消化內(nèi)科

膽汁反流性胃炎一種特殊類型的慢性胃炎，常見于胃切除、胃腸吻合術(shù)后，總發(fā)病率約5%左右，其中BillrothⅡ式胃切除術(shù)后的發(fā)病率為BillrothⅠ術(shù)式的2～3倍。正常生理條件下，機(jī)體存在十二指腸胃反流，而反流物不對胃粘膜造成傷害。但在膽汁反流性胃炎患者，由于胃-幽門-十二指腸運動障礙，十二指腸內(nèi)容物（如膽汁酸、膽鹽）反流入胃，在胃酸作用下，破壞胃粘膜屏障，引起H+向上皮細(xì)胞內(nèi)反滲, 造成胃黏膜慢性炎癥、糜爛甚至潰瘍，繼而引起上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現(xiàn)的綜合征。膽汁反流性胃炎可分為原發(fā)性膽汁反流性胃炎和繼發(fā)性膽汁反流性胃炎：前者為非手術(shù)胃發(fā)生在過量十二指腸液反流；后者為胃幽門手術(shù)或膽囊切除后發(fā)生的胃膽汁反流。長期膽汁反流可以導(dǎo)致食管炎、胃黏膜糜爛性、增生性、活動性炎癥、胃潰瘍、甚至促使發(fā)生胃癌的發(fā)生。發(fā)病原因及機(jī)制 胃-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運動失調(diào)被認(rèn)為是該病的主要發(fā)病機(jī)制，協(xié)調(diào)運動失調(diào)引起的十二指腸逆蠕動增加、幽門關(guān)閉功能減弱、胃排空延遲, 均可導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物過量反流入胃。 1. 十二指腸胃反流發(fā)生機(jī)制 十二指腸胃反流是機(jī)體的一種生理現(xiàn)象，但發(fā)生過度就會對胃黏膜造成損傷。當(dāng)十二指腸出現(xiàn)逆蠕動，此時恰好幽門開放，則發(fā)生十二指腸胃反流。有時十二指腸逆蠕動很強(qiáng)，若出現(xiàn)強(qiáng)有力的胃竇收縮。也可以阻止十二指腸胃反流的發(fā)生。任何導(dǎo)致胃腸動力紊亂和解剖異常的因素均可引起病理性十二指腸胃反流的發(fā)生。 2. 十二指腸胃反流的致病作用 膽汁酸是十二指腸反流液造成黏膜損傷的主要成分，對黏膜屏障具有明顯的破壞作用。酸性環(huán)境下汁酸對胃黏膜的侵襲力增強(qiáng)，其與消化酶等成分的共同作用可導(dǎo)致黏膜細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)的改變，同時削弱胃黏膜的多種保護(hù)機(jī)制，并促進(jìn)作用其他損傷因子如胃酸和幽門螺桿菌的作用。 3. 幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌感染引起胃黏膜炎癥，膽汁反流性胃炎可與HP感染并存，HP感染和膽汁反流兩者均與黏膜損害有關(guān)，其可能通過增加胃泌素釋放，從而影響胃十二指腸動力，引起膽汁反流。 4. 其他原因：如原發(fā)性幽門括約肌功能障礙可使幽門開放時間延長、幽門松弛或挈持續(xù)開放狀態(tài)，使十二指腸內(nèi)容物反流入胃，引起十二指腸胃反流的發(fā)生；如胃腸神經(jīng)肽和激素水平異常可導(dǎo)致胃腸道運動的紊亂進(jìn)而導(dǎo)致十二指腸胃反流的發(fā)生。[1][2]病理生理 膽汁反流性胃炎在肉眼下表現(xiàn)為胃黏膜彌漫性紅斑、充血、水腫；可見膽汁斑附壁，糜爛及出血，病灶以胃竇近幽門處最明顯。組織學(xué)上，胃黏膜層可出現(xiàn)血管充血擴(kuò)張及炎性細(xì)胞浸潤，固有層可水腫；胃小凹上皮可出現(xiàn)增生和腸上皮化生，可伴腺體萎縮；黏膜毛細(xì)血管充血擴(kuò)張或出血。[3]臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹部飽脹不適，中上腹持續(xù)燒灼感，亦可表現(xiàn)為胸骨后痛，餐后可加重，服堿性藥物無緩解反而加重?？砂橛懈姑?、噯氣、燒心、反酸、惡心、嘔吐、腸鳴、排便不暢、食欲減退以及消瘦等；嚴(yán)重的還可有胃出血，表現(xiàn)為嘔血或排黑便（柏油樣便）以及大便潛血試驗呈陽性等。膽汁性嘔吐時其特征性表現(xiàn)。由于胃排空障礙，嘔吐一般發(fā)生在晚間或半夜，嘔吐物可伴有少量食物或血液。診斷鑒別 膽汁反流性胃炎的診斷主要依靠胃鏡檢查和和胃吸出物測定，同位素測定可了解反流程度。 1. 胃鏡檢查：可在內(nèi)鏡下直接看到膽汁返流，胃黏膜表現(xiàn)為彌漫性充血并伴有不同程度的黏膜皺襞水腫或糜爛。胃腔里可見綠色潴留液，幽門口松弛或處于開放固定狀態(tài)，十二指腸蠕動時可見黃色泡沫反流入胃。內(nèi)鏡下膽汁反流可分為3度：I度為量黃色泡沫間斷從幽門口涌出和(或)黏液湖呈淡黃色；Ⅱ度為黃色泡沫從幽門口涌出和(或)黏液湖呈黃綠色；Ⅲ度指黃色液體從幽門口頻繁流出和(或)持續(xù)性噴射出或胃內(nèi)布滿黃綠色黏液。 2.胃吸出物測定：通過從患者鼻腔插入胃管到達(dá)胃腔，繼而抽吸空腹和餐后胃液，測定其中膽酸含量，如空腹基礎(chǔ)胃酸分泌量<3.5mmol/h，膽酸超過30ug/ml， 則可確診膽汁返流性胃炎。 3.同位素測定：通過靜脈注射2mC i 99m T c-丁亞胺雙醋酸，觀察肝、膽囊及胃區(qū)，決定腸胃返流指數(shù)。通過對胃內(nèi)同位素含量的檢測，可了解腸胃返流的程度。疾病治療藥物治療 1.促胃動力藥物：通過促進(jìn)胃排空，減少膽汁在胃內(nèi)的停留時間，促進(jìn)反流物的排空。常用藥物包括甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、多潘立酮(嗎叮啉)、莫沙必利(新絡(luò)納)等。甲氧氯普胺主要作用于胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其可以通過阻滯多巴胺受體而作用于延髓催吐化學(xué)感應(yīng)區(qū)．具有中樞性鎮(zhèn)吐作用。增強(qiáng)胃的蠕動，促進(jìn)胃排空以及幽門和十二指腸的擴(kuò)張，加速食物通過；多潘立酮則是一種多巴胺受體拮抗劑，具有外周阻滯作用，促進(jìn)胃排空，改善胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性；莫沙必利是選擇性5-HT受體激動劑。通過激動腸肌層神經(jīng)叢的5-HT受體，使神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放增加，從而促進(jìn)胃排空。 2. 結(jié)合膽鹽類藥物：如達(dá)喜(鋁碳酸鎂)，通過與膽酸和溶血磷脂酰膽堿結(jié)合，繼而減輕膽鹽對胃黏膜的損傷，對膽汁反流性胃炎效果明顯，為臨床上主要用藥；如陰離子交換樹脂(考來烯胺)，口服后釋放出氯離子，與膽酸結(jié)合，形成不可溶、不吸收的復(fù)合物，加速膽鹽及糞便排出，減少胃黏膜損害。 3. 抑制胃酸藥：胃酸和膽汁有疊加的作用，對胃黏膜的損傷作用強(qiáng)，抑酸藥對膽汁反流者同樣有效。常用的抑酸劑主要為H2受體阻斷劑（H2RA）及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。前者能阻止組胺與其H2受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少，常用藥物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁；后者則能阻止胞質(zhì)內(nèi)H- K 交換，減少H排出，其抑酸作用遠(yuǎn)優(yōu)于H2受體阻斷劑。常用藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑泮、托拉唑、及埃索美拉唑，療程一般為2周。 4. 抗幽門螺桿菌治療：幽門螺桿菌感染引可以起胃黏膜炎癥，膽汁反流性胃炎可與幽門螺桿菌感染并存。因此，對膽汁反流性胃炎合并HP感染者的治療，在常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑和胃動力藥物的同時．還應(yīng)首先考慮根除幽門螺桿菌。這不但有利于疾病的愈合，更可減少誘發(fā)癌變的可能。手術(shù)治療 主要適用于癥狀嚴(yán)重內(nèi)科治療無效者, 常用術(shù)式有Roux-en-Y 手術(shù)或膽道分流術(shù)。疾病預(yù)后 預(yù)后一般，長期膽汁反流可以導(dǎo)致食管炎、胃黏膜糜爛性、增生性、活動性炎癥、胃潰瘍、甚至促使發(fā)生胃癌的發(fā)生。飲食注意 平時要注意飲食衛(wèi)生，忌烈酒、濃茶、濃咖啡，進(jìn)食物品冷熱適度，少食用粗糙辛辣均可損傷胃粘膜，避免暴飲暴食。不要在情緒激動或憂郁等不良心理狀態(tài)時進(jìn)食，以免情緒變化會影響消化液分泌，進(jìn)食應(yīng)注意少量多餐，低脂飲食，高脂可使小腸黏膜釋放膽囊收縮素，胃腸內(nèi)容物更易反流，進(jìn)而增加反流癥狀發(fā)生的頻率。超重者宜減肥，因為過度肥胖者腹腔壓力增高可促進(jìn)胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。此外，應(yīng)盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。并發(fā)癥 本病可并發(fā)食管狹窄、出血、潰瘍等。因反流的胃液可侵蝕咽部、聲帶、氣管而至慢性咽炎，慢性聲帶炎和氣管炎，即臨床上所稱的Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道可致吸入性肺炎。專家觀點 長期而嚴(yán)重的膽汁反流性胃炎可以增加胃癌的發(fā)生，因此對于膽汁反流性胃炎患者應(yīng)引起足夠的重視。除積極配合藥物及手術(shù)治療外，患者更應(yīng)注意的是飲食及生活方式的調(diào)整。通過健康的飲食，良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，膽汁反流性胃炎的發(fā)作將可以得到最大程度上的預(yù)防與控制。

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飲酒致癌，比你想象的更兇殘！ 2015-12-06 醫(yī)學(xué)界消化頻道 實際上，從1988年開始，人們就已經(jīng)認(rèn)識到飲用酒類制品會增加患癌的風(fēng)險了，國際癌癥研究協(xié)會（IARC）也早就把酒精定義為一種致癌物。然并卵，這些并沒有引起人們的重視。 來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道 作者：二刀 很長的一段時間里，和酒精直接關(guān)聯(lián)起來的癌癥種類很少，這更是讓人對酒精的致癌作用麻痹大意。似乎只要自夸一句“肝好”，就能把酒精的危害拋諸腦后。然而近些年的研究和追蹤發(fā)現(xiàn)，酒精能引起的癌癥并不局限于肝癌，而是從消化道到呼吸道到皮膚全面開花。 全面開花的致癌率 Rehm J等在2014年世界癌癥報告中做出了一個統(tǒng)計——3.5%的癌癥是由酒精造成的，同時每30個癌癥死亡患者中就有一個是酒精造成。并且，酒精引起癌癥的風(fēng)險近年來正在增加，僅2012年一年就已經(jīng)有5.5%的癌癥是由酒精造成的（5.8%的癌癥死亡患者）。 如果這些數(shù)據(jù)還不足以警醒好酒者的話，接下來還有一堆最新的實驗結(jié)果。 2015年8月，一項前瞻性隊列研究統(tǒng)計了88,084名女性和47,881名男性長達(dá)30年的隨訪數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)酒精和癌癥的發(fā)生具有無可辯駁的線性關(guān)系。另一項相似的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)酒精和一些癌癥（結(jié)直腸癌、女性乳腺癌、口腔癌、咽癌、喉癌、肝癌、食道癌）發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險為1.13（女）和1.26（男）。 另一些研究人員用隊列研究的方式驗證了和飲酒有關(guān)的癌癥的種類，發(fā)現(xiàn)大量飲酒的受試者（每天>3次）相比于不飲酒的人，更容易罹患五種癌癥：上消化道/呼吸道癌癥、肺癌、女性乳腺癌、結(jié)直腸腫瘤以及黑色素瘤。而輕中度飲酒的受試者更容易患以上除了肺癌在內(nèi)的其余四種腫瘤。 其他腫瘤就跟飲酒無關(guān)了？ 別太天真，另一項研究統(tǒng)計了572次實驗的486538例癌癥病例，結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)相對于不飲酒的人和輕中度飲酒的人，大量飲酒的人患口腔癌、鼻咽癌的相關(guān)風(fēng)險為5.13，食管鱗狀細(xì)胞癌為4.95，結(jié)直腸癌1.44，喉癌2.65，乳腺癌1.61，胃癌1.21，肝癌2.07，膀胱癌2.64，胰腺癌1.19，肺癌1.15。前列腺癌和黑色素瘤中也能看到相似結(jié)果?？纯催@個結(jié)果，幾乎是一網(wǎng)打盡。還有多少種腫瘤能說與酒精無關(guān)呢？ 酒精的致癌機(jī)制 IARC早就把酒精和它的初級代謝產(chǎn)物甲醛一起歸類為1類致癌物，在人體和動物中都有最高等級的致癌證據(jù)。 酒精導(dǎo)致癌癥的具體機(jī)制因癌癥種類不同而不同，比如在肝癌發(fā)生中，酒精就先引起肝硬化，而在上消化道腫瘤中，則主要是因為乙醇在唾液中轉(zhuǎn)化為乙醛，使唾液中乙醛的濃度達(dá)到血液中的10-100倍，從而導(dǎo)致上消化道癌變。 除了酒精乙醛的直接致癌作用以外，酒精也可在細(xì)胞色素P450的作用下促進(jìn)氧自由基的大量生成，從而造成DNA的廣泛突變以及組蛋白的甲基化與乙?；?。同時，酒精能使維甲酸濃度降低，從而導(dǎo)致細(xì)胞過度增生、分化，因此更易于發(fā)生癌變。 酒精還可以影響激素的效果，比如提升雌二醇水平，這也是女性生殖系統(tǒng)癌癥，比如乳腺癌的發(fā)生原因之一。 弊大于利 現(xiàn)在市面上有一些宣傳酒精軟化血管、降血壓等一系列好處的廣告。但是這一點在學(xué)術(shù)界目前還存在一定爭議，盡管前幾個月《柳葉刀》刊文稱少量飲酒對降低心血管疾病發(fā)生率有一定效果，但是其后《自然》雜志刊登的另一項研究則表明飲酒對心血管疾病發(fā)生率沒有影響。另有一些國內(nèi)外研究則宣稱即使少量飲酒也對心血管有害。 退一萬步說，即使少量飲酒能減低心血管疾病發(fā)生幾率，一般量飲酒者心肌梗塞的幾率下降（風(fēng)險比0.76），酒精相關(guān)性癌癥的幾率和外傷的發(fā)生幾率則會同時上升（風(fēng)險比分別是1.51和1.29），即弊大于利。 遺憾的是，目前，飲酒和吸煙類似，由于大型企業(yè)的宣傳，以及龐大利益鏈條的影響力，醫(yī)學(xué)上的研究成果產(chǎn)生的效用并不能與前者抗衡。企業(yè)也許并不關(guān)心其產(chǎn)品能誘發(fā)多少癌癥，消耗多少醫(yī)療資源，但是，從預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度來說，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以嘗試將以往的“飲酒傷肝”更進(jìn)一步的更換為詳細(xì)的酒精致癌的宣傳。同時，社會公益的介入也是不可少的，比如，比爾蓋茨牽頭，吸引了政商各界大腕參加的拒絕二手煙活動，就有不錯的收效。 （“醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需授權(quán)并注明出處。） 參考文獻(xiàn)：