聊城市人民醫(yī)院

腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致的庫(kù)欣綜合征概述 皮質(zhì)醇增多癥(庫(kù)欣綜合征，CS)：患者的高皮質(zhì)醇血癥通常是由分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的垂體腫瘤(庫(kù)欣病)、非垂體腫瘤異位分泌ACTH或者腎上腺腺瘤或腎上腺癌分泌皮質(zhì)醇引起。 庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）：約20%的顯性庫(kù)欣綜合征病例是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起的。在50歲以上的患者中，高皮質(zhì)醇血癥的程度及庫(kù)欣綜合征的很多臨床表現(xiàn)往往都不那么嚴(yán)重。腎上腺偶發(fā)瘤患者中常見(jiàn)亞臨床庫(kù)欣綜合征(輕度皮質(zhì)醇增多癥，不伴庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn))。然而，此類患者中常見(jiàn)葡萄糖耐受不良和高血壓。 有4種不同的腎上腺疾病可引起庫(kù)欣綜合征，這類腎上腺疾病所致的庫(kù)欣綜合征，也稱ACTH非依賴性庫(kù)欣綜合征，又稱腎上腺性庫(kù)欣綜合征。①腎上腺腫瘤（最常見(jiàn)）應(yīng)采用單側(cè)腎上腺切除術(shù)，而②雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)樣增生（又稱原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病，PPNAD）以及③雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生（又稱雙側(cè)腎上腺腺瘤樣增生，AIMAH）患者需要雙側(cè)腎上腺切除術(shù)【后面這兩種很少見(jiàn)】。④腎上腺皮質(zhì)癌有些也可以分泌皮質(zhì)醇?！?019年中國(guó)泌尿外科指南：曾認(rèn)為雙側(cè)腎上腺切除術(shù)是治愈的主要手段，但術(shù)后需終身皮質(zhì)激素替代。AIMAH 和PPNAD均為良性病變，治療目的在于控制CS，因此保留腎上腺的手術(shù)方式可能是合理的選擇，盡管存在二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但可避免激素依賴?！?腎上腺皮質(zhì)腫瘤所致的庫(kù)欣綜合征：也稱腎上腺皮質(zhì)腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥。國(guó)外報(bào)道良惡性比例差不多，均占皮質(zhì)醇增多癥的6-10%，國(guó)內(nèi)報(bào)道良性發(fā)生率大于惡性。不受下丘腦和垂體調(diào)控，且下丘腦和垂體處于被抑制狀態(tài)，且腫瘤以外的腎上腺組織，包括同側(cè)和對(duì)側(cè)，均呈萎縮狀態(tài)。腎上腺皮脂腺瘤一般體積較小，大小與功能不呈正比。腺癌除了分泌皮質(zhì)醇，還分泌少量雄激素。亞臨床CS占腎上腺偶發(fā)瘤的5%～20%。 庫(kù)欣綜合征體征：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、低血鉀、堿中毒等表現(xiàn)。體重增加和向心性肥胖是最常見(jiàn)的體征。 所有庫(kù)欣綜合征患者的治療目標(biāo)都是使下丘腦-垂體-腎上腺功能恢復(fù)正常，以及隨后逆轉(zhuǎn)類庫(kù)欣體征/癥狀和合并癥。 一側(cè)腎上腺存在自主功能性腺瘤，可能通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制使另一側(cè)腎上腺萎縮。例如，在腎上腺腺瘤導(dǎo)致的庫(kù)欣綜合征中，腺瘤自主分泌的皮質(zhì)醇抑制下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRF)和垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，從而導(dǎo)致剩余腎上腺的類固醇合成減少并最終萎縮。切除單側(cè)腎上腺后，恢復(fù)完整的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸和剩余腎上腺的正常大小可能需要2年時(shí)間。類似原理適用于長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療。 由于高皮質(zhì)醇血癥狀態(tài)，小血管和毛細(xì)血管脆性增高，脂肪皂化和水腫，發(fā)生術(shù)中滲血、分離困難及術(shù)后切切口感染或血腫的風(fēng)險(xiǎn)較高。 分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤推薦腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，推薦保留部分正常的腎上腺組織（2019年中國(guó)泌尿外科指南）。 庫(kù)欣綜合征的軀體癥狀和體征在有效治愈后2-12個(gè)月內(nèi)逐漸緩解。高血壓、骨質(zhì)疏松和葡萄糖耐受不良會(huì)有所改善，但可能不會(huì)完全消失。庫(kù)欣綜合征的骨質(zhì)疏松大約在高皮質(zhì)醇血癥被治愈后6個(gè)月時(shí)開(kāi)始改善，對(duì)于有明顯骨丟失的患者，推薦口服雙膦酸鹽治療：補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D和性腺類固醇替代治療可能也有幫助。 異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征患者術(shù)后腎上腺功能恢復(fù)最快，其次為庫(kù)欣病，單側(cè)腎上腺腺瘤最慢。可依據(jù)清晨血皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)興奮試驗(yàn)來(lái)判斷腎上腺功能的恢復(fù)情況決定停藥時(shí)間（北京協(xié)和醫(yī)院）。 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 控制血壓、血糖，補(bǔ)充充分的蛋白質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂，改善心功能，預(yù)防和治療體內(nèi)可能的感染，發(fā)現(xiàn)及預(yù)防下肢靜脈血栓。 術(shù)前心臟彩超。 由于凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活以及纖維蛋白溶解受損，庫(kù)欣綜合征可造成高凝狀態(tài)，患者發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高至10倍以上，尤其是接受手術(shù)的患者，靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是術(shù)后4周內(nèi)。因此，建議術(shù)前評(píng)估靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，于圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓栓塞，根據(jù)情況需考慮抗凝治療。術(shù)前下肢靜脈彩超，術(shù)后下床之前安排行下肢靜脈彩超。 必要時(shí)進(jìn)行骨骼系統(tǒng)X線和骨密度檢查，評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松和可能的骨折。 注意少數(shù)患者存在精神心理障礙。 糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充 激素補(bǔ)充指征：1）所有分泌皮質(zhì)醇腫瘤的切除；2）庫(kù)欣病、AIMAH、PPNAD行雙側(cè)腎上腺全切或一側(cè)腎上腺全切、對(duì)側(cè)次全切者；3）亞臨床庫(kù)欣綜合征，腎上腺偶發(fā)瘤術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低減者。 激素補(bǔ)充原則：激素的替代治療目前尚無(wú)統(tǒng)一方案，但應(yīng)遵循術(shù)中、術(shù)后給藥，先靜脈后口服，逐漸減量等。圍手術(shù)期禁食期間靜脈給予琥珀酸氫化可的松，進(jìn)食后改為氫化可的松口服；根據(jù)復(fù)查的血清ACTH及血漿總皮質(zhì)醇（PTC）結(jié)果，皮質(zhì)激素劑量逐漸遞減至停藥；遇到疾病和生理應(yīng)激因素或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)增加劑量。 激素類藥物的藥理特點(diǎn)：根據(jù)糖皮質(zhì)激素的藥理特性，在圍手術(shù)期術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)中，無(wú)論何種病因的庫(kù)欣綜合征，都首選靜脈滴注氫化可的松【氫化可的松或醋酸可的松為短效類激素，藥物在血中作用時(shí)間約8~12h，易于模擬生理性激素分泌，方便藥物劑量調(diào)節(jié)】。在術(shù)后長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素的維持替代治療階段，氫化可的松也為首選，其次為潑尼松或潑尼松龍?？紤]到地塞米松缺乏鹽皮質(zhì)激素活性，且對(duì)下丘腦‐垂體‐腎上腺(HPA)軸的抑制作用較強(qiáng)，不利于腎上腺功能恢復(fù)，應(yīng)避免在庫(kù)欣綜合征的圍手術(shù)期使用。 氫化可的松和強(qiáng)的松口服的比較：氫化可的松用法大都以靜滴或肌注為主，而口服氫化可的松在激素替代治療中的應(yīng)用卻很少。強(qiáng)的松是一種無(wú)活性的前體藥物，口服后需經(jīng)肝臟代謝活化成有活性的氫化可的松方能發(fā)揮其治療作用，而相當(dāng)一部分皮質(zhì)醇增多癥患者常伴有肝功能異常，長(zhǎng)期使用更易造成肝損害。另外，相對(duì)于氫化可的松來(lái)說(shuō)，強(qiáng)的松作為中效激素，其作用時(shí)間較長(zhǎng),藥物相對(duì)容易蓄積，對(duì)HPA軸的抑制較長(zhǎng)及不良反應(yīng)較多。氫化可的松作為人體腎上腺分泌的天然皮質(zhì)醇激素，不管從生理活性、代謝過(guò)程還是不良反應(yīng)等都要優(yōu)于目前大部分人工合成的皮質(zhì)醇激素，且在人體內(nèi)廣泛分布?xì)浠傻乃珊涂傻乃芍g相互轉(zhuǎn)換的酶系統(tǒng)，其活性受到機(jī)體自身的調(diào)控，因此是糖皮質(zhì)激素治療的理想選擇。 瑞金醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)：術(shù)后激素替代治療2~12個(gè)月，平均6.2個(gè)月。2012年1月起開(kāi)始采用快速撤退皮質(zhì)醇激素替代治療方案。具體如下：①術(shù)中快速靜脈滴注氫化可的松100mg；②術(shù)后當(dāng)天再給子靜脈滴注氫化可的松100mg；③術(shù)后第1天，靜脈滴注氫化可的松200mg；④術(shù)后第2天開(kāi)始給予口服醋酸可的松，起始劑量50mg，每8小時(shí)1次；⑤術(shù)后第3天給予口服醋酸可的松50mg，每12小時(shí)1次，之后逐漸減量，至術(shù)后第5天減量至25mg，每12小時(shí)1次；⑥術(shù)后7d左右，減量至生理替代劑量37.5mg/d(25.0mg+12.5mg)維持治療。患者圍手術(shù)期如出現(xiàn)乏力、納差、發(fā)熱等皮質(zhì)醇不足的表現(xiàn)，則立即增加皮質(zhì)醇激素的用量。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（2012年）：術(shù)前均不用糖皮質(zhì)激素，術(shù)中靜滴氫化可的松100mg，術(shù)后當(dāng)日、第1日、第2日分別靜滴氫化可的松100mgq12h、100mgq12h和100mgqd，從術(shù)后第2天開(kāi)始口服氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療。【若用強(qiáng)的松，則為：第2日開(kāi)始同時(shí)口服強(qiáng)的松（又稱潑尼松、去氫可的松）10mgtid，每7d減量5mg，直至5mggd維持劑量治療?！糠謩e于術(shù)后第1、2、6、7天檢測(cè)血、尿皮質(zhì)醇水平，并觀察血壓、心率、電解質(zhì)及臨床癥狀變化情況。出院后隨訪6個(gè)月，檢查血皮質(zhì)醇及尿皮質(zhì)醇水平。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《庫(kù)欣綜合征專家共識(shí)》(2011年)：腎上腺性庫(kù)欣綜合征患者可于術(shù)前30min靜脈滴注氫化可的松100mg，腫瘤切除后再給予氫化可的松100mg。術(shù)后第1天靜脈滴注氫化可的松200~300mg，之后每天逐漸減量50%。如減藥過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降、心率增快、乏力加重、惡心、食欲明顯下降時(shí)，應(yīng)立即增加氫化可的松用量直至癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后維持期序貫減量:根據(jù)患者的耐受情況，口服糖皮質(zhì)激素可每隔2~4周減量1次，每次氫化可的松減量5~10mg/d或潑尼松（龍）減量1.25~2.5mg/d，減藥過(guò)快易發(fā)生糖皮質(zhì)激素撤藥綜合征。 2019年泌尿外科診療指南 遵循原則：①術(shù)中、手術(shù)當(dāng)日靜脈給子氫化可的松。②術(shù)后禁食期間可選擇靜脈給予氫化可的松、地塞米松或醋酸可的松，進(jìn)食后改為潑尼松口服。③皮質(zhì)激素劑量逐漸遞減至停藥。遇疾病和生理應(yīng)激因素或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)增加劑量0.5~1倍，癥狀明顯者靜脈給子氫化可的松。以往在手術(shù)前幾日就開(kāi)始補(bǔ)充激素的方法缺乏理論依據(jù)。 給藥方案：①術(shù)中氫化可的松100mg靜脈滴注。②術(shù)后當(dāng)日再靜脈滴注氫化可的松200 mg。③術(shù)后第1天給子靜脈氫化可的松200mg（上午8時(shí)125mg，下午4時(shí)75mg)，次日減量至150mg（上午8時(shí)100mg，下午4時(shí)50mg )。正常進(jìn)食后改為潑尼松口服，20~30 mg/d，據(jù)病情減量至15~20mg/d出院。此后每4周減2.5mg，注意觀察是否有腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀，如食欲差、惡心、心率快、神情淡漠、疲乏嗜睡等，監(jiān)測(cè)血漿皮質(zhì)醇和ACTH，證實(shí)腎上腺皮質(zhì)分泌功能恢復(fù)正常，方可減停藥，般需4～6個(gè)月，但少數(shù)患者恢復(fù)過(guò)程可長(zhǎng)達(dá)1-2年。 推薦的給藥方案： ①術(shù)前30分鐘靜滴氫化可的松100mg。 ②術(shù)后當(dāng)日再靜滴氫化可的松200mg。 ③術(shù)后第1天靜滴氫化可的松200mg（上午8時(shí)125mg，下午4時(shí)75mg)。 ④術(shù)后第2天靜滴氫化可的松150mg（上午8時(shí)100mg，下午4時(shí)50mg )。 ⑤術(shù)后第2天晚上開(kāi)始口服潑尼松（又稱強(qiáng)的松、去氫可的松）10mg tid，據(jù)病情減量至15~20mg/d出院，此后每4周減2.5mg（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院是每7d減量5mg），直至5mg gd維持劑量治療?！救羰强诜浠傻乃桑瑒t氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療】 分別于術(shù)后第1、2、6、7天檢測(cè)血、尿皮質(zhì)醇水平，并觀察血壓、心率、電解質(zhì)及臨床癥狀變化情況。 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）的處理 常見(jiàn)于腎上腺全切除術(shù)后或皮質(zhì)醇增多癥腎上腺腫瘤切除術(shù)后24h內(nèi)至2周。 表現(xiàn)為厭食、腹脹、惡心、嘔吐、乏力、精神不振、疲乏嗜睡、肌肉僵痛、低血壓、心率過(guò)速、白細(xì)胞升高、電解質(zhì)紊亂，以及不明原因的高熱甚至昏迷等。 首先應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、血容量和24h尿量變化；補(bǔ)液及血管活性藥物以維持有效循環(huán)血容量，必要時(shí)予以膠體或血液制品，糾正水、電解質(zhì)平衡。 補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素是關(guān)鍵，最初1～2小時(shí)內(nèi)迅速靜脈滴注氫化可的松150mg，5～6小時(shí)內(nèi)達(dá)500mg，第2～3天可予氫化可的松300mg，然后每日減少100mg。 期間應(yīng)定期復(fù)查ACTH及血漿皮質(zhì)醇，根據(jù)結(jié)果酌情更改激素用量。 出院后隨訪復(fù)查 出院后隨訪至少6個(gè)月，檢查血皮質(zhì)醇、尿皮質(zhì)醇和ACTH水平。 監(jiān)測(cè)癥狀如食欲、體力、血壓和電解質(zhì)水平等。 每隔1~2個(gè)月復(fù)查清晨血皮質(zhì)醇和ACTH(服用首劑糖皮質(zhì)激素前采血)，查電解質(zhì)、血糖等。 如果在維持期減藥過(guò)程中出現(xiàn)重癥疾病、急診手術(shù)等應(yīng)激情況，應(yīng)將糖皮質(zhì)激素增加至2~4倍的應(yīng)激劑量，以防止出現(xiàn)腎上腺危象。

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