余姚市中醫(yī)院

「做了甲狀腺手術(shù)，可是聲音啞了，我該怎么辦？」剛說完，朋友葉小姐就哭起來了。 半個月前，葉小姐因甲狀腺「乳頭狀癌」做了甲狀腺全切除術(shù)。從電話里聽，她的聲音確實變得嘶啞低沉。經(jīng)檢查，這是葉小姐甲狀腺手術(shù)引起的并發(fā)癥。葉小姐一下傻了眼，不知所措。 不管什么手術(shù)，都不是小事。甲狀腺動刀子前，你該了解一些事。 你需要做甲狀腺切除手術(shù)嗎？ 通常情況下，三類患者需要進行甲狀腺手術(shù)。 第一類為甲狀腺結(jié)節(jié)患者。 但不是所有長了甲狀腺結(jié)節(jié)的人都需要手術(shù)，只有出現(xiàn)下列某種情況才會建議手術(shù)。 明確為惡性結(jié)節(jié)； 高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)； 結(jié)節(jié)迅速長大，或影響美觀； 結(jié)節(jié)對氣管或食管有壓迫癥狀，如出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難等； 伴有甲狀腺功能亢進，口服藥物治療無效； 本該呆在頸部的甲狀腺，卻天生呆在了胸骨后面，更不幸的是甲狀腺還長出結(jié)節(jié)。 第二類為甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）患者。 符合下列情況中的一種，就可以考慮應(yīng)用手術(shù)來治療甲亢。 因甲狀腺結(jié)節(jié)分泌過多甲狀腺素而造成的甲亢； 甲亢伴甲狀腺明顯增大者，或腫大的甲狀腺壓迫了氣管、食管； 甲狀腺在胸骨后，并出現(xiàn)腫大的甲亢； 口服藥物或放射碘治療后復(fù)發(fā)，或堅持長期服藥有困難； 甲亢引起心力衰竭、心律失常等心臟疾患； 合并或疑為合并甲狀腺癌。 第三類為甲狀腺炎的患者。 如急性甲狀腺炎伴有膿腫形成； 橋本甲狀腺炎伴甲狀腺腫大，影響美觀或壓迫氣管、食道； 懷疑合并甲狀腺癌。 這些情況均適合手術(shù)治療。 選擇哪種手術(shù)方式好？ 甲狀腺手術(shù)，說起來就是切除甲狀腺腫塊或甲狀腺本身的手術(shù)，但到底怎么切，還是病情說了算。 1. 僅切除結(jié)節(jié)及周圍部分正常甲狀腺組織 這種情況大多是針對單個甲狀腺結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)是良性的情況。 2. 切除一側(cè)甲狀腺組織 甲狀腺分左右兩葉，當(dāng)單個結(jié)節(jié)不能區(qū)別良惡性，或者這個惡性的結(jié)節(jié)是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險小的甲狀腺乳頭狀癌，且滿足結(jié)節(jié)大小小于 1 mm 時，可考慮僅切掉患病的那側(cè)甲狀腺。 3. 切除過半的甲狀腺組織 如果甲狀腺結(jié)節(jié)較多，左右葉都有，也是良性的，切除范圍為超過一半的甲狀腺。 這三種手術(shù)方法可讓患者保有將近全部或少量的甲狀腺組織，維持一定的甲狀腺功能，但這三種手術(shù)方法也使得結(jié)節(jié)存在復(fù)發(fā)的幾率，一旦復(fù)發(fā)，再次手術(shù)難度很大，都不是主要的手術(shù)方式。 而且對于甲亢和橋本甲狀腺炎，如采取上述方法切除甲狀腺組織，會因為保留了較多甲狀腺組織，為疾病復(fù)發(fā)留下禍根。 4. 只保留一側(cè)不超過 10% 的甲狀腺組織，其余全部切除，甚至將兩側(cè)甲狀腺全部切除 這種手術(shù)方式是目前主要的手術(shù)方式，適合雙葉甲狀腺較多良性結(jié)節(jié)或惡性結(jié)節(jié)的人，以及甲亢、甲狀腺炎患者。 5. 切除全部甲狀腺和頸部淋巴結(jié) 如果惡性結(jié)節(jié)伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還要切除頸部淋巴結(jié)。 這些手術(shù)方式都可借助一種叫「腔鏡」的工具，在頸前或腋窩或乳頭的乳暈旁邊打個小孔，去完成手術(shù)。術(shù)后無明顯瘢痕，皮膚還是美美的。只是嚴重的甲狀腺癌不能使用腔鏡手術(shù)。 手術(shù)可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？ 手術(shù)都有并發(fā)癥，甲狀腺手術(shù)也不例外，但不必對此恐懼甚至拒絕甲狀腺手術(shù)，因為絕大部分并發(fā)癥發(fā)生率很低。 喉返神經(jīng)神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)損傷 低血鈣 甲狀腺功能減退 出血和感染 氣管軟化、塌陷 手術(shù)后，要復(fù)查哪些項目？ 甲狀腺手術(shù)后，一般先在留院 3～5 天，使用抗生素，觀察傷口、發(fā)聲狀況，檢查甲狀腺功能、血鈣、血磷等指標。 出院后該如何復(fù)查呢？ 血鈣和血磷：暫時性低血鈣者每周檢查 1 次，2～4 周后它們將逐漸恢復(fù)正常。永久性低血鈣者每月檢查 1 次，如連續(xù) 3 個月正常，改為 3 個月檢查 1 次。如手足和口面部麻木、抽搐加重，請盡快就醫(yī)。 甲狀腺功能：甲狀腺功能減退者每月檢查 1 次，連續(xù) 3 個月正常的話，可每 3 個月檢查 1 次，依然正常，可半年檢查一次。如怕冷乏力加重，出現(xiàn)明顯水腫，提示甲狀腺功能減退加重，也請盡快就醫(yī)。 甲狀腺彩超：甲狀腺癌術(shù)后 1 年內(nèi) 3～6 個月檢查 1 次，無異常以后 6～12 個月檢查 1 次；甲亢、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺良性結(jié)節(jié)者每 6～12 個月檢查 1 次。 甲狀腺球蛋白：是人體內(nèi)唯一由甲狀腺合成分泌的蛋白質(zhì)。甲狀腺癌有殘留或復(fù)發(fā)時，可檢測到甲狀腺球蛋白持續(xù)升高。故甲狀腺癌術(shù)后每個 6～12 個月檢測 1 次甲狀腺球蛋白。 術(shù)后怎么吃？怎么動？ 一、吃 術(shù)后第 1 天：甲狀腺手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)進食溫涼的流質(zhì)飲食，如肉湯、果汁、米湯。 術(shù)后第 2～3 天：仍給予溫涼的半流質(zhì)飲食如粥、面條等，以免對傷口造成刺激。 手術(shù) 3 天后：可逐步改為軟食、普通飲食，以高鈣、富含維生素的食物為主，避免辛辣刺激性食物。 術(shù)后轉(zhuǎn)為甲狀腺功能減退的患者要注意低脂飲食。原來甲亢的患者，也不必禁碘飲食，適量吃點碘鹽和海鮮是可以的。 二、動 術(shù)后 2 周內(nèi)不要進行運動，不要提重物，2 周后可進行輕度運動如快走、騎自行車等，手術(shù) 1 月后再進行正常運動。

優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片）廣泛用于甲狀腺功能減退癥的替代治療、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療、抗甲狀腺藥物治療甲亢的輔助治療、治療非毒性甲狀腺腫等。 這個藥物使用非常方便，每天服用一次即可，但有幾個細節(jié)你有沒有做好呢？ 什么時候服藥最好？ 優(yōu)甲樂應(yīng)該在早餐前半小時將一天的劑量一次性用清水送服。 早飯前半小時可能較難把握且易忘，建議早上起床后馬上服藥，然后再洗漱等等，等到吃早飯時間起碼在半個小時以上了。 這樣可以避免與食物同服時胃腸內(nèi)的油脂性物質(zhì)、小麥麩皮等影響藥物的吸收。 如果早上服藥有困難，可選擇晚飯后 4 個小時服用，也就是睡前服藥。這樣也可以盡量避免那些可能影響藥物吸收的因素。 如果和其他藥物一起服用…… 很多患者往往需要合并使用多種藥物，這些藥物可能會存在相互拮抗或協(xié)同作用，同時服用既有可能影響優(yōu)甲樂的藥效，又可能造成其他藥物體內(nèi)吸收的變化。 1. 影響優(yōu)甲樂藥效的藥物 （1）使用優(yōu)甲樂的同時若需要使用藥用炭和膽汁酸螯合劑（一種降脂藥，比如考來烯胺、考來替泊），用藥應(yīng)間隔 4～6 小時以上，可有助于減少兩藥的相互作用。 （2）胃黏膜保護藥硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、質(zhì)子泵抑制劑、補鐵補鈣的藥物（比如鐵劑、鈣劑）等可妨礙優(yōu)甲樂的吸收，應(yīng)至少 2 小時后再服用這些藥物。具體建議： 硫糖鋁及氫氧化鋁等需每日服用 3～4 次，且要求餐前口服，為避免相互作用可將優(yōu)甲樂安排在睡前服用。 若與治療胃病的質(zhì)子泵抑制劑同服，應(yīng)盡可能間隔 4 小時以上。 鈣劑及鐵劑通常只需每日服用 1 次，與優(yōu)甲樂同服時可在清晨空腹口服優(yōu)甲樂，鈣劑、鐵劑安排在睡前服用。 （3）美沙酮、鎮(zhèn)痛藥物二醋嗎啡、化療藥 5-氟尿嘧啶、治療乳腺癌和卵巢癌的他莫昔芬、抗骨質(zhì)疏松藥物雷洛昔芬等均可導(dǎo)致優(yōu)甲樂消除延緩，與這類藥物合用時，可適當(dāng)減少優(yōu)甲樂的使用劑量。 （4）安眠藥巴比妥鹽、苯妥英鈉、用于癲癇治療和三叉神經(jīng)痛治療的卡馬西平、抗結(jié)核藥利福平等可加速優(yōu)甲樂的代謝，與這類藥物合用時，可適當(dāng)增加優(yōu)甲樂的劑量。 2. 優(yōu)甲樂對其他藥物的影響 （1）可以增強華法林等香豆素類抗凝藥的抗凝作用。 （2）降低地高辛等強心苷類藥物的治療效果和血藥濃度，需要根據(jù)情況調(diào)整這些藥物劑量。 （3）服用優(yōu)甲樂時也可導(dǎo)致糖尿病患者血糖升高，降低降糖藥的作用，因此糖尿病患者在開始進行優(yōu)甲樂治療時，應(yīng)監(jiān)測血糖，及時調(diào)整治療。 （4）其他藥物：治療甲亢的丙基硫氧嘧啶、糖皮質(zhì)激素、β-擬交感神經(jīng)藥、治療心律失常的胺碘酮、介入治療時使用的含碘造影劑、水楊酸鹽、用于尿毒癥患者高磷血癥治療的司維拉姆、抗腫瘤藥物伊馬替尼和舒尼替尼、治療艾滋病的利托那韋、洛匹那韋、茚地那韋、大劑量速尿、降脂藥物安妥明、抗抑郁藥舍曲林、治療瘧疾的氯喹和氯胍等，也可以影響優(yōu)甲樂的作用。 說了這么多藥物，大家可能都糊涂了，歸納起來就以下： 盡量避免優(yōu)甲樂和其他藥物同時服用。如果需要服用多種藥物，盡量間隔幾個小時再服用。 光吃藥，不檢查效果怎樣是不行的。需定期復(fù)查相關(guān)疾病指標和甲狀腺功能，隨時根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物的劑量。 什么時候服？怎么服？最簡單的方法就是詢問或告知醫(yī)生或藥師目前正在服用的藥物，讓醫(yī)生幫你決定。 其他可能影響的因素 不僅僅是藥物，疾病、飲食也可影響優(yōu)甲樂的藥效。 以下疾病、食物均可干擾優(yōu)甲樂的吸收，應(yīng)盡量避免與此類食物同服，或適當(dāng)增加優(yōu)甲樂劑量以確保療效： 疾?。喝槊影Y、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障礙綜合征； 食物：葡萄柚、黃豆類食物、濃咖啡、高纖維飲食等。 小小一片優(yōu)甲樂，看起來不起眼，但要正確服用好這個藥物還是很有講究的。 建議早上起床后空腹服用。 告知或詢問專科醫(yī)生或臨床藥師你同時使用的其他藥物。 定期復(fù)查甲狀腺功能和其他疾病的相關(guān)指標，請醫(yī)生根據(jù)實際情況隨時調(diào)整各藥物的劑量。

近年來，由于乳腺超聲檢查和乳腺X檢查的廣泛應(yīng)用，女性接受乳腺檢查人數(shù)逐年增多，有越來越多的良性病變被檢出。這些良性病變中又以乳腺增生性病變最為常見，所以在超聲檢查和乳腺X檢查報告中，以及門診病歷中經(jīng)常出現(xiàn)“乳腺增生”這一病理檢查才能診斷的病名，以致造成過度診斷和治療，再加上過度宣傳“乳腺增生”是乳腺癌的癌前病變，也給廣大婦女造成困擾。因此，正確認識乳腺增生性病變，正確評估這些病變與乳腺癌的關(guān)系顯得重要而迫切。那么這個所謂的“乳腺增生”到底是個什么情況，以下從三個方面進行闡述。 一、乳腺增生性病變各種病名的由來 乳腺增生性病變是乳腺良性疾病中最常見的一組癥候群，其實質(zhì)是乳腺腺體發(fā)育或復(fù)舊不全，經(jīng)常出現(xiàn)在未育、生育少和不哺乳的女性。對這一癥候群的認識過程中，過去命名十分混亂，相繼有欣美布什氏?。?892）、慢性囊性乳腺炎（1893）、乳腺上皮增殖癥（1931）、乳腺腺?。?948）、纖維囊性?。?953）、囊性增生癥1953）、乳腺小葉增生癥（1964）、乳腺結(jié)構(gòu)不良（1968）和乳腺纖維囊性變（1982）以及乳腺增生癥等10個以上的名稱。但是，隨著對乳腺增生性病變的深入研究和對其認識的提高，專家們認識到乳腺增生性病變實際上是乳腺在發(fā)育與復(fù)舊過程中失調(diào)，而非真正的疾病，只有少數(shù)增生性病變與乳腺癌相關(guān)，而且可以通過一定的檢查方法評估其乳腺癌風(fēng)險。因此，2012年版世界衛(wèi)生組織國際腫瘤組織學(xué)分類中將乳腺增生性病變統(tǒng)稱為導(dǎo)管增生性病變，取消了“纖維囊性腺病”及“乳腺結(jié)構(gòu)不良”等命名，也未采納中國專家提出的“乳腺增生癥”這一病名，所以乳腺增生癥這個病名只在中國應(yīng)用。 臨床實踐中，門診醫(yī)生經(jīng)常將乳腺疼痛，或有伴乳腺結(jié)節(jié)，但又不能診斷乳腺腫瘤的患者診斷為“乳腺增生”，并給予藥物治療或理療等處理，造成了過度診斷和治療的局面。而這種癥狀實際上是正常乳腺發(fā)育與復(fù)舊過程中的一組癥候群，會引起不同的癥狀有不同的診斷，如單純?nèi)榉刻弁?，?yīng)該診斷為乳痛癥，大約有10%的人認為生活中一半的時間有乳痛經(jīng)歷；目前多數(shù)學(xué)者認為內(nèi)分泌失衡是乳痛癥的病因之一。按照乳房疼痛的發(fā)病規(guī)律來看，73%表現(xiàn)為周期性疼痛（Cyclical Mastalgia，CM），27%為非周期性疼痛（NonCyclical Mastalgia，NCM）。周期性疼痛與月經(jīng)周期相關(guān)的乳房疼痛，病理改變輕微，是生理性的、可預(yù)期的，且一般限于生殖期年齡，表現(xiàn)為經(jīng)前2~3天出現(xiàn)乳房觸痛或脹痛，嚴重時疼痛可放射至腋窩、肩部，甚至背部，隨著乳房和上肢的活動而加劇，并且乳房內(nèi)可觸及小的結(jié)節(jié)，月經(jīng)期結(jié)束后逐漸緩解。這其實可以說是一種正?，F(xiàn)象。非周期性疼痛發(fā)生的平均年齡為40歲，非周期性疼痛與月經(jīng)周期的關(guān)系不明顯，常常是一些其他因素引起的，如大乳房下垂、飲食和生活方式、痛性肋胸關(guān)節(jié)綜合癥和導(dǎo)管擴張等。一般認為乳痛癥與乳腺癌風(fēng)險無關(guān)，但應(yīng)定期檢查，特別是影像檢查有乳腺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)該按乳腺影像數(shù)據(jù)評估報告系統(tǒng)(BI-RADS)分級評估后決定是繼續(xù)隨訪檢查還是進一步檢查或活檢，隨訪的婦女可能通過調(diào)整心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣改變、體育鍛煉和適當(dāng)?shù)闹谐伤幎唐谥委焷砭徑馊橥?，嚴重者才藥物治療，以避免造成不必要的精神焦慮和藥物副作用。那么什么樣的增生性病變與乳腺癌相關(guān)呢？下節(jié)再談。