髖關(guān)節(jié)外科診療中心

來源：微信公眾號《股骨頭壞死不換關(guān)節(jié)》可能很多人對這個問題不屑一顧：肯定是進(jìn)口的好嘛！這個說法猛一聽沒毛病。確實，近代以來我國經(jīng)濟(jì)、科技、軍事......發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后歐美太多，已經(jīng)給很多人造成了習(xí)慣性思維。不過嘛，環(huán)望寰球，中國已經(jīng)不是1840年的中國，我們用幾十年的時間完成了其他國家200~300年才能完成的現(xiàn)代化進(jìn)程，他們已經(jīng)沒有實力跟我們這樣講話了。一聊國與國的比拼就容易讓人激動，接著聊聊今天的正事兒。髖關(guān)節(jié)置換以后一般是這樣的：人工髖關(guān)節(jié)，分成兩大部分：固定組件和摩擦界面固定組件：髖臼杯①、股骨柄④，有時還會在臼杯上安裝釘子以輔助固定；磨損界面：髖臼內(nèi)襯②、股骨頭③，根據(jù)不同的配置，內(nèi)襯可以是陶瓷材質(zhì)，也可以是聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，股骨頭可以是金屬頭或陶瓷頭。所以，評價假體質(zhì)量可以從這兩方面入手：01陶瓷瓷界面很多人特別在乎關(guān)節(jié)是不是陶瓷股骨頭，事實上，這個問題最不是問題。市場上絕大多數(shù)陶瓷關(guān)節(jié)是德國CeramTec公司2003年推出的BIOLOX?delta氧化鋁基復(fù)合陶瓷（粉陶），BIOLOX?forte黃陶基本已退出市場。Smith＆Nephew公司的黑晶陶瓷頭則占據(jù)一定的市場份額。日本京瓷的藍(lán)陶則更是鮮有耳聞。相應(yīng)的，髖臼內(nèi)襯一般為聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，或者陶瓷內(nèi)襯。需要注意的是，并不是全陶瓷摩擦界面的關(guān)節(jié)最好，比如對于農(nóng)村老年女性，生活中需要下蹲如廁、從事農(nóng)活，半陶瓷關(guān)節(jié)不僅耐磨損，而且更降低了脫位的風(fēng)險。再者，選擇關(guān)節(jié)還要看具體病人，某些發(fā)育異常、身材矮小的病人并沒有充足型號的關(guān)節(jié)可供選擇。目前，全世界絕大多數(shù)人工關(guān)節(jié)廠家選用的陶瓷均來自德國CeramTec公司，所以，無論美國關(guān)節(jié)還是中國關(guān)節(jié)，第四代粉陶都是一樣一樣的。02固定組件如同蓋房子，再好的室內(nèi)設(shè)計、再漂亮的玻璃幕墻，如果沒有扎實穩(wěn)固的地基作支撐，一切都會成為海市蜃樓。行外人往往只關(guān)注股骨頭和內(nèi)襯能磨損多少年，卻忽略了磨損其實是建立在髖臼、股骨柄能否與骨床牢固結(jié)合、融為一體的基礎(chǔ)上——假體表面處理技術(shù)至關(guān)重要。某進(jìn)口品牌髖臼假體的做工：某國產(chǎn)品牌髖臼假體的做工：該品牌除了與進(jìn)口產(chǎn)品同樣水平的表面處理技術(shù)外，還精心設(shè)計了釘孔封堵帽，這些細(xì)節(jié)很暖心。某進(jìn)口品牌股骨假體的做工：某國產(chǎn)品牌股骨假體的做工：能看出進(jìn)口與國產(chǎn)的區(qū)別嗎？國產(chǎn)的是不是更秀氣些？想想看，國人與歐美人體型是不是有差別？需要強(qiáng)調(diào)一點，國產(chǎn)假體制造工藝上不是在模仿，而是一直按照國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行......面子很重要，里子更要看假體材質(zhì)、表面處理技術(shù)是評價質(zhì)量的重要方面，關(guān)節(jié)的設(shè)計是否能滿足病人需求則是醫(yī)生更加關(guān)注的問題。大千世界，每個人除了長相不同之外，身高更是參差不齊，相應(yīng)的髖關(guān)節(jié)各解剖參數(shù)也不盡相同。這就決定了一個品牌的關(guān)節(jié)假體不可能適用于所有病人。醫(yī)生的重要性就體現(xiàn)出來了：為病人選擇最合適的關(guān)節(jié)。否則，就會出現(xiàn)片子很美、病人很不爽的尷尬結(jié)果。如下面的案例1：病人之前選用國產(chǎn)某小眾品牌關(guān)節(jié)做了左側(cè)置換，術(shù)后下肢變長，又因長時間臥床導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松，髖臼安裝過高致旋轉(zhuǎn)中心上移出現(xiàn)行走乏力、不協(xié)調(diào)，假體近端過寬、應(yīng)力大導(dǎo)致大腿痛；我們采用了另一品牌的關(guān)節(jié)，根據(jù)對側(cè)情況適當(dāng)調(diào)整了肢體長度、旋轉(zhuǎn)中心，使得雙下肢能夠在行走時協(xié)調(diào)一致，且選擇了合適的假體，避免了股骨近端應(yīng)力集中，術(shù)后第2天下地行走，避免了廢用性骨質(zhì)疏松；病人明顯體驗不一樣的手術(shù)效果。再如案例2：病人施行的是進(jìn)口全陶瓷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后訴術(shù)側(cè)延長2cm，行走特別不舒服，進(jìn)行康復(fù)治療較長時間亦無明顯改善；盡管從影像看雙下肢等長——卻改變了髖關(guān)節(jié)解剖（旋轉(zhuǎn)中心上移、略內(nèi)翻）。所以，很多情況不是錢的問題，不是進(jìn)口的越貴越好，合適的才是最好。正如農(nóng)村人買車，既要往城里跑，也要下莊稼地，那么，皮卡就是最好的選擇。結(jié)論：進(jìn)口關(guān)節(jié)依據(jù)歐美人種解剖數(shù)據(jù)，假體材質(zhì)質(zhì)量整體較高；國產(chǎn)高端關(guān)節(jié)和進(jìn)口關(guān)節(jié)陶瓷部件質(zhì)量零差別，但產(chǎn)品設(shè)計來自國人解剖數(shù)據(jù)，更適合多數(shù)人；國產(chǎn)低端關(guān)節(jié)一直在模仿，總有一天會超越；關(guān)節(jié)集采在少數(shù)省份落地執(zhí)行，意味著還有很多省份沒降價，也就不難理解集采地區(qū)經(jīng)常斷貨了；在質(zhì)量無顯著差異的情況下，選擇一款不太匹配的進(jìn)口關(guān)節(jié)顯然不是特別理智的事兒。1918年11月15日李大釗《庶民的勝利》演說

塌陷的股骨頭進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換是基本常識：對于年輕股骨頭壞死而言，保頭既是患者的夢想，同時也是醫(yī)者的理想。但不得不承認(rèn)，塌陷股骨頭的保頭往往比關(guān)節(jié)置換充滿了更多挑戰(zhàn)和不確定性。努力奔跑，只為實現(xiàn)飛天夢想下面這位23歲的XYY女士，雙側(cè)股骨頭壞死塌陷、骨盆傾斜，相信會讓很多人一臉無奈：換還是不換？雙側(cè)股骨頭塌陷、軟骨面節(jié)裂，骨盆明顯傾斜，提示病情發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重的階段，疼痛持續(xù)、功能明顯受限。感受感受股骨頭的塌陷程度，虛線為正常的圓形：如此塌陷，一看就懂如此階段的股骨頭壞死，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換無可厚非！……復(fù)習(xí)一下患者的病歷：23歲，疑似用過激素……這么年輕的患者，盡管對于任何醫(yī)生來講都不舍得立刻換關(guān)節(jié)，但還是要正面事實的：CT顯示雙側(cè)股骨頭塌陷碎裂嚴(yán)重，再怎么修復(fù)恐怕都是夢想！雙髖CT：病人來自遙遠(yuǎn)的福建，患者及其家屬滿眼的期待，令人很難拒絕，但又恐保頭埋下日后醫(yī)療糾紛的禍根——醫(yī)療行業(yè)，做好事未必有好報。思來想去，我們反復(fù)思忖做出了一個艱難的決定：右側(cè)進(jìn)行植骨保頭，左側(cè)暫且保守(藥物、鍛煉)，以觀后效。右側(cè)股骨頭術(shù)中取出的死骨：死骨如豆腐渣般軟糯采用自體髂骨和人工陶瓷骨（白色顆粒物）作為植骨材料：這個病例住院的前后時期，我科正在嘗試非血管化的骨移植治療股骨頭壞死，所以當(dāng)時并沒有采用傳統(tǒng)的帶血管蒂或帶肌肉蒂骨瓣移植——只為更小刀口、更快下地、更短臥床。右側(cè)植骨術(shù)后四個月影像如下：植骨手術(shù)中所見（血供評估、骨質(zhì)量）比術(shù)前更加有信心，術(shù)后3天讓病人拄拐下地站立、床上自由活動，但不鼓勵負(fù)重行走。此外，本院?？扑幬锇才派?。以下是術(shù)后歷次隨訪：說錯了，不是隨訪！病人自覺、主動每年來院復(fù)查，至今已七年有余——感謝病友！術(shù)后1.5年：▲右側(cè)左側(cè)▲右側(cè)股骨頭植骨區(qū)骨密度增高，但關(guān)節(jié)間隙變窄；左側(cè)可見骨修復(fù)，但關(guān)節(jié)面碎裂加重。術(shù)后2.5年：右側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面較前修復(fù)有改善；左側(cè)關(guān)節(jié)面亦可見修復(fù)跡象，但骨質(zhì)疏松明顯，關(guān)節(jié)間隙不等寬?；颊哧P(guān)節(jié)功能倒還可以：病友有一點很值得欣賞，每次來復(fù)查都樂呵呵的，貌似沒有多大的心理壓力。術(shù)后4年：右側(cè)股骨頭的修復(fù)已無大礙，左側(cè)關(guān)節(jié)間隙不均，髖臼頂也出現(xiàn)了囊性變，股骨頭扁平。當(dāng)時沒有現(xiàn)在更好的辦法，只有一個：部分負(fù)重功能鍛煉。用病友愛人的話說，“估計沒有人比俺家媳婦更有毅力鍛煉......“4年來，病人夫妻每次前來復(fù)查，聽了指示沒有任何質(zhì)疑，回去就堅決執(zhí)行的態(tài)度，感動著筆者想法設(shè)法幫她找出路、想辦法、細(xì)琢磨，外加默默祈禱。隔行如隔山，非專業(yè)人士與專業(yè)人士進(jìn)行切磋時，最明智的選擇就是一切行動聽指揮。術(shù)后7年：▲右側(cè)左側(cè)▲這張片子看上去比以往任何一次隨訪都要好：1.右側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面規(guī)整、關(guān)節(jié)間隙等距；2.左側(cè)股骨頭骨密度均勻、未見繼續(xù)塌陷；3.左側(cè)髖臼頂囊性變消失；4.骨盆傾斜矯正滿意，達(dá)到歷史上最好水平；全屏觀看患者近期視頻：2一個人，代表的不止一個家庭幾點感慨：對塌陷的股骨頭壞死進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，無可厚非、放之四海而皆準(zhǔn)；年輕股骨頭壞死塌陷保頭堪稱困難重重，重要的不是手術(shù)技術(shù)本身多復(fù)雜，如果還停留在“手術(shù)越高端，技術(shù)越牛逼”的認(rèn)識層面，只能說醫(yī)者處于股骨頭壞死保頭入門級水平；對股骨頭壞死的預(yù)后判斷能力建立在對疾病本質(zhì)、發(fā)生發(fā)展的深層次理解和掌控上；不打無準(zhǔn)備之仗，不做無把握手術(shù)；手術(shù)不是保頭的唯一方法，鍛煉、生活調(diào)攝、沖擊波等保守手段貌似碌碌無為，其實是無為而治——持續(xù)良性刺激遠(yuǎn)比盲目手術(shù)更具保護(hù)意義；塌陷前保頭已經(jīng)不是很及時了，只能算亡羊補牢；無癥狀期就應(yīng)該保頭，確診之日便是保頭之時；塌陷后的保頭純屬醫(yī)生、病人之間在充分信任基礎(chǔ)上的通力嘗試，請注意是“嘗試”；擔(dān)當(dāng)不起失敗的病友，建議在第一時間進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，越早置換康復(fù)越快，很多醫(yī)院都能實現(xiàn)術(shù)后當(dāng)天或第二天下地行走。

骨髓水腫綜合征(Bonemarrowedemasyndrome，BMES)是一種少見的、自限性疾病，以疼痛伴關(guān)節(jié)活動受限及行走能力減退為主要表現(xiàn)；早期病理改變?yōu)楣撬杷[，約1個月后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，自然病程3~12個月；其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺血似乎是最可能的原因，組織學(xué)表現(xiàn)類似于早期骨壞死。1959年，Curtis和Kincaid首先報道了3名孕婦在孕期后3個月出現(xiàn)髖部疼痛，X線片上顯示股骨頭、股骨頸彌漫性骨質(zhì)疏松，并將其命名為髖部暫時性去礦化(Transientdemineralizationofthehip)，用以描述妊娠后期髖關(guān)節(jié)短暫性脫鈣變化。1968年，Lequesne又將其命名為暫時性骨質(zhì)疏松(Transientosteoporo-sis)，Banas將BMES稱為區(qū)域遷移性骨質(zhì)疏松(Regionalmigratoryosteoporosis)。但Berger認(rèn)為并非MRI上所有的骨髓水腫均可發(fā)展為X線片上可顯示的骨質(zhì)疏松。因此，骨質(zhì)疏松的說法似乎并不全面。股骨頭骨髓水腫綜合征的影像、臨床特點與股骨頭壞死高度相似，非常容易誤診，甚至一些骨科醫(yī)生都會“黑白不分”?！肮撬杷[綜合征”系列文章：那年，醫(yī)務(wù)人員也曾患過的?。築MES或保守，或手術(shù)：股骨頭骨髓水腫綜合征......腳脖子“骨髓水腫綜合征”極速康復(fù)：特有個性的骨髓水腫綜合征股骨頭骨髓水腫綜合征的快速康復(fù)識破“骨髓水腫”設(shè)下的陷阱，聊一聊髖關(guān)節(jié)疼痛疾病的臨床診斷思維由骨髓水腫談“髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)與撞擊”住院9天，沖擊波顛覆對骨髓水腫綜合征自然病史的傳統(tǒng)認(rèn)知骨髓水腫不可怕，發(fā)展到股骨頭壞死就玩大了！典型病例：被輕視的骨髓水腫變成了股骨頭壞死快來看看沖擊波的神奇療效吧骨髓水腫綜合征通過系統(tǒng)保守治療比較容易康復(fù)，反之，若失治、誤治也可能造成病情加重，甚至被稀里糊涂“砍頭”做了關(guān)節(jié)置換。下面這位江西病人的遭遇很具有教育意義。該病人在確診之時沒有得到足夠的重視，僅予以休息、口服藥物治療，以至于3個月后骨髓水腫波及整個股骨頭，卻被建議進(jìn)行關(guān)節(jié)置換；所幸，在我科進(jìn)行系統(tǒng)檢查、治療12天得到明顯改觀，后續(xù)2個月觀察獲得影像、功能的徹底康復(fù)。某男，42歲，2021年8月被確診股骨頭骨髓水腫綜合征，先后在4家醫(yī)院治療，至2021年11月病情明顯加重，前來我院就診。病情概況如下：最早的磁共振檢查如下：▲右側(cè)左側(cè)▲上圖，右側(cè)股骨頭頸區(qū)骨髓水腫，左側(cè)股骨頭頭頸區(qū)少量骨髓水腫。此后又行X線檢查，顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育欠佳，如下圖：首次確診20天后，疼痛癥狀加重，復(fù)查磁共振顯示病情加重，如下：白色區(qū)域即為骨髓水腫，病變范圍較20天前明顯增加。9月底10月初輾轉(zhuǎn)至上海某醫(yī)院就診，此時再次復(fù)查磁共振，磁共振顯示病情繼續(xù)加重。盯著白色區(qū)域看即可在上海某醫(yī)院口服藥物治療20天復(fù)查，雙側(cè)股骨頭骨髓水腫面積、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)臨床癥狀創(chuàng)歷史水平。左髖關(guān)節(jié)：右髖關(guān)節(jié)：Tips：單髖核磁一般用于盂唇損傷的評估，檢查股骨頭骨髓水腫綜合征只需雙髖同時掃描即可，此處深意沒理解。經(jīng)常見文獻(xiàn)說骨髓水腫可以自愈、休息即可之類的描述......旁觀者很難體會當(dāng)事人焦灼的心情，疾病不會平白無故找上門來，當(dāng)然也不會悄無聲息的離去。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的某醫(yī)生介紹，患者于2021年11月01日前來我科住院治療，經(jīng)影像分析、化驗評估等，制定了“中西藥物、高能沖擊波、康復(fù)鍛煉”的綜合治療方案。治療1個療程約12天，疼痛與日俱減，應(yīng)患者請求，出院前再次復(fù)查磁共振：與以往歷次檢查相比，雙側(cè)股骨頭的骨髓水腫面積、信號強(qiáng)度均有明顯改善。囑病人回家繼續(xù)藥物調(diào)理、堅持循序漸進(jìn)進(jìn)行雙下肢康復(fù)訓(xùn)練。出院20天后的磁共振檢查，骨髓水腫信號幾近消失：饒是如此，患者仍然非常滿意，因為此前險些被建議進(jìn)行關(guān)節(jié)置換！聽聽患者的感慨：06通過保守治療得到痊愈，與關(guān)節(jié)置換擦肩而過的感覺,您細(xì)品......這么玩忒嚇人了從南昌到洛陽，高鐵需要6小時18分鐘，盡管如此，病人依然堅持定期來院復(fù)查。雙側(cè)股骨頭骨髓水腫信號完全消失！好日子在后面，跑起來：跑步奔健康骨髓水腫千萬不要急著換關(guān)節(jié)！