骨傷科

腰椎間盤髓核摘除術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】 1.術(shù)前定位最重要。一般說來，根據(jù)詳細(xì)的檢查（包括感覺障礙區(qū)、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最明顯處等），就可以判斷哪一間盤突出及神經(jīng)根受壓（詳見表1）。但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發(fā)生癥狀與體征差異。突出部位可為中央型，中央旁型，外側(cè)型，極外側(cè)型。突出病理可為膨出型，突出型，脫出型，游離型。游離型又可存在于椎管內(nèi)各部位，甚至突入硬膜囊內(nèi)。又椎間盤突出在同側(cè)多發(fā)或雙側(cè)同發(fā)的情況不算少見，也有少數(shù)與環(huán)骺一起突出，有時上述還可以合并出現(xiàn)，使臨床癥狀、體征復(fù)雜，需要好好分析和判斷，并根據(jù)判斷進(jìn)一步行必要的輔助檢查，才能做出正確的術(shù)前診斷和定位。表1 各腰椎間盤突出的體征突出間盤受壓神經(jīng)根感覺障礙區(qū)肌力減弱反射異常腰3～4腰4小腿前內(nèi)側(cè)伸膝力膝腱腰4～5腰5小腿外側(cè)，足背內(nèi)側(cè)（足母）趾及足的背伸力膝或跟腱腰5～骶1骶1小腿后側(cè)，足背外側(cè)（足母）趾及足的跖屈力跟腱 2.術(shù)前應(yīng)常規(guī)攝X線片，除外腰、骶椎和骶髂關(guān)節(jié)的病變（如椎體結(jié)核、腫瘤等），以免誤診。根據(jù)腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現(xiàn)，可有助于診斷。此外，X線片還可顯示先天性變異，腰椎的數(shù)目與髂骨嵴平面的高度，可作為手術(shù)時定位的依據(jù)。對可疑椎管狹窄的病例，應(yīng)完善CT、MRI檢查。 3.病人在術(shù)后需要臥床2～4周左右，術(shù)前應(yīng)重視和囑咐病人練習(xí)臥床排大、小便，以減少術(shù)后排便的困難。 4.一般術(shù)中出血很少，不需要配血，但對體弱的應(yīng)配血備用?！臼中g(shù)步驟】1.體位：圖1 俯臥體位的安放多采用俯臥位，以便作兩側(cè)探查與切除。俯臥時應(yīng)用長圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。手術(shù)臺兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙（圖1）。圖2 在背部作縱形皮膚切口圖3 拉開剝離后的骶棘肌，顯露椎板與黃韌帶 2.切口、顯露：沿棘突的中線作直切口（圖2）。先在患側(cè)貼近棘突邊緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌。用椎板自動拉鉤拉開切口，清晰顯露病側(cè)椎板及黃韌帶（圖3）。如需顯露兩側(cè)椎板，按同法顯露對側(cè)。 3.擴大椎板間隙：腰5～骶1的椎板間隙較大，多數(shù)無需擴大；但腰4～5以上的多需切除部分椎板，才可達(dá)到足夠的顯露。擴大時，可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣，擴大到需要范圍，一般以能容納小指端部即可（圖4）。骨面滲血用骨蠟止血。圖4 擴大椎板間隙圖5 切除黃韌帶 4.切除黃韌帶：在擴大的椎板間隙中，用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣，用止血鉗夾起向上提起，由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶（圖5）。操作時刀尖刃面向上，精細(xì)操作，以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經(jīng)根。有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發(fā)脆，牽拉時容易撕裂，需注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。圖6 顯露硬脊膜和神經(jīng)根圖7 拉開神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤 5.探查及顯露椎間盤突出：黃韌帶切除后，即可顯露硬脊膜及其外側(cè)的神經(jīng)根（圖6）。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神經(jīng)根，用神經(jīng)鉤輕輕拉開，在其內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行直視探查（圖7）。突出處多呈緊張性球形隆起，也有已經(jīng)破裂的，破損的纖維環(huán)組織可游離在椎管內(nèi)神經(jīng)根附近或較遠(yuǎn)的部位。病期長的，神經(jīng)根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連，應(yīng)仔細(xì)分離，不要損傷神經(jīng)根及硬脊膜。少數(shù)病例突出靠外，不要遺漏。找到髓核突出后，換用圓弧形神經(jīng)根拉鉤牽拉，小心保護(hù)神經(jīng)，切除突出的椎間盤（圖8）。圖8 切開突出的椎間盤圖9 用髓核鉗摘除髓核及游離的纖維環(huán)組織圖10 用括匙括出游離纖維環(huán)組織6.切除髓核及游離的纖維環(huán)組織：妥善保護(hù)和拉開神經(jīng)根和硬脊膜，清晰顯露全部球形突出后，用尖刃刀＋形切開突出部（圖8）。切開時用小而穩(wěn)妥的拉鋸樣動作，切勿傷及周圍的重要組織，并盡量避開擴張的靜脈。如不能避開，應(yīng)以雙極電凝處理。張力大的間盤突出，切開后即有髓核及破損纖維環(huán)迸出，可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內(nèi)，將游離的纖維環(huán)組織切除干凈（圖9－10），避免殘留而日后再次突出。同時注意不要過深伸入，以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應(yīng)在X線片所示的間隙矢狀徑以內(nèi)進(jìn)行清除。如椎體后緣有唇樣增生，應(yīng)細(xì)心切除。在手術(shù)過程中，應(yīng)隨時清除骨或纖維環(huán)碎片，以免被推向和殘留在硬脊膜和神經(jīng)根周圍，日后影響療效。7.止血、縫合：止血必須徹底，以免發(fā)生血腫、粘連而致術(shù)后疼痛。置管負(fù)壓引流后，沖洗傷口，逐層縫合?！拘g(shù)后處理】 1.術(shù)后宜平臥數(shù)小時，腰部墊一薄枕以適應(yīng)其前凸，達(dá)到有效的壓迫止血；并注意負(fù)壓引流的通暢。此后可隨便翻身。 2.鼓勵病人自動排尿。 3.后宜臥床休息2～4周，以利局部愈合。 4.出院后應(yīng)堅持鍛煉腰背肌，避免牽拉重物。一般術(shù)后1個月可恢復(fù)輕工作，3個月后可恢復(fù)原工作，但宜避免重體力勞動。

腰椎間盤突出癥【概述】 腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation, LDH），是青壯年常見病之一，是因椎間盤變性，纖維化破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。1934年Mixter和Barr報告手術(shù)切除脫出的腰椎間盤獲得成功，并取得良好的效果。國內(nèi)1946年骨科先輩方先之教師，開展了腰椎間盤突出癥的手術(shù)，并于1952年在外科學(xué)報發(fā)表了“腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，附臨床病案報道47例”。---其后國內(nèi)外學(xué)者相繼開展了腰椎間盤摘除術(shù)，并對腰椎間盤突出癥進(jìn)行了深入的研究?！静∫?qū)W】 青春期后人體各種組織即出現(xiàn)退行性變，其中椎間盤的變化發(fā)生較早，主要變化是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎(chǔ)上由于較重的外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出。髓核多從一側(cè)（少數(shù)可同時在兩側(cè)）的側(cè)后方突入椎管，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進(jìn)入椎管，可造成廣泛的馬尾神經(jīng)損害。由于下腰部負(fù)重大，活動多，故突出多發(fā)生于腰4/5與腰5/骶1間隙?！九R床表現(xiàn)】 （一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。2、一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3、活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。 （二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。 （三）脊柱活動受限 髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別?！据o助檢查】 需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出?！捐b別診斷】 （一）腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。 （二）腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。 （三）腰椎結(jié)核 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特作用。 （四）椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。 （五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進(jìn)行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。脊髓造影檢查，或CT檢查，或磁共振檢查可明確診斷。【治療措施】 大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解。只有少數(shù)病人需手術(shù)治療。非手術(shù)治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但至少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。但部分嚴(yán)重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴(yán)重，需早期手術(shù)解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復(fù)性改變。（一）非手術(shù)治療 非手術(shù)療法有：（1）首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負(fù)荷對椎間盤的壓力，是椎間盤突出癥的基本治療方法。需臥硬板床，可同時配合腰部牽引、熱敷、理療、針灸、推拿按摩等治療。急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時即應(yīng)逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護(hù)下起床活動。起床后繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，逐慚取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。（2）骨盆牽引：牽引能進(jìn)一步減輕椎間盤內(nèi)的壓力，療效較好，特別是早期病人。（3）推拿按摩：手法應(yīng)輕柔，不宜用暴力。（4）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經(jīng)根水腫消退，減輕炎癥反應(yīng)。也可使用一些對癥的止痛藥物。（二）手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證：①腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效，或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖膝側(cè)臥位，甚至跪位；③出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹；④患者中年，病史較長，影響工作和生活；⑤病史雖不典型，但經(jīng)脊髓造影或硬膜外及椎靜脈造影，示明顯充盈缺損，有壓迫征象，或經(jīng)椎間盤造影示全盤退變，有巨大突出；⑥椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。1、常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)此手術(shù)方式是一種公認(rèn)的、應(yīng)用廣泛的、療效可靠的手術(shù)方式，目前仍然被廣泛的應(yīng)用。通過手術(shù)直接摘除突出的髓核組織，擴大神經(jīng)根管以解除壓迫，達(dá)到治療的目的。手術(shù)要經(jīng)過切開皮膚，剝離骶棘肌，牽開以充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。根據(jù)咬除椎板的多少分為：①全椎板切除髓核摘除術(shù)，切除雙側(cè)椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。②半椎板切除髓核摘除術(shù)，切除一側(cè)椎板，保留對側(cè)椎板和棘突。③“開窗”式髓核摘除術(shù)。2、有限腰椎間盤摘除術(shù)與常規(guī)手術(shù)的不同之處就是手術(shù)時只切除椎間盤游離和突出部分，而不切除椎間的中央和外側(cè)區(qū)域的髓核組織。但有限腰椎間盤摘除手術(shù)尚引起較大的爭論。是否會有尚未突出的髓核組織沿原來的髓核突出部位再突出，遠(yuǎn)期效果如何尚值得商榷。3、腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療①化學(xué)髓核溶解術(shù)；②經(jīng)皮穿刺髓核切除術(shù)；③ 經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)；；④ 后路經(jīng)椎板間隙纖維內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）；⑤ 椎間盤假體的運用；⑥射頻消融髓核形術(shù)(Nucleoplasty)。

2010年加拿大骨質(zhì)疏松癥診斷和治療的臨床實踐指南（版本的概要——本人自行翻譯，不準(zhǔn)確的地方敬請見諒）【要點】1、對骨質(zhì)疏松癥患者的臨床診療，應(yīng)該建立在對其骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險進(jìn)行充分評估的基礎(chǔ)之上；2、脆性骨折病史將明顯增加未來發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，評估時應(yīng)該充分考慮到這一點；3、在調(diào)整生活方式以及藥物治療方面均應(yīng)實行個體化設(shè)計，以提高患者執(zhí)行診療計劃的依從性。 加拿大骨質(zhì)疏松癥診療指南2002版發(fā)表至今，國際范圍內(nèi)針對骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防和治療又有了較大的進(jìn)展，譬如：骨密度降低只是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的諸多因素之一，抗骨質(zhì)疏松治療已不再是唯一重點，更需要關(guān)注的是對骨質(zhì)疏松性骨折骨折及其不良后果的預(yù)防。 臨床發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險因素與骨密度并不相關(guān)，所以必須進(jìn)行綜合性評估，確定骨質(zhì)疏松性骨折的絕對風(fēng)險，制定出基礎(chǔ)治療方案。調(diào)查顯示，有相當(dāng)一部分骨折患者沒有能夠得到恰當(dāng)?shù)脑u估和治療。為了填補這方面的空白，2010版的指南重點關(guān)注的就是對50歲以上脆性骨折高危人群的評估和治療，同時制定出一套評估未來10年骨折風(fēng)險的方案，以實現(xiàn)整體化的管理。【嚴(yán)重程度與重視程度】 研究發(fā)現(xiàn)：骨質(zhì)疏松性骨折可直接導(dǎo)致病死率的增加，以及引發(fā)慢性疼痛、住院時間以及相應(yīng)醫(yī)療開支的增加。50歲以上絕經(jīng)期婦女的骨折，骨質(zhì)疏松性骨折占了80%。其中，髖部骨折及椎體骨折后的死亡風(fēng)險都是比較大的。相比而言，在骨折后的死亡率和住院時間方面，男性均大于女性。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率如此之高，危害如此之大，但是，僅有不到20%的女性和不到10%的的男性接受過針對骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防性治療。這樣的統(tǒng)計數(shù)據(jù)與心臟病形成了鮮明的對比——有心梗病史的患者75%在使用β受體阻滯劑，進(jìn)行預(yù)防性的治療。【指南的涉及范圍】本指南的目標(biāo)人群是50歲以上的中老年人，因為骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生主要集中在這個年齡組。本指南回顧了關(guān)于該群體的大量文獻(xiàn)，包括對兒童和青年人的適用性以及接受過移植手術(shù)的高風(fēng)險患者，都進(jìn)行了充分地研究?！局改系恼Q生】 指南的誕生遵循了“評估—調(diào)查—評價”的思路。我們走訪了大量初級保健醫(yī)師、骨質(zhì)疏松性患者、骨質(zhì)疏松癥專家、影像學(xué)專家、骨科專科醫(yī)生以及衛(wèi)生政策決策群，聽取他們的意見。我們系統(tǒng)地回顧了大量相關(guān)文獻(xiàn)，重點更新了以下兩個方面的知識：對骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的評估、治療。 我們組建了（Best Practice Guidelines Committee）最佳實踐指南委員會，成員來自加拿大全國范圍內(nèi)的專家、學(xué)者。我們檢索了七大主要的電子數(shù)據(jù)庫，做了大量的文獻(xiàn)回顧，整理學(xué)習(xí)了自1990年至2009年所有關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估的文獻(xiàn)，共計35篇。我們對2008年以前發(fā)表的關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的治療方法進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，包括76例隨機試驗和24例Meta分析，以及30例隨機對照研究。我們所參考的數(shù)據(jù)來源，截止2010年9月19日之前發(fā)表的所有相關(guān)文獻(xiàn)?！九R床建議】■哪些人應(yīng)該進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的評估？我們認(rèn)為，50歲以上的中年人都應(yīng)該進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險評估，以明確風(fēng)險大小。1、年齡超過50歲，并且有骨質(zhì)疏松性骨折既往史的人，強烈建議進(jìn)行風(fēng)險評估（推薦強度：A級）。■骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險應(yīng)該怎樣評估？ 通過詳細(xì)的病史詢問和相關(guān)輔助檢查，大范圍篩查骨密度降低、跌倒等外傷史以及其他相關(guān)風(fēng)險因素，尤其是既往遺漏的椎體壓縮骨折。1、每年測量身高并評估可能存在的椎體骨折（推薦強度：A級）。2、確定過去一年中有沒有發(fā)生過跌倒，包括能否在不依賴雙臂的情況下離開椅子，如果發(fā)生過跌倒情況，就應(yīng)該對其進(jìn)行全面的風(fēng)險評估（推薦強度：A級）?！鰬?yīng)該依次進(jìn)行哪些檢查？對于絕大多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者（T值>—2.5），需進(jìn)行進(jìn)一步輔助檢查。研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物增加的人群，骨折的發(fā)生率增加了兩倍，這與骨密度沒有明確相關(guān)性。但是，究竟能否用骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物來評估個體骨折的風(fēng)險，還有待于進(jìn)一步的研究。1、通過一系列生化檢查，將導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的次要因素排除在外，這是進(jìn)行臨床評估的前提（推薦強度：D級）。2、對準(zhǔn)備接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療的個體，反復(fù)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折的個體，抗骨質(zhì)疏松治療后依然存在骨密度下降的個體，以及自身存在其他并發(fā)癥影響維生素D的吸收和活性的個體，推薦行血清學(xué)25-OH維生素D檢查（推薦強度：D級）。3、血清學(xué)25-OH維生素D檢查應(yīng)該在補充維生素D后3到4個月的時候進(jìn)行，一旦達(dá)到75nmol/L以上水平，即可以停止這項檢查（推薦強度：B級）。4、對于健康成人，譬如沒有骨質(zhì)疏松癥或者沒有影響維生素D吸收和活性的各種并發(fā)癥存在的個體，維生素D缺乏的風(fēng)險一般很低，不建議行血清學(xué)25-OH維生素D檢查（推薦強度：D級）。 相比其他種類的骨密度儀，雙能X線骨密度儀最適用于椎體骨折的評估。非創(chuàng)傷性的椎體骨折，其定義是：側(cè)位X片上可見椎體終板破壞伴椎體高度丟失25%以上。此類人群未來發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險性是正常人的五倍。1、如果臨床上有證據(jù)，提示可能存在椎體骨折，建議行胸椎及腰椎的側(cè)位X片檢查，或者通過雙能X線骨密度儀進(jìn)行椎體骨折評估（推薦強度：A級）?！鋈绾芜M(jìn)行未來10年骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的評估？ 目前來講，對于髖部骨折，椎體骨折，前臂骨折或者肱骨近端骨折等各種骨質(zhì)疏松性骨折未來10年風(fēng)險的評估，最常用的兩套系統(tǒng)是：改良的CAROC（加拿大骨質(zhì)疏松癥及加拿大影像學(xué)協(xié)會）系統(tǒng)和ＷＨＯ（世界衛(wèi)生組織）提出的骨折風(fēng)險評估系統(tǒng)。兩套系統(tǒng)均以股骨頸的骨密度值或者其Ｔ值為基本參考。這兩套系統(tǒng)均經(jīng)過了加拿大本國統(tǒng)計數(shù)據(jù)的校正，并進(jìn)行了反復(fù)驗證。2005版的CAROC系統(tǒng)是以瑞典人的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的，現(xiàn)已經(jīng)被CAROC系統(tǒng)的2010加拿大版本所取代。 CAROC系統(tǒng)根據(jù)50歲以上人群未來10 年骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險，分成三組：低風(fēng)險組（發(fā)生率＜１０％），中等組（１０％—２０％）和高風(fēng)險組（＞２０％）。最初的風(fēng)險分類是依據(jù)年齡，性別和白人女性的股骨頸骨密度值（全美營養(yǎng)及健康調(diào)查報告Ⅲ提供）為基本參考的。目前比較明確的獨立風(fēng)險因素主要包括：既往有骨質(zhì)疏松性骨折史的４０歲以上人群，以及長期使用糖皮質(zhì)激素的人群（過去１年里每日使用強的松龍7.5ｍｇ以上且至少持續(xù)３個月）。以上任意一種因素的存在都可以導(dǎo)致個體的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險上升一個等級（從低風(fēng)險組至中等組或從中等組上升至高風(fēng)險組）。兩種因素都存在的個體，無論其骨密度值大小，均應(yīng)視其存在骨質(zhì)疏松性骨折的高風(fēng)險性。 WHO風(fēng)險評估系統(tǒng)使用了性別，年齡，BMI，既往骨折史，父母髖部骨折史，長期糖皮質(zhì)激素使用史，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)疏松癥的次要因素），吸煙史，酗酒史（每日3杯以上）以及股骨頸的骨密度值多項參數(shù)。WHO骨折風(fēng)險評估系統(tǒng)充分考慮了骨密度的因素，和那些沒有考慮到骨密度或者說僅僅是依賴骨密度的評估系統(tǒng)相比，具有明顯的優(yōu)勢。這兩套系統(tǒng)最初的風(fēng)險評估均未涉及腰椎的骨密度，但腰椎的T值較髖部低時，其骨折風(fēng)險有些被低估了。 兩套系統(tǒng)對骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測基本上是一致的。WHO系統(tǒng)是以多項臨床風(fēng)險因子為基礎(chǔ)的，比較全面，即使是沒有骨密度檢查結(jié)果也能使用，但是需要使用相關(guān)軟件，在線網(wǎng)絡(luò)或者一些書面的圖表。相比之下，2010版的CAROC所涉及的參數(shù)就比較少，但是使用起來更加簡便。兩個系統(tǒng)做出的風(fēng)險評估具有高度的一致性（大約90%），其差異通常都是因為有一個或多個因素，在WHO的評估工具中涉及了，但是在2010版的CAROC中沒有體現(xiàn)，譬如父母髖部骨質(zhì)疏松性骨折史、吸煙史、酗酒史及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。至于應(yīng)該選擇哪種工具，完全視個人習(xí)慣或者方便與否。兩套評估系統(tǒng)均不適用于50歲以下人群。一般來講，50歲以下人群出現(xiàn)了骨質(zhì)疏松性骨折，意味著原因可能更加復(fù)雜，對其評估和治療通常需要求助于?？漆t(yī)生。此外兩套系統(tǒng)所得的評估結(jié)果反映的都只是在治療初，理論上具有的風(fēng)險性，而對治療后的風(fēng)險降低并沒有相應(yīng)的體現(xiàn)。1、骨折的絕對風(fēng)險因素，譬如年齡，骨密度，既往脆性骨折史以及糖皮質(zhì)激素使用史，都應(yīng)當(dāng)被列為基礎(chǔ)檢查項目（推薦強度：A級）。2、CAROC2010版系統(tǒng)和WHO系統(tǒng)加拿大版，都已在加拿大得到了充分驗證，都可以使用（推薦強度：A級）。3、若以報道骨密度值為目的，CAROC2010版系統(tǒng)是目前首選的國家級風(fēng)險評估體系（推薦強度：D級）。4、兩個系統(tǒng)均使用股骨頸T值（以全美營養(yǎng)及健康調(diào)查報告Ⅲ提供的白人女性的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為參考值）來計算未來發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險（推薦強度：D級）。5、存在椎體或全髖T值≤-2.5的個體，應(yīng)視其至少是中等風(fēng)險組（推薦強度：D級）。6、既往多處骨折史意味著風(fēng)險更大。此外，既往有髖部骨折和椎體骨折的個體比存在其他部位的骨折的個體風(fēng)險更大（推薦強度：B級）。【有哪些治療方法？】■鍛煉與預(yù)防跌倒鍛煉能明顯提高骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量，尤其是對于改善功能，緩解疼痛以及提高肌肉的力量和平衡性，效果尤其明顯。雖然還缺乏有力的證據(jù)來證明運動可以降低骨折的發(fā)生率，但是已經(jīng)有研究表明中等輕度的步行鍛煉可以明顯地減少髖部骨折的風(fēng)險。家庭安全評估（HSA）僅適用于有嚴(yán)重的視力減退或者有其他導(dǎo)致跌倒的高危因素存在的人群。研究發(fā)現(xiàn)個體第一次行白內(nèi)障摘除術(shù)后，跌倒的概率大大下降了，但是降低跌倒概率的干預(yù)措施并不能降低骨折的發(fā)生率。對于加拿大接受長期護(hù)理的患者，髖部保護(hù)器可以明顯降低其髖部骨折的發(fā)生率，但是對社區(qū)居民效果不明顯，可能與其依從性差有關(guān)。1、包括阻力訓(xùn)練在內(nèi)的鍛煉應(yīng)該強調(diào)個體化，需合乎個體的年齡和功能情況；負(fù)重有氧鍛煉適合于骨質(zhì)疏松癥患者及存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險的患者（推薦強度：B級）。2、對于椎體骨質(zhì)疏松性骨折的患者，建議加強核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，改善姿勢異常（推薦強度：B級）。3、對于那些有跌倒風(fēng)險的個體最主要的鍛煉就是太極拳，平衡與步態(tài)訓(xùn)練等平衡性鍛煉（推薦強度：A級）。4、對于骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險且接受長期護(hù)理的老年人，均應(yīng)該使用髖部保護(hù)器（推薦強度：B級）?！鲡}和維生素D1、50歲以上人群每日所需鈣含量大約1200mg（膳食攝入+額外補充）（推薦強度：B級）。2、對于維生素D丟失風(fēng)險性較低低的健康成年人，建議每日補充維生素D約400—1000IU，約10—25μg（推薦強度：D級）。3、對于50歲以上，維生素D丟失存在中等風(fēng)險的人群，建議每日補充維生素D約800—1000IU，約20—25μg。要使維生素D含量達(dá)到最佳狀態(tài)，每日補充量不能少于1000IU（25μg）。即使每日維生素D補充量達(dá)到2000IU（50μg）也是安全的，沒有監(jiān)測的必要（推薦強度：C級）。4、對于接受骨質(zhì)疏松癥藥物治療的患者，應(yīng)該在充分補足維生素D大約3—4周后監(jiān)測血清學(xué)25-OH維生素D，假如檢測值正常（≥75nmol/L）則不必再行監(jiān)測（推薦強度：D級）?！鏊幬镏委熢诩幽么笤絹碓蕉嗟乃幬镝槍琴|(zhì)疏松癥的療效獲得了肯定，既有抗骨吸收類藥物（二膦酸鹽、核心因子κB配體抑制因子的受體激活劑，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，激素療法，降鈣素等），也有促骨形成類的藥物（特立帕肽），各藥物的給藥途徑、劑量、頻率均大相徑庭。但都有相關(guān)的的臨床隨機實驗給出了相應(yīng)的證據(jù)，證明這些藥物都能夠降低絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥婦女（T值≤—2.5）的椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險。亦有證據(jù)表明對于非椎體類骨折，譬如髖部骨折也是有效的，也明顯降低了骨折高風(fēng)險人群的死亡率。對于既往有椎體或髖部骨質(zhì)疏松性骨折的女性患者，其治療作用也很明確。一般來講，藥物治療可以使椎體骨折風(fēng)險降低30%—70%，其差別與患者執(zhí)行治療方案的依從性相關(guān)。且治療效果應(yīng)骨折部位的不同而異，在非椎體類骨折中相對差一些。降鈣素和特立帕肽都能夠降低椎體骨折所引起的疼痛。很少有關(guān)于男性的骨折發(fā)生率減少的研究。系統(tǒng)性回顧研究及Meta分析發(fā)現(xiàn)椎體骨折患者的二膦酸鹽往往都有明顯的降低，但是尚未證明睪丸激素能夠降低骨折的發(fā)生率。而且，事實上性腺機能減退的男性其反應(yīng)類似于二膦酸鹽治療的反應(yīng)。1、對于需要骨質(zhì)疏松癥治療的絕經(jīng)期女性，阿倫膦酸鹽，利塞膦酸鹽，唑來膦酸以及狄諾塞麥均可以作為預(yù)防髖部骨質(zhì)疏松性骨折，椎體及非椎體類骨質(zhì)疏松性骨折的一線用藥（推薦強度：A級）。2、對于需要抗骨質(zhì)疏松治療的絕經(jīng)期女性，雷洛昔芬可以作為預(yù)防椎體骨質(zhì)疏松性骨折的一線用藥（推薦強度：A級）。3、對于需要抗骨質(zhì)疏松治療的絕經(jīng)期女性，同時合并有針對血管舒縮的治療時，激素療法就可以作為預(yù)防髖部骨質(zhì)疏松性骨折，椎體及非椎體骨質(zhì)疏松性骨折的一線藥物（推薦強度：A級）。4、對于一線治療藥物禁忌使用的絕經(jīng)期女性，降鈣素和依替膦酸二鈉可以作為預(yù)防椎體骨質(zhì)疏松性骨折的藥物（推薦強度：B級）。5、對于需要抗骨質(zhì)疏松治療的男性，阿倫膦酸鹽，利塞膦酸鹽以及唑來膦酸均可以作為預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的一線藥物（推薦強度：D級）。6、睪丸激素不推薦作為抗骨質(zhì)疏松的治療藥物（推薦強度：B級）?！霾涣挤磻?yīng)這部分我們著重要討論的是共性問題，或者是在藥品上市后監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題。其中許多問題，目前尚未得到解決。高劑量的鈣攝入會導(dǎo)致腎結(jié)石以及心血管疾病的發(fā)生率增加。二膦酸鹽可以導(dǎo)致自限性流感樣癥狀，尤其好發(fā)于首次使用唑來膦酸時，據(jù)報道發(fā)生率約10%左右。狄諾塞麥可以導(dǎo)致蜂窩織炎的發(fā)生率增加。雷洛昔芬和激素治療可以導(dǎo)致血管栓塞，甚至肺栓塞。特立帕肽可以導(dǎo)致高尿鈣和高血鈣發(fā)生，但是性質(zhì)相對溫和，癥狀多可自行消失或者在停止補鈣后消失。二膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥是否可以導(dǎo)致腭骨壞死，非典型的股骨骨折，食管癌或者心房顫動，目前依然存在很多爭議。腭骨壞死是指腭骨在上頜骨和下頜骨處暴露，8周未愈合，當(dāng)然這種情況是很罕見的，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者10000patient-years中，不足一例。相對來講風(fēng)險比較大的，是那些惡性腫瘤病人，正在接受放療和化療的病人，接受大劑量二膦酸鹽和糖皮質(zhì)激素的治療的患者，以及那些有糖尿病史或口腔衛(wèi)生較差的人群，或者是那些接受了微創(chuàng)口腔手術(shù)譬如拔牙、植牙的人群。非典型骨折是指那些發(fā)生在粗隆間或者股骨干部位的骨折。雖然說此癥狀在接受二膦酸鹽治療的患者中明顯較高，但是二者之間的相關(guān)性還未最終明確。此類骨折多表現(xiàn)為橫行或斜形“鉛筆狀”骨折。其中一部分患者出現(xiàn)了前兆性的大腿或腹股溝疼痛。X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨折斷段皮質(zhì)增厚。骨掃描可發(fā)現(xiàn)局部核素攝取增加，提示存在重塑增加的應(yīng)力性骨折。對于長期使用二膦酸鹽治療的患者或者出現(xiàn)腹股溝疼痛的患者，都應(yīng)該對其行X線或（和）骨掃描檢查。據(jù)美國食品藥品管理監(jiān)督局報道，從1995年10月份至2008年5月份，接受二膦酸鹽治療的患者共計23例罹患了食道癌，但是同期未接受二膦酸鹽治療的患者罹患食管癌的統(tǒng)計情況未見報道，尚缺乏有效對照。亦有相關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，接受與未接受二膦酸鹽治療的患者其食管癌的發(fā)生率沒有明顯差異。最近兩項大型的回顧性隊列研究，也得出了完全相反的結(jié)論?？偟膩碇v，對于未來10年骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險較高的患者，藥物治療的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其帶來的潛在風(fēng)險。1、對藥物治療的利弊應(yīng)該在治療前進(jìn)行充分的討論，以制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨福ㄍ扑]等級：D級）。【特殊群體】接受糖皮質(zhì)激素治療的患者大約3到6個月后就可以出現(xiàn)骨質(zhì)的流失，大約達(dá)到2.5—7.5mg/day時，就可以導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險明顯增加。長期使用糖皮質(zhì)激素的患者（3個月以上）可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率大約30%—50%，尤其是那些年齡超過40歲以及使用劑量較大的人。骨質(zhì)疏松癥治療，包括阿侖膦酸鈉，利塞膦酸鹽和特立帕肽均可以降低椎體骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險和保持糖皮質(zhì)激素使用者的骨密度。同樣的，依替膦酸鈉，唑來膦酸和降鈣素都有保持糖皮質(zhì)激素使用者骨密度的作用。對于長期接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，治療骨質(zhì)疏松癥的持續(xù)時間尚無定論。二膦酸鹽和狄諾塞麥都可以保持接受芳香酶抑制劑治療的女性患者的骨密度，也可以保持接受雄激素剝奪的男性患者的骨密度。1、對于50歲以上長期接受糖皮質(zhì)激素治療的人群（強的松龍每日劑量≥7.5mg，持續(xù)使用3個月以上），二膦酸鹽（阿侖膦酸鈉，利塞膦酸鹽和唑來膦酸）應(yīng)該早期應(yīng)用，且至少持續(xù)維持整個糖皮質(zhì)激素治療期間（推薦強度：A級）。2、對于使用糖皮質(zhì)激素治療（強的松龍每日劑量≥7.5mg，持續(xù)使用3個月以上），具有骨折高風(fēng)險的人群，推薦使用特立帕肽（推薦強度：A級）。3、對于長期使用糖皮質(zhì)激素治療且禁忌使用抗骨質(zhì)疏松一線用藥的人群，建議使用降鈣素和狄諾塞麥（推薦強度：B級）。4、對于接受芳香酶抑制劑治療的女性患者，以及接受雄激素剝奪治療的的男性患者，均應(yīng)該進(jìn)行骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的評估，予適當(dāng)?shù)目构琴|(zhì)疏松治療以預(yù)防骨折（推薦強度：B級）?！救绾喂芾砭哂泄琴|(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的患者？】對具有骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的患者進(jìn)行綜合性的管理是非常重要的（圖3）。所有的患者均應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練，平衡及強化鍛煉，并建議戒煙，注意體內(nèi)鈣與維生素D的整體優(yōu)化（正常膳食和額外補充）。對于有跌倒風(fēng)險的患者，應(yīng)該予以執(zhí)行防跌倒策略。在綜合治療策略中，骨折風(fēng)險的低、中、高分組可以用來指導(dǎo)治療。在臨床上應(yīng)該充分考慮到治療的利弊之比，尤其是對于那些骨折風(fēng)險并不是很高的人群。選擇具體的治療方法之前，應(yīng)該全面評估個體的風(fēng)險，其他合并癥，個人喜好及其生活方式。1、抗骨質(zhì)疏松的藥物治療方案，應(yīng)該建立在對骨質(zhì)疏松性骨折絕對風(fēng)險評估的條件之上，一般是通過某評估系統(tǒng)來進(jìn)行（推薦等級：D級）?！龈唢L(fēng)險1、絕對高風(fēng)險組（未來10年骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險發(fā)生率＞20%）建議予患者藥物治療（推薦等級：D級）。2、既往有髖部及椎體骨質(zhì)疏松性骨折的50歲以上患者，以及既往有多次骨質(zhì)疏松性骨折的患者均屬于未來骨折發(fā)生的高風(fēng)險組，建議行藥物治療（推薦等級：B級）?！鲋械蕊L(fēng)險許多骨質(zhì)疏松性骨折中等風(fēng)險的患者也應(yīng)該行藥物治療。發(fā)生在中等風(fēng)險組的骨質(zhì)疏松性骨折較高風(fēng)險組更多，當(dāng)然這與中等風(fēng)險組人數(shù)較多有關(guān)。所以，應(yīng)該對中等風(fēng)險組患者進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的評估，要明確風(fēng)險評估系統(tǒng)之外的風(fēng)險因素，以行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?、對于中等風(fēng)險組患者，患者的個人偏好以及額外的風(fēng)險因子都將用來指導(dǎo)治療（推薦等級：C級）?！龅惋L(fēng)險組低風(fēng)險組患者一般來講不需要藥物治療。對于低風(fēng)險組人群，只要沒有導(dǎo)致骨質(zhì)迅速丟失的風(fēng)險因素存在，一般來講只需對生活方式進(jìn)行的適當(dāng)調(diào)整，譬如加強鍛煉，預(yù)防跌倒，優(yōu)化鈣與維生素D的攝入以及戒煙等等?！緦χ委熜Ч谋O(jiān)測】治療后對骨密度的持續(xù)監(jiān)測，對臨床治療效果的評價意義重大，但是目前尚缺乏相關(guān)的隨機試驗研究。當(dāng)對骨密度的持續(xù)測量值進(jìn)行統(tǒng)計分析時，也應(yīng)該充分地考慮到測量的誤差，以確定其改變是有價值、有意義的，而不是隨機的波動或者只是個別偶然現(xiàn)象。對于接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者，治療后1—3年，對骨密度的持續(xù)、反復(fù)監(jiān)測非常重要，一旦確定治療效果，那么監(jiān)測的時間間隔可以適當(dāng)延長。假如患者的骨密度增高或者維持不變，那么就可以認(rèn)為治療是有效的。如果出現(xiàn)了骨密度的持續(xù)下降或者出現(xiàn)了新發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折，那么意味著患者可能對治療的依從性較差或者治療效果不佳，也有可能是存在其他導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松的原因存在。對于中等風(fēng)險組患者，包括那些T值在—2.5以下的患者，應(yīng)該在治療后1—3年對骨密度進(jìn)行反復(fù)地測量，以監(jiān)測骨質(zhì)的流失情況。如果骨密度水平穩(wěn)定，那么監(jiān)測頻率可以適當(dāng)減少。對于骨折低風(fēng)險組個體，以及不存在導(dǎo)致骨質(zhì)流失的額外風(fēng)險因素存在的個體，每5—10年監(jiān)測一次就可以了?！臼裁辞闆r下使用或者停用聯(lián)合治療？】對于治療的時限目前還沒有明確。一個完整的治療周期是10年，有研究發(fā)現(xiàn)，相對于治療了五年后停止治療的患者，接受了完整治療的患者其骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率下降了55%，但是椎體骨折與非錐體類骨折之間沒有發(fā)現(xiàn)明顯差異。二膦酸鹽治療或雌激素治療中途停止可以導(dǎo)致骨密度的下降。雌激素聯(lián)合治療或者雷洛昔芬與二膦酸鹽的聯(lián)合治療都可以明顯地提高骨密度，但是是否進(jìn)一步減少了骨折的發(fā)生率，目前尚不明確。1、對于骨折高風(fēng)險患者，應(yīng)該堅持長期的藥物治療（D級）。2、臨床上應(yīng)該注意聯(lián)合治療減少骨折發(fā)生，而不僅僅是單一抗骨吸收劑的使用（D級）?！净颊呤裁辞闆r下應(yīng)求助于?？漆t(yī)生？】具有以下情況的患者都應(yīng)該求助于骨質(zhì)疏松癥領(lǐng)域的?？漆t(yī)生：盡管堅持了一線的抗骨質(zhì)疏松治療，依然出現(xiàn)了骨質(zhì)疏松性骨折或者出現(xiàn)了骨密度的持續(xù)下降；對一線和二線治療，存在禁忌癥；引發(fā)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的次要原因超出了主治醫(yī)生的指導(dǎo)范圍；嚴(yán)重的低骨密度?！酒渌改辖榻B】美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會（US-NOF）與英國國家骨質(zhì)疏松癥指南小組（UK-NOGG）利用10年骨折風(fēng)險評估來指導(dǎo)治療。US-NOF建議，對于絕經(jīng)期婦女和50歲以上男性，且髖部或脊柱T值≤—2.5或者有既往髖部骨折、脊柱骨折的病史，均應(yīng)該予以主動干預(yù)。此外，對于骨量低的患者（T值在—1.0與—2.5之間），若10年髖部骨折風(fēng)險≥3%或者10年骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險≥20%，也應(yīng)該積極治療。UK-NOGG提出了與年齡相關(guān)的干預(yù)指征，干預(yù)區(qū)間為50歲骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險7.5%至80歲骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險30%。以上兩種觀點有所沖突：US-NOF指南是從成本效益出發(fā)的，而UK-NOGG以線性方法確定了治療指征。與US-NOF相比，UK-NOGG原則下建議需要治療的患者數(shù)量較少。孰優(yōu)孰劣，或者說哪種更適合加拿大民眾，尚不明確。【知識轉(zhuǎn)換】在“知識—行動”原則指導(dǎo)下，開發(fā)以上兩種指南之間的知識轉(zhuǎn)化。相關(guān)的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，針對醫(yī)患的骨質(zhì)疏松癥管理系統(tǒng)，應(yīng)該是全面、綜合地提高對骨密度的檢測力度并指導(dǎo)治療，應(yīng)該包括預(yù)警、教育、紙質(zhì)版或者電子版的風(fēng)險評估等一系列措施。加拿大有多項隨機對照試驗證實了綜合性的骨質(zhì)疏松癥管理系統(tǒng)，在效果及成本效益上的優(yōu)越性。因此，我們與初級保健醫(yī)師、患者、?？漆t(yī)生、相關(guān)專家、影像學(xué)專家以及衛(wèi)生政策決策者反復(fù)磋商之后，推出了相應(yīng)的工具包以及宣傳策略。我們召集了諸多加拿大骨質(zhì)疏松癥及知識轉(zhuǎn)化方面的專家、學(xué)者，共同開發(fā)這套系統(tǒng)并落實其執(zhí)行情況。同時有10余家專業(yè)組織審核并支持本指南的推廣。1、發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折之后，應(yīng)該積極開展針對患者以及初級保健醫(yī)師的早期教育（推薦等級：B級）。2、骨質(zhì)疏松性骨折后的整體病案管理是一項非常有效的方法，可以提高骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療效果（推薦等級：A級）。3、個體化以及其他相關(guān)管理策略都有利于骨質(zhì)疏松癥指南在臨床實際工作中的落實（推薦等級：B級）?！疚磥淼难芯糠较颉繉τ谌绾晤A(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折及其不良后果，目前我們還存在許多欠缺。未來的研究方向應(yīng)該集中在以下幾個方向：對特殊人群的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估上（包括有既往骨質(zhì)疏松性骨折史的年輕患者以及有糖皮質(zhì)激素使用史的年輕患者），骨轉(zhuǎn)換因子在評估個體骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險和監(jiān)測治療效果中的作用，鍛煉和預(yù)防跌倒訓(xùn)練是否能有效降低骨折的發(fā)生率，以及每日攝取維生素D的最佳劑量。