普通外科

【摘要】目的探討腹腔鏡技術(shù)在普外急腹癥診治中應(yīng)用價值。方法對我院2010年3月至2012年9月普外科收治的84例急腹癥患者臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診治中的應(yīng)用情況。結(jié)果本試驗84例急腹癥患者中，有81例經(jīng)腹腔鏡探查技術(shù)確診（確診率96.4%），其中78例患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療痊愈（91.7%），另6例轉(zhuǎn)作開腹手術(shù)（腸梗阻2例，腹部損傷4例）。所有患者無嚴重并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡。結(jié)論腹腔鏡技術(shù)用于急腹癥的診治不僅創(chuàng)傷小、視野充分、恢復(fù)快，也能解決多數(shù)急腹癥手術(shù)，但需掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，把握轉(zhuǎn)開腹時機?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡；急腹癥急腹癥是臨床上以急性腹痛為主要癥狀，需要緊急處理的一類腹部疾病群。一般包括急性闌尾炎、急性膽道感染、膽石癥、急性胰腺炎、潰瘍病急性穿孔以及腹部外傷等。由于腹腔、盆腔、腹膜后組織、臟器發(fā)生了急劇病理變化，病程呈現(xiàn)急、重、快、變化多端的特征[1]。B超、CT、MRI、內(nèi)窺鏡是急腹癥診斷的重要手段，也使得大多數(shù)急腹癥患者得以正確診斷和治療，但少數(shù)病例僅根據(jù)癥狀和體征、輔助檢查手段仍不能給出明確診斷[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，87%的急腹癥患者可通過腹腔鏡診斷并治療，減少了不必要的剖腹探查[3]。筆者通過對我院普外科84例急腹癥患者臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診治中的應(yīng)用價值。1資料與方法1.1一般資料選擇我院普外科2010年3月～2012年9月收治的急腹癥患者84例，男性51例，女性33例，年齡16～68歲，平均年齡（41.3±7.2）歲，所有患者均經(jīng)腹腔鏡診斷，提示有急診手術(shù)指征，其中急性闌尾炎21例（單純闌尾炎7例，化膿性闌尾炎12例，壞疽性闌尾炎2例），急性膽囊炎17例，腸梗阻13例，胃十二指腸潰瘍穿孔18例，腹部外傷15例（肝臟破裂1例，脾破裂5例，腸系膜血腫2例，腸系膜撕裂2例，腹膜后血腫1例，小腸漿膜下血腫1例，十二指腸破裂2例，小腸破裂1例）。1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，于臍的上緣或下緣做一10mm切口，置入Trocar，先建立氣腹（壓力為1.3～1.8kPa），進鏡觀察，也可預(yù)先取一操作孔應(yīng)用吸引棒或無損傷鉗來輔助探查，以明確病因。對于能夠采用腹腔鏡手術(shù)治療的根據(jù)急腹癥類型調(diào)整操作孔的個數(shù)（一般增加1～2個）。闌尾炎患者采取腹腔闌尾切除術(shù)，用彈簧鉗或分離鉗來夾住闌尾，并展開系膜，以超聲刀或分離鉗單極電凝緊貼闌尾的凝固系膜，切斷直至闌尾的根部。闌尾根部采用腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎，燒灼殘端黏膜后完全切斷闌尾。闌尾局部腫脹炎癥較為明顯時，于右側(cè)麥氏點增加一10mmTrocar，切除的闌尾經(jīng)套管取出，并根據(jù)腹腔的污染程度來決定引流管是否放置[4]。急性膽囊炎患者給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在劍突下和右鎖骨中線分別置入10mm、5mmTrocar，顯露Calot三角區(qū)，辨認膽囊管和膽囊動脈，用電凝鉗夾膽囊動脈，確認膽囊管內(nèi)無結(jié)石，夾閉膽囊管并間斷，從膽囊床上剝離，電凝膽囊床，炎癥嚴重可在溫氏孔放入引流管。粘連性腸梗阻采用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，在臍下戳孔基礎(chǔ)上，根據(jù)腸粘連部位和程度另置入2～3個5mmTrocar，用電凝將引起腸梗阻的粘連帶剪斷，若粘連固定在腹壁上或形成了銳角，先用無損傷鉗將腸管牽離，剪刀銳利分離粘連，腸管粘連嚴重并辨認困難時中轉(zhuǎn)開腹[5]。胃十二指腸潰瘍穿孔患者則用腹腔鏡潰瘍穿孔修補術(shù)，在劍突和右鎖骨中線分別注入10mm、5mmTrocar，先將腹腔內(nèi)液體吸盡，縫合潰瘍穿孔，沖洗腹腔，并在穿孔修補處涂抹醫(yī)用生物膠，溫氏孔置入引流管。腹部損傷的患者根據(jù)B超、CT、X線等輔助檢查手段來確定重點探查部位，應(yīng)用腹腔鏡檢查遵循先全面后局部的順序，先實質(zhì)性臟器（如肝、脾等）后空腔臟器（如胃、小腸、結(jié)腸），對于難以顯露的深在部位和后腹膜臟器，腹腔鏡存在其局限性，如有疑問需盡早開腹探查。2結(jié)果本試驗84例急腹癥患者中，有81例經(jīng)腹腔鏡探查技術(shù)確診（確診率96.4%），其中78例患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療痊愈（91.7%），另6例轉(zhuǎn)作開腹手術(shù)（腸梗阻2例，腹部損傷4例）。所有患者無嚴重并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡。見表1。表1各急腹癥類型腹腔鏡探查或手術(shù)情況急腹癥類型例數(shù)腹腔鏡手術(shù)類型手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)急性闌尾炎21腹腔闌尾切除術(shù)72.3±11.418.3±5.2急性膽囊炎17腹腔鏡膽囊切除術(shù)122.4±24.132.7±12.8腸梗阻13腹腔鏡腸粘連松解術(shù)96.7±14.633.1±10.6胃十二指腸潰瘍穿孔18腹腔鏡潰瘍穿孔修補術(shù)65.5±10.711.8±3.6腹部外傷15腹腔鏡探查或修補114.5±16.2186.3±22.93結(jié)果急腹癥病因復(fù)雜，病情演變迅速，早診斷、早診斷是病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，盲目保守治療很可能延誤病情，錯過最佳手術(shù)時間，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來，隨著微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)不斷累積，使得腹腔鏡在外科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛。以往由于急腹癥病情危急來不及進行全面檢查，導(dǎo)致盲目剖腹探查事件時有發(fā)生，也給患者造成了極重的心理負擔(dān)，尤其是在探查陰性時，更容易引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛[6]。腹腔鏡用于急腹癥的診治優(yōu)勢在于：①創(chuàng)傷小，且能全面探查腹腔以明確診斷，明顯降低了陰性剖腹探查率[7]，特別是對于常規(guī)手段并不能確診的病例，本試驗利用腹腔鏡技術(shù)探查確診率達96.4%；②通過腹腔鏡能完成大多數(shù)急腹癥手術(shù)，本試驗中84例患者中有78例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療痊愈（91.7%）；③對于需轉(zhuǎn)開腹的6例患者，腹腔鏡技術(shù)也能提供最合理手術(shù)入路，避免切口選擇不當或切口過大；④腹腔鏡視野充分，能指引腹腔的徹底沖洗，減少殘余膿腫和毒素吸收；⑤經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少。腹腔鏡手術(shù)診治急腹癥也存在不足，如依賴器械和手術(shù)者的熟練程度，容易出現(xiàn)粘連和腹脹，失去觸診會導(dǎo)致胃腸道內(nèi)病變、腹膜后臟器病變的漏診等。選擇腹腔鏡手術(shù)需嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，做好術(shù)前準備，手術(shù)過程需耐心、謹慎，掌控好中轉(zhuǎn)開腹的時機。參考文獻[1]何飛.腹腔鏡在普外急腹癥診療中的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng),2012,(1):19-20.[2]張強,雷尚通,石漢平.急腹癥診斷和治療的新進展[J].臨床外科雜志,2005,13(12):784-786.[3]PerriSG,AltiliaF,PietrangeliF,etal.Laparoscopyinabdominalemergencies.Indicationsandlimitations[J].ChirItal,2002,54(2):165-178.[4]肖志剛,黃忠誠,劉升鋒,等.腹腔鏡技術(shù)在普外科急腹癥診治中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(6):653-654.[5]廖新中,黃美泰.腹腔鏡在普外科急腹癥診治中的應(yīng)用討論[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(2):147-148.[6]胡斌,鄧劍,趙葉平,等.腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診治中的應(yīng)用體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(1):85-87.[7]范吉利.腹腔鏡技術(shù)在普外急腹癥診治中的應(yīng)用體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008,24(13):1954-1955.

摘要：目的觀察左半結(jié)腸發(fā)生急性病變時并進行一期切除或修補時，術(shù)中結(jié)腸灌洗的療效。方法對2006年5月至今收治的左半結(jié)腸急性病變的患者28例資料進行回顧，28例患者術(shù)中均進行腸道灌洗。結(jié)果28例患者均行結(jié)腸一期切除吻合或穿孔修補。其中切口感染有8例，肺部感染8例，3例心律不齊，腸瘺1例，無一例死亡。平均住院時間為17天。結(jié)論術(shù)中結(jié)腸灌洗可有效進行快速腸道準備，只要正確掌握適應(yīng)證，完善圍手術(shù)期處理．并進行綜合治療，對大部分結(jié)腸損傷及梗阻性腫瘤患者急診實施左半結(jié)腸一期切除吻合或穿孔修補術(shù)是安全可行的。關(guān)鍵詞左半結(jié)腸急性病變結(jié)腸灌洗TheapplicationofcolonirrigationinacutecolonprearationinoperationWUKun-yuan．DepartmentofSurgery，AfttliatedShilongBOAIHospitalofGangdongMedicalCollege，Dongguan523325,China[Abstract]ObjectiveToevaluatetheactionofcolonirrigationatoperationofemergencyremovingandanastomosisofleftcolononthefirststageorPerforationgrepairofleftcolononthefirststage。MethodsToreviewandanalysethecharacteristicsandprognosisof28casesforemergencyremovingandanastomosisofleftcolononthefirststageorPerforationgrepairofleftcolononthefirststage．ResultsAllpatientshavenoseriouscomplica—tionsandOnlyonepatienthaveanastomoticleakage．ConclusionThecolonirrigationatoperationcanvalidatetheproceedingforthefastpreparationofbowels。Onlyrightlymasteringtheindications，perfectthetreatinginperioperationperiodandproperlycombinedtreatment，itissafetyandfeasibilityformostpatientswithcolontraumaandtumorobstructiontoremoveandanastomoseofleftcolonorPerforationgrepairofleftcolononthefirststageduringemergencyoperation。[KEYWORDS]Leftcolon；Acutedisease；Colonirrigation左半結(jié)腸急性病變在傳統(tǒng)上多需采用二期切除吻合，但目前隨著人們生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求進一步提高。左半結(jié)腸急性病變行一期切除吻合術(shù)已獲得了部分同仁的認可。[1-2]一期切除吻合有減少給病人帶來肌體及經(jīng)濟上的額外負擔(dān)。我院自2006年5月至今采用急診左半結(jié)腸病變一期切除吻合或左半結(jié)腸一期穿孔修補術(shù)，取得良好效果。其中主要的術(shù)中腸道的準備最為重要?，F(xiàn)將術(shù)中結(jié)腸灌洗技術(shù)報告如下。1臨床資料本組左半結(jié)腸急性病變共28例，男18例，女10例，年齡23～72歲。發(fā)病至手術(shù)時間0.5小時～3天。其中2例為腸鏡檢查時穿孔，4例為刀刺傷，3例為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，其余均為左半結(jié)腸癌腫梗阻。入院后立刻予完善肝腎功能、凝血功能及心電圖、胸片、腹部立位片或全腹CT檢查。給予抗炎（頭孢三代+甲硝唑）、補液、維護水電解質(zhì)平衡及胃腸減壓并常規(guī)給予中心靜脈置管等處理。在有限的時間內(nèi)盡可能完善術(shù)前準備。術(shù)前對可能的手術(shù)方式進行告知，由患者選擇。2手術(shù)方法全部患者均采用氣管插管全麻，常規(guī)采用正中右繞臍切口，開腹探查，確定病變。如術(shù)中如發(fā)現(xiàn)為腫瘤梗阻，則先將距腫瘤近端50px腸管切斷。然后再將腫瘤與遠端距預(yù)定切除腸管一并切除。充分游離近端腸系膜近端結(jié)腸套入75px內(nèi)徑橡膠螺紋管，以7號絲線扎緊后松開近端結(jié)腸的腸鉗，將腸內(nèi)容物順著管道排入污物桶內(nèi)。切除闌尾，由闌尾根部置入1根Foley導(dǎo)尿管，往導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)打水15ml，（必要時尿管周圍予縫合荷包加強），避免尿管脫出，做沖洗用。如過去已行闌尾切除術(shù)，可由回腸末端戳孔置1根Foley導(dǎo)尿管至結(jié)腸，往導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)打水15ml，（必要時尿管周圍可予縫合荷包加強），避免尿管脫出連結(jié)輸液器，用生理鹽水行結(jié)腸灌洗，并輕輕用手從回盲部向遠端擠壓腸管使腸內(nèi)容物排出，至排出鹽水清潔后改用0.05%安多福再次灌洗腸管。拔除導(dǎo)尿管后碘伏消毒闌尾根部后常規(guī)縫合，荷包包埋處理。若為回腸開口，則為小腸穿孔修補法常規(guī)處理。修剪結(jié)腸斷端近端處后（因開始斷端離腫瘤較近，切除較少，目前可以修剪更多），行結(jié)腸一期端端吻合。予留置吻合口旁引流管，并置肛管（若吻合口距離肛門不遠，可以用乳膠管做成肛管并使肛管近端通過吻合口）。術(shù)后擴肛3～5天，每天2次。若對吻合口血運不滿意，術(shù)中可另在吻合口上方用磨姑管造瘺，1月后拔除。術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染5～7天[3]如為腸管穿孔，無需切除腸管時，則先碘伏消毒穿孔后間斷全層縫合，同法行術(shù)中灌腸，另一醫(yī)生在擴管，以利腸內(nèi)容物從肛門排出。術(shù)中灌腸完畢后，重新拆開穿孔灶縫合處，切除邊緣污染組織（術(shù)中灌腸易污染該穿孔），重新消毒縫合。予留置穿孔灶旁引流管。3結(jié)果28例患者均行結(jié)腸一期切除吻合或穿孔修補。其中20例能在術(shù)后48～72h腸道功能恢復(fù)，其余在5天內(nèi)恢復(fù)。切口感染有8例，其中3例需要二期縫合切口，5例經(jīng)換藥或切口負壓吸引后愈合。肺部感染8例，經(jīng)化痰、止咳及抗炎處理后好轉(zhuǎn)。3例出現(xiàn)心律不齊，經(jīng)營養(yǎng)心肌等對癥、支持治療后好轉(zhuǎn)。腸瘺1例，經(jīng)靜脈高營養(yǎng)治療14天后經(jīng)造影確認治愈出院。無一例死亡。平均住院時間為17天。問卷調(diào)查顯示26例患者占總病人數(shù)的92.8%對治療效果達到患者術(shù)前預(yù)期，2例病人對切口感染需要治療時間延長不滿。4討論左半結(jié)腸急性病變在沒有術(shù)前腸道準備情況下行急診手術(shù)，多需分期手術(shù)。因為結(jié)腸內(nèi)細菌種類和數(shù)量繁多，與小腸相比血運較差，術(shù)后吻合口漏多見。但二期手術(shù)多數(shù)患者覺痛苦，生活質(zhì)量嚴重影響。隨著外科手術(shù)中腸道減壓技術(shù)的應(yīng)用及抗生素、靜脈高營養(yǎng)的發(fā)展，對左半結(jié)腸急性病變一期切除吻合的觀點逐漸被臨床醫(yī)生接受[4-5]腸瘺的治療在靜脈高營養(yǎng)的支持下變了更易治愈。經(jīng)臨床實踐研究[6]，結(jié)腸一期手術(shù)及分期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥、病死率無差異。在我院研究結(jié)果看，其中20例患者術(shù)后48～72h腸道功能恢復(fù)，切口感染有8例，肺部感染5例，腸瘺1例，經(jīng)靜脈高營養(yǎng)治療后治愈出院。無一例死亡。說明術(shù)中灌洗在左半結(jié)腸切除術(shù)中作用重大，術(shù)中灌洗優(yōu)點主要體現(xiàn)在術(shù)中灌洗能徹底腸道減壓，并有效清除細菌，改善腸壁血運，水腫減輕，從而解除了發(fā)生細菌易位[7]的病因及血漿中內(nèi)毒素來源[8]。對減少術(shù)后炎癥反應(yīng)意義重大[9]。絕大多數(shù)患者對該術(shù)式治療滿意,避免二期手術(shù).我院本組病人切口感染及肺部感染病人有一定的比例，考慮患者年紀較大，術(shù)中結(jié)腸灌洗時間較長，有時切口保護不足所致，但這些并發(fā)癥多不影響整體治療效果。只要保證結(jié)腸“上要空，口要松，下要通”的原則多能達很良好治療效果，術(shù)后必須定期擴肛，保持吻合口遠端通暢，術(shù)后必須營養(yǎng)支持。綜上所述,我們認為對于左半結(jié)腸急性病變采用術(shù)中結(jié)腸灌洗后一期吻合能達到非急診手術(shù)術(shù)前常規(guī)腸道準備的效果,術(shù)中灌洗在左半結(jié)腸一期手術(shù)中作用巨大,為左半結(jié)腸一期切除吻合或一期穿孔修補電良好的基礎(chǔ)條件。參考文獻[1]黃銳鋒,官偉軍,等.急診左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)25例治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(3);428-430.[2]歐盛釗.一期吻合手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌的臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(12);49-50.[3]孫淑明,馬濤,吳利標,等.術(shù)中結(jié)腸灌洗臨床應(yīng)用研究[J].中國基層醫(yī)藥雜志,2004,11(2);142-143.[4]鄧祖亮,左半結(jié)腸癌并急性梗阻一期切除吻合的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2008,16(2);129-130.[5]Hennekine-MucciS,TuechJJ,BrehantO,etal.Managementofobstructedleftcoloncarcinoma[J].Hepatogastroenterology,2007,54(76):1098-1101.[6]劉向陽,遲岳峰.術(shù)中結(jié)腸灌洗Ⅰ期腸吻合急癥結(jié)腸切除術(shù)27例分析[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志.2010.7(6):364-365[7]孫淑明,盧曉峰,吳麗娥,等.術(shù)中結(jié)腸灌洗對腸道細菌的影響及臨床應(yīng)用價值[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,21(1):42-44.[8]張志明,張才全.不同類型腸梗阻內(nèi)毒素移位時段變化的實驗研究[J].中國普通外科雜志,2007,16(4)::389-390.[9]孫廣正,郭德超,張海峰,等.術(shù)中結(jié)腸灌洗對患者行左半結(jié)腸切除的療效評價[J]實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（9）；1574-1576.