脊柱外科

定義和分類骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi);老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松性骨折(或稱脆性骨折)是指受到輕微創(chuàng)傷(相當(dāng)于從站立高度或更低的高度跌倒)即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位包括椎體、前臂遠(yuǎn)端、髖部、肱骨近端和骨盆等，其中椎體骨折最為常見。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折。發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)，20%患者可能死于各種并發(fā)癥;約50%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降。我國骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，但知曉率、診斷率、治療率低(“一高三低”)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素是指影響骨骼健康，造成骨量減低、骨微結(jié)構(gòu)破壞，最終造成骨強(qiáng)度下降的相關(guān)因素。骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素分為不可控因素和可控因素。1.不可控因素包括種族、增齡、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史等。2.可控因素不健康生活方式:體力活動少、陽光照射不足、吸煙、過量飲酒、鈣和/或維生素D缺乏、過量飲用含咖啡因的飲料、營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、體重過低等。酮類藥物和過量甲狀腺激素等。骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評估工具亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(OSTA)。指數(shù)=［體重(kg)－年齡(歲)］×0.2。風(fēng)險(xiǎn)級別OSTA指數(shù)低＞-1中-1～-4高＜-4僅適用于絕經(jīng)后婦女。骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估1.骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素(1)低骨密度:絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，依據(jù)測量部位不同，骨密度每降低一個標(biāo)準(zhǔn)差，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.0倍。薈萃分析結(jié)果顯示低骨密度可以解釋約70%左右的骨折風(fēng)險(xiǎn)。(2)既往脆性骨折史:既往脆性骨折史可預(yù)示今后發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，既往骨折發(fā)生次數(shù)越多，后續(xù)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)越大。特別是患者在初次骨折后1～2年內(nèi)，發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，因此骨折發(fā)生后1～2年內(nèi)再骨折風(fēng)險(xiǎn)被稱作“迫在眉睫的骨折風(fēng)險(xiǎn)”，近期骨折患者較對照人群，其再骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.7～4.3倍。隨后骨折風(fēng)險(xiǎn)逐漸下降，趨于平緩，但始終高于既往無骨折人群。(3)跌倒及其危險(xiǎn)因素:跌倒是骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國不同地區(qū)老年人的跌倒發(fā)生率約為10.7%～20.6%。老年人跌倒后骨折發(fā)生率約為1/3。跌倒的危險(xiǎn)因素包括環(huán)境因素和自身因素等。環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括增齡、視覺異常、感覺遲鈍、缺乏運(yùn)動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D缺乏或不足、營養(yǎng)不良、肌少癥、神經(jīng)肌肉疾病、心臟疾病、體位性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患，以及使用某些藥物(如安眠藥、抗癲癇藥和治療精神疾病藥物)等。(4)其他:除上述危險(xiǎn)因素外，所有可引起骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素均為骨折危險(xiǎn)因素。此外，糖皮質(zhì)激素、過量飲酒等是獨(dú)立于骨密度外預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的因素。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，40歲以上人群中，低股骨頸骨密度、超重、飲酒、長程使用糖皮質(zhì)激素(＞3個月)、從坐位到站立費(fèi)時長均是骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素;而高齡、體力活動少、握力低、腰痛和SharpenedRomberg測試陽性也是椎體骨折的危險(xiǎn)因素。骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)1.疼痛可表現(xiàn)為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負(fù)重活動時加重，可伴有肌肉痙攣、活動受限等。2.脊柱變形嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或脊柱駝背畸形等，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)受壓，或影響心肺功能及腹部臟器功能異常，出現(xiàn)便秘、腹痛、腹脹、食欲減退等不適。3.骨折骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，通常指在日常生活中或受到輕微外力時發(fā)生的骨折。骨折發(fā)生的常見部位為椎體(胸、腰椎)、髖部(股骨近端)、前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端等。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。4.對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、自信心喪失及自主生活能力下降等。骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)檢查1.骨密度（常用DXA）；2.化驗(yàn)25羥維生素D。骨質(zhì)疏松癥診斷1.基于骨密度的診斷對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷T-值正常T-值≥-1.0骨量減少-2.5＜T-值＜-1.0骨質(zhì)疏松T-值≤-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松T-值≤-2.5+脆性骨折2.基于脆性骨折的診斷骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合以下三條中之一者)·髖部或椎體脆性骨折·DXA測定中軸骨骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度T-值≤-2.5·骨密度測量符合骨量減少(-2.5＜T-值＜-1.0)+肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折骨質(zhì)疏松癥防治骨骼強(qiáng)壯是維持人體健康的關(guān)鍵，骨質(zhì)疏松癥的防治應(yīng)貫穿于生命全過程。骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標(biāo)包括改善骨骼生長發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量;維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防增齡性骨丟失;避免跌倒和骨折。骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防:指尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折;骨質(zhì)疏松癥二級預(yù)防和治療:指已有骨質(zhì)疏松癥或已經(jīng)發(fā)生過脆性骨折，防治目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療?；A(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式和使用骨健康基本補(bǔ)充劑。1.調(diào)整生活方式(1)加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食:建議攝入富鈣、低鹽(5g/d)和適量蛋白質(zhì)(每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2g/kg。日常進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5g/kg)的均衡膳食。動物性食物攝入總量應(yīng)爭取達(dá)到平均每日120～150g，推薦每日攝入牛奶300～400mL或蛋白質(zhì)含量相當(dāng)?shù)哪讨破贰?2)充足日照:直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需防止強(qiáng)烈陽光照射灼傷皮膚。(3)規(guī)律運(yùn)動:增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動;增強(qiáng)肌肉功能的運(yùn)動，包括重量訓(xùn)練和其他抵抗性運(yùn)動。(4)戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料。(5)盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。(6)采取避免跌倒的生活措施:如清除室內(nèi)障礙物，使用防滑墊，安裝扶手等。2.骨健康基本補(bǔ)充劑(1)鈣劑:充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。最近發(fā)布的中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議:中國居民中青年推薦每日鈣攝入量為800mg(元素鈣)，50歲以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每日攝入量為1000～1200mg，可耐受的最高攝入量為2000mg。盡可能通過膳食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補(bǔ)充。每日鈣攝入量包括膳食和鈣補(bǔ)充劑中的元素鈣總量，營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400mg，故尚需補(bǔ)充元素鈣約500～600mg/d。鈣劑選擇需考慮鈣元素含量、安全性和有效性。對于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應(yīng)避免補(bǔ)充鈣劑;補(bǔ)充鈣劑需適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療。在骨質(zhì)疏松癥防治中，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。(2)維生素D:充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)等。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。首先建議接受充足的陽光照射。對于維生素D缺乏或不足者，應(yīng)給予維生素D補(bǔ)充劑。對于存在維生素D缺乏危險(xiǎn)因素人群，有條件時應(yīng)監(jiān)測血清25OHD和PTH水平以指導(dǎo)維生素D補(bǔ)充量。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL(50nmol/L)以上。對于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30ng/mL以上，則更為理想，但要注意當(dāng)25OHD水平超過150ng/mL時有可能出現(xiàn)高鈣血癥。維生素D缺乏或不足者可首先嘗試每日口服維生素D31000～2000IU，對于存在腸道吸收不良或依從性較差的患者，可考慮使用維生素D肌肉注射制劑。開始補(bǔ)充維生素D后2～3個月時檢測血清25OHD水平，如上述補(bǔ)充劑量仍然不能使25OHD水平達(dá)到30ng/mL以上，可適當(dāng)增加劑量。肥胖患者通常需要較大劑量。無論是維生素D2還是維生素D3補(bǔ)充劑均能等效地提升體內(nèi)25OHD的水平。使用活性維生素D或其類似物并不能糾正維生素D缺乏或不足;同時，不建議單次口服超大劑量普通維生素D的補(bǔ)充。抗骨質(zhì)疏松癥藥物有效的抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機(jī)制分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、雙重作用藥物、其他機(jī)制類藥物及中成藥。骨吸收抑制劑1.雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。機(jī)理：抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。包括:唑來膦酸、伊班膦酸鈉。2.ＲANKL單克隆抗體地舒單抗能減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。地舒單抗總體安全性良好，長期應(yīng)用略增加ONJ或AFF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時，應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，一旦停用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。3.降鈣素降鈣素能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛。目前應(yīng)用較多的是依降鈣素注射液。4.活性維生素D及其類似物目前國內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇、骨化三醇。此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。中醫(yī)中藥治療中藥復(fù)方制劑主要有以補(bǔ)益為主的仙靈骨葆膠囊、左歸丸;攻補(bǔ)兼施的芪骨膠囊、骨疏康膠囊。中成藥治療骨質(zhì)疏松癥具有治病求本兼改善臨床癥狀的作用，應(yīng)在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下使用，適應(yīng)證、用法和注意事項(xiàng)請參閱藥品說明書。2.關(guān)于抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程的建議抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程應(yīng)個體化、長期化，所有治療至少應(yīng)堅(jiān)持1年，在治療前和停藥前都須全面評估骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對患者進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)分層管理?？祻?fù)治療運(yùn)動療法運(yùn)動療法簡單實(shí)用，不但可增強(qiáng)肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性與步行能力，而且可改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)，降低跌倒與脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等。運(yùn)動療法需遵循個體化、循序漸進(jìn)、長期堅(jiān)持的原則。治療性運(yùn)動包括有氧運(yùn)動(包括慢跑、游泳、太極、五禽戲、八段錦和普拉提等。

進(jìn)入老齡社會，退行性腰椎病變逐步成為中老年人的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響和困擾著中老年人日常的生活、工作，亟須治療。開放的腰椎手術(shù)是客觀、徹底解決嚴(yán)重退行性腰椎病變的有效手段之一。然而，隨著手術(shù)量的增加，手術(shù)時弊或手術(shù)誤區(qū)也逐步顯現(xiàn)出來，并得到廣泛認(rèn)識，從而為避免這些過度的手術(shù)或預(yù)防性的手術(shù)提供了依據(jù)。腰椎有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，神經(jīng)組織被巧妙地保護(hù)在中間的椎管和神經(jīng)根管中。椎間盤是椎管和神經(jīng)根管的前壁的構(gòu)成部分，位于椎管和神經(jīng)根管的前方；腰椎關(guān)節(jié)突和黃韌帶是椎管和神經(jīng)根管的后壁的構(gòu)成部分，位于椎管和神經(jīng)根管的后方。前方的椎間盤同后方的腰椎關(guān)節(jié)突和黃韌帶幾乎處在同一水平。除了腰椎關(guān)節(jié)突和黃韌帶，腰椎的后部結(jié)構(gòu)還包括腰椎棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及雙側(cè)椎板。腰椎棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及雙側(cè)椎板構(gòu)成了腰椎復(fù)合體。腰椎復(fù)合體、關(guān)節(jié)突和黃韌帶連在一起，就像加蓋在房子上的屋頂，保護(hù)了椎管和神經(jīng)根管內(nèi)的神經(jīng)組織。同時，這些后部結(jié)構(gòu)又猶如固定電線桿的鋼索，對于維持腰椎的穩(wěn)定有著不容忽視的作用。退行性腰椎病變發(fā)病多、病種廣泛，包括腰間盤突出癥、腰椎失穩(wěn)癥、腰椎管狹窄癥等，其重度退行性病變具有共同的病理特點(diǎn)，即：腰椎關(guān)節(jié)突的增生內(nèi)聚、黃韌帶的肥厚和椎間盤的退變。增生內(nèi)聚的腰椎關(guān)節(jié)突和肥厚的黃韌帶從后向前，退變的椎間盤從前向后，二者相互夾擠走行于腰椎神經(jīng)根管內(nèi)的神經(jīng)組織，從而誘發(fā)或加重臨床癥狀。這種特有的病理改變在于腰椎神經(jīng)根管的狹窄，在于椎間盤—黃韌帶間隙水平的狹窄及壓迫，而非椎板的壓迫。想要妙手回春，就必須做到對癥下藥。所以腰椎神經(jīng)根管的徹底減壓，是消除這一病理基礎(chǔ)的最關(guān)鍵的措施。腰椎神經(jīng)根管的徹底減壓，只需切除黃韌帶、部分關(guān)節(jié)突及部分椎板，猶如給屋頂開了天窗，而避免了全椎板切除的“大揭屋頂”，使腰椎手術(shù)創(chuàng)傷最小化。這是開放手術(shù)中的微創(chuàng)實(shí)踐。腰椎神經(jīng)根管的徹底減壓，無需腰椎復(fù)合體的切除，腰椎復(fù)合體能夠得以保留！這樣地，保留腰椎復(fù)合體，走出全椎板減壓的手術(shù)誤區(qū)，使得腰椎退行性變的手術(shù)治療從觀念上發(fā)生了很大的變化，從手術(shù)技術(shù)上也取得了很大的進(jìn)步。遺憾的是，長期以來，全椎板切除一直是標(biāo)準(zhǔn)的減壓術(shù)式。廣泛的椎板切除破壞了腰椎的所有后部結(jié)構(gòu)，影響了腰椎的穩(wěn)定性，形成了硬膜外瘢痕粘連，使遠(yuǎn)期療效下降。這一全椎板切除的手術(shù)誤區(qū)，應(yīng)該摒棄！針對退行性腰椎病變的不同病種，包括腰椎術(shù)后需要翻修的情況，通過腰椎手術(shù)術(shù)式的靈活組合，均可在臨床上進(jìn)一步輕松地取得更好的療效，以減少患者痛苦，維護(hù)腰椎的健康。

放射性粒子永久性植入微創(chuàng)術(shù)治療腫瘤是將具有放射性的顆粒源直接植入腫瘤體內(nèi)，通過放射性核素持續(xù)釋放射線對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷。 該技術(shù)具有快速、便捷、微創(chuàng)、局部劑量高和周圍組織損傷小的優(yōu)點(diǎn)，多可在CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺完成。 目前，在頭頸部癌、肺癌、前列腺癌、椎體轉(zhuǎn)移瘤和軟組織腫瘤等的治療上已卓有成效，對局部控制或縮小腫瘤，減少疼痛，改善生活質(zhì)量有重要意義。