急診科

1.什么是手足口??？手足口病是由腸道病毒柯薩奇A16或EV71感染引起，其特點是發(fā)燒，手心，足心，臀部，咽峽部出現(xiàn)皰疹。輕者一般病程一周左右可痊愈，重癥可并發(fā)腦炎，心肌炎，神經(jīng)源性肺水腫等，易危及患者生命。2.哪些人容易患病？該病常發(fā)生于學齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒多發(fā)，成人也可感染，但一般不發(fā)病。環(huán)境衛(wèi)生，食品衛(wèi)生差，不良個人衛(wèi)生習慣，居住擁擠，通風不良等易導致發(fā)病。3.什么季節(jié)易發(fā)病，怎么傳播的？該病一年四季都可發(fā)生，常見于夏秋季節(jié)（4-9月）傳播方式有：①人群密切接觸是重要的傳播方式，兒童通過接觸被病毒污染的手，毛巾，手絹，牙刷，玩具，餐具，奶具以及床上用品，內(nèi)衣等引起感染。②患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣（飛沫）傳播，故與生病的患兒近距離接觸可造成感染。③飲用或食用被病毒污染的水，食物，也可發(fā)生感染。4.手足口病有哪些表現(xiàn)？患兒多以發(fā)熱起病，一般為38℃左右，發(fā)熱同時在口腔，手足，臀部出現(xiàn)皮疹，或出現(xiàn)黏膜皰疹。部分病人早期有咳嗽等感冒癥狀。發(fā)熱1-2天后開始出現(xiàn)皮疹，通常出現(xiàn)在手掌和足底，也可以出現(xiàn)在臀部。有的患兒不發(fā)熱，只表現(xiàn)為手，足，臀部皮疹或皰疹性咽峽炎，病情較輕。大多數(shù)患兒在一周內(nèi)體溫下降，皮疹消退，病情恢復。嚴重者出現(xiàn)精神不振，嘔吐，嗜睡，抽風，昏迷。5.如果孩子出現(xiàn)皮疹，發(fā)熱癥狀，家長該怎么辦?發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)熱有皮疹等癥狀，盡快到正規(guī)醫(yī)院就診。孩子患病后應停止上學。根據(jù)醫(yī)生建議決定是否留院觀察或住院治療。應使用肥皂或消毒液對日常用品，玩具，尿布進行消毒，對奶具，餐具煮沸消毒。患兒糞便及其他排泄物加消毒劑或漂白粉消毒，衣被陽光曝嗮，室內(nèi)通風。6.家庭如何預防？春夏是腸道病毒感染容易發(fā)生的季節(jié)，要講究環(huán)境衛(wèi)生，食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生。不喝生水，不吃生冷食物，飯前便后洗手，經(jīng)常清理垃圾，糞便，加強開窗通風，衣服，被褥要在陽光下曝嗮。盡量不帶嬰幼兒去人群密集的場所。哺乳的母親要勤洗澡，勤換衣服，喂奶前要清洗奶頭。家禽，家畜要圈養(yǎng)，避免人畜共居一處，尤其減少嬰幼兒與家禽，家畜的接觸。7.托兒所，幼兒園，學校如何預防？環(huán)境要保持清潔，注意開窗通風，做好玩具及食品衛(wèi)生，做好晨間體檢，發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱，皮疹的孩子，要立即去正規(guī)醫(yī)院就診，同時報告有關部門，并對玩具，桌椅，被褥進行消毒，對食堂，衛(wèi)生間，教室消毒處理。發(fā)現(xiàn)保育員，教師，和其他工作人員有發(fā)熱伴皮疹的應立即暫停工作。

百草枯(Paraquat，PQ)又名克蕪蹤，屬于吡啶類除草劑，國內(nèi)商品為20％的百草枯溶液，是目前我國農(nóng)村使用比較廣泛的、毒性最大的除草劑之一，國外報道中毒病死率為64％，國內(nèi)有報道死亡率高達95％。1 臨床資料服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、吞咽困難，并有不同程度的呼吸功能及腎功能、心功能衰竭，甚至昏迷。2 搶救2.1 洗胃口服者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應盡早、反復、徹底洗胃，每次5000－10000ml，開始48h，2次/d。插管時注意動作輕柔，充分潤滑以減輕胃管對咽喉部、食管的刺激，避免加重上消化道損傷，洗胃時讓患者取頭低左側臥位使洗胃液能充分稀釋整個胃粘膜上的毒物，達到徹底洗胃的目的。洗胃機正負壓力不能超過0.03Mpa，首次灌洗胃液之前應該先吸凈胃內(nèi)毒物，每次灌洗液量不能超過500ml，以300-400ml為最佳，灌、吸液量要平衡。洗胃過程中應密切觀察洗胃液顏色及性質，洗胃液要就地取材。根據(jù)百草枯的特性選用清水、2％碳酸氫鈉溶液、泥漿水、30％漂白土溶液、活性炭懸浮液、肥皂水、洗衣粉水等。洗胃后導入吸附劑并保留胃管以便注入導瀉劑，如20％甘露醇、33％硫酸鎂溶液或硫酸鈉溶液，以及不能進食時從胃管注入食物和藥物，必要時行胃腸減壓吸出殘余毒藥，并可及時了解有無上消化道出血。2.2 血液灌流百草枯經(jīng)人體吸收后2h即達峰值，15-20h后百草枯與血漿蛋白結合較少，不同程度蓄積于肺及其他組織。血液中的百草枯與血運豐富的器官，如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換平衡，而與肺存在緩慢的交換平衡；隨著血中百草枯濃度的下降，器官中百草枯將部分釋放，血液灌流對百草枯的清除率是血液透析的5-7倍，特別是對于中度中毒和中毒劑量未知的患者。清洗解毒的最佳時期是中毒后10小時之內(nèi)，大多數(shù)錯過了最佳時期；因此，盡早的血液灌流是減輕百草枯對靶器官損害，改善預后的最有效的措施，尤其對于不能監(jiān)測血、尿百草枯濃度的患者，不應輕易放棄血液凈化這一有效措施。我們的臨床觀察提示，早期血液灌流能挽救部分患者生命，但反復灌流常使病情迅速加重，可能與血液灌流過程中吸附了治療藥物所致。2.3 吸附、導瀉采用思密達、活性炭、漂白土和甘露醇吸附并導瀉消化道內(nèi)的毒物，阻止消化道黏膜對毒物的繼續(xù)吸收。操作方法：取思密達30g、活性炭30g、漂白土50g、20％甘露醇250m，根據(jù)中毒量不同，q6h或q8h口服交替使用，持續(xù)口服到患者的糞便顏色由綠色轉變成漂白色為止。為了不影響食物的消化和吸收，應餐前2h口服吸附導瀉劑，服后間隔2h后方可進食，護士要嚴格觀察患者糞便的顏色，糞便顏色越綠，說明腸道內(nèi)的百草枯越多，觀察記錄排便的次數(shù)和量，以便確定毒物排除情況?；颊哂袊乐叵莱鲅⒋┛椎炔l(fā)癥時禁用導瀉劑。2.4 藥物治療百草枯中毒機制尚不十分清楚，通常認為百草枯是一種電子受體，可分布于各種組織器官，特別是經(jīng)Ⅰ型Ⅱ型肺泡細胞從血液中主動攝取百草枯，蓄積于肺臟。百草枯作用于細胞內(nèi)的氧化還原反應，在細胞內(nèi)產(chǎn)生自由基，引起細胞膜脂質過氧化，從而造成細胞組織損害。目前百草枯中毒無特效解毒劑，臨床治療包括：（1）大劑量甲基強的松龍及環(huán)磷酰胺治療，目的在于防止肺纖維化；（2）抗氧化劑及自由基清除劑，如大劑量維生素C、維生素E、維生素B1、還原型谷胱甘肽；（3）使用抗生素防治繼發(fā)感染；（4）補液利尿，有利于毒物的排泄；（5）對癥及支持治療。3 護理3.1 口腔及飲食護理經(jīng)口服吸收中毒后，患者整個消化道都可能造成燒傷，首先口腔、咽腔、食道黏膜有腐蝕潰爛現(xiàn)象，其次是消化道出血。急性期禁食，做好口腔護理，動作輕柔，防止出血，同時觀察口腔黏膜糜爛情況，有無感染及出血。進食后應鼓勵患者進餐，若因口咽疼痛不能進食時，可用生理鹽水200ml加利多卡因100mg，讓患者含漱，以減輕痛苦。開始進食以牛奶、豆?jié){，米湯等流質為主，少食多餐，逐漸加大雞蛋、瘦肉等高營養(yǎng)食品，如果進食困難，可經(jīng)胃管鼻飼?；謴推诮o予高鈣飲食，多進食骨頭湯、蝦皮等，以預防骨質疏松。3.2 肺功能的監(jiān)測及護理肺臟是百草枯中毒的主要靶器官，有主動攝取和蓄積特性，患者較早出現(xiàn)急性呼吸衰竭，可發(fā)展成為肺纖維化，臨床表現(xiàn)有胸悶、氣促、呼吸困難進行性加重癥狀。在監(jiān)測肺功能時，除觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色外，血氧飽和度監(jiān)測和血氣分析是監(jiān)測肺功能的更重要指標。囑患者絕對臥床休息，采用半臥位，鼓勵患者深呼吸，拍背協(xié)助患者咯痰，做好一切生活護理。保持室內(nèi)安靜，空氣新鮮，予低流量氧吸入或不吸氧，因高流量氧吸入可加重百草枯的肺毒性，只有在PaO2<40mmHg并出現(xiàn)嚴重缺氧癥狀時才給予高流量氧吸入。發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時早期應用機械通氣，宜采用鼻罩無創(chuàng)通氣以減輕患者口腔疼痛，便于口腔護理，嚴重患者進行氣管切開，實施有創(chuàng)機械通氣。3.3 血液凈化護理 百草枯中毒患者多采用血液灌流來清除血漿內(nèi)毒物，在進行血液灌流治療時，嚴密觀察患者的生命特征變化，每15-30min記錄一次，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。對其穿刺部位要加壓包扎，嚴密觀察穿刺部位有無滲血，觀察患者有無嘔血、咯血及出血傾向。發(fā)生腎功能損害的患者主要表現(xiàn)為少尿型腎功能衰竭，亦可突然出現(xiàn)無尿發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量是反映腎功能情況最直接的指標，護理工作中應準確記錄24 h尿量，觀察尿液顏色變化，每日留取尿液標本送檢并采血監(jiān)測腎功能變化。3.4 心理護理本文除1例為誤服外其余患者均為企圖自殺者，存在一定的心理問題，不能有效配合治療。患者始終神志清楚，其心理狀態(tài)不斷變化，應根據(jù)患者不同時段的心理狀態(tài)及個性特征給予不同的心理護理。通常早期表現(xiàn)為激動、憤怒、煩躁、不配合治療；中期表現(xiàn)為后悔、抑郁；后期則表現(xiàn)為恐懼、悲哀。護士應抓緊實施心理疏導的關鍵時期，采用理解、同情、傾聽、關心等心理護理，了解其內(nèi)心的情感反應，用親切的語言，真誠的愛心來對待他們，使他們樹立生活信心；幫助其分析產(chǎn)生矛盾的原因，提出誠懇的建議；并要保守秘密，維護患者的隱私和自尊，以利于病人的精神狀態(tài)得到良好恢復。在正確開導患者的同時，務必做好探視者的工作，探視者對患者要理解和尊重，多講患者以往的優(yōu)點，采用和藹可親，樂觀豁達的態(tài)度，切忌對服毒原因尋根問底，大驚小怪甚至諷刺責怪。醫(yī)護人員及其家屬盡量不在患者面前談論病情及預后，及時將良性信息反饋給患者，并在病房制度允許的情況下盡可能滿足患者需求，讓其親人陪護，使患者的心理獲得一份安全和慰藉。個別患者一心尋死，對生活徹底失去信心，入院后有再自殺的傾向，表現(xiàn)為情緒非常對抗，拒絕治療、護理、探視及進食，并企圖拔除各種監(jiān)護導線和治療管道，甚至用頭部撞擊床檔，掙扎下床去尋死。此類患者早期應加強防護，用護欄及約束帶加以固定，專人晝夜守護。待情緒穩(wěn)定，再曉之以理，動之以情，告之遇事要冷靜，求大同、存小異，通過正常途徑解決矛盾，最終打消再輕生的念頭，樹立起對生活的信念以及自尊自強的人生觀，積極主動配合治療及護理。

喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)咳嗽由口腔咯出，稱咯血。當患者一次咯血200毫升以上或者24小時咯血量達500毫升以上時，稱為大咯血。大咯血是呼吸內(nèi)科常見的急癥之一，若搶救不及時，護理措施不當，易導致窒息或失血性休克死亡，窒息患者可在3～6min內(nèi)死亡，是患者致死的主要原因之一。因此，及時采取正確的搶救措施并做好復蘇后的護理，是提高搶救成功率的重要環(huán)節(jié)。 窒息的臨床表現(xiàn) 早期窒息征象：在咯血過程中咯血突然減少或終止，同時自覺嚴重胸悶，煩躁不安，精神恐慌，喉頭水泡音，隨即呼吸困難，口唇及指端紫紺，冷汗淋漓，脈快而細，神志尚清。晚期窒息表現(xiàn)：全身皮膚發(fā)紺，四肢冰冷，躁動或抽搐，大汗淋漓，神志不清，大小便失禁，肌張力減弱。 急救藥物 (1)首選垂體后葉素，常用量5～10單位加入25％GS40ml，用15～20min時間靜脈緩慢推住。病情較為嚴重的患者可采用垂體后葉素20單位，加入5％GNS500ml，緩慢靜滴，對高血壓、冠心病、孕婦慎用或禁用。(2) 在不宜使用腦垂體后葉素時，可以選用普魯卡因。一般劑量0.25％普魯卡因20ml靜脈緩慢注入，而后以其100ml加入5％GS300ml靜脈點滴維持，副作用有顏面潮紅、興奮、驚厥等。后者可靜注異戊巴比妥解救。偶見過敏性休克，應做皮試后再用，用藥時注意觀察。(3)靜脈通道開通前可先肌肉注射立止血1ku。(4)止血敏，止血芳酸，安絡血等藥物亦可選擇應用。(5)根據(jù)病情應用呼吸興奮劑，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸變慢，變淺且不規(guī)則，用可拉明1.5～1.875mg加入10％GS500ml液體中靜脈滴注，以加強通氣。 窒息時的處理 若發(fā)現(xiàn)有窒息征兆時，應立即為病人取側臥頭低腳高位，輕拍背部；如不能緩解時，立即予以體位引流，抱起病人下身倒置，采取頭低腳高45°的俯臥位，或使患者上身懸垂于床邊，另一人抬起患者頭部，使背向屈曲，挖出口內(nèi)血塊，輕拍背部，以利氣管內(nèi)血液血塊流出鼓勵清醒患者將血塊吐出。如神志不清、牙關緊閉者，用開口器開口取出義齒，把舌拖出，及時用手或吸引器去除口腔、咽喉血塊。體位引流無效時用吸引器吸出血塊、氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢。 搶救配合 到達現(xiàn)場后醫(yī)護人員應分工明確，相互協(xié)作，立即著手解除呼吸道梗阻；同時快速選擇以上肢靜脈為主的兩條通道，其中一條給予靜點上述止血藥物，另一條給予補充血容量液體和搶救藥物；建立通道有困難時先肌注止血藥物。精神安慰 做好病人思想工作，囑病人勿緊張、焦慮，消除恐懼心理，給予恰當?shù)慕忉?。通過給予病人精神上的鼓勵，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而避免因為情緒波動而造成肺內(nèi)血流加速導致咯血。 復蘇后護理 (1)體位：一般取患側臥位避免血液流向健側，保持對側呼吸功能，尤其對于一側肺已毀損或有廣泛胸膜厚者，應盡量避免仰臥、半臥位及坐位，以免頭部過于前傾。(2)指導患者輕度咳嗽，清除積血，保持呼吸道通暢，對于混合肺部感染，呼吸功能不全及年老體弱、咳嗽無力的患者需立即吸引、拍背，協(xié)助排除呼吸道異物。 (3) 高流量吸氧，4～6L/ min。隨時清潔鼻孔，兩鼻孔交替進行，及時更換鼻導管，防止凝血堵塞導管而影響氧療效果。 (4) 嚴密監(jiān)測生命體征的變化。注意觀察用藥的療效及副作用，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。 (5) 向患者家屬交待病情，講解搶救措施的同時聽取他們的意見。 咯血期間的觀察護理 窒息解除后應高度警惕咯血窒息的再發(fā)生，密切觀察病人呼吸運動、意識狀態(tài)及心電監(jiān)護儀顯示的各項數(shù)據(jù)，并做好記錄。注意咯血前的預兆：如胸悶、胸痛、劇烈咳嗽、憋氣、口唇及甲床發(fā)紺、面色蒼白、煩躁不安等。應絕對臥床休息，避免搬動，翻身咳嗽，大聲說話；頭偏向一側，取患側臥位，以減少肺的活動，有利于止血，又可避免血液流入健側，導致窒息。鼓勵患者多進食，避免刺激性食物，給予化痰藥物以稀釋痰液，協(xié)助患者將氣管內(nèi)殘留的血塊咯出，以防窒息及其他并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)護人員應在旁守護，解除其思想顧慮和緊張，使病人有安全感，當病人感覺喉頭有血或發(fā)癢時，指導病人頭偏向床外側，輕輕將血經(jīng)口咯出，既不能太用力，也不要屏住呼吸，以免引起更大的咯血，甚至窒息，同時觀察咯出血的量、顏色、有無肺組織并記錄。靜點垂體后葉素時注意觀察血壓的變化，若病人出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難、腹痛時，應該立即停止靜點。