寶雞市第二人民醫(yī)院

發(fā)表者：王祥瑞14317人已讀脊神經(jīng)根在結(jié)構(gòu)上特點：1、脊神經(jīng)根缺少周圍神經(jīng)所具有的神經(jīng)束膜和外膜，其軸突只是由薄的根鞘（神經(jīng)內(nèi)膜）以及腦脊液所包繞。2、脊神經(jīng)內(nèi)無神經(jīng)束支，神經(jīng)內(nèi)膠原數(shù)量比周圍神經(jīng)低五倍，神經(jīng)根軸突無周圍神經(jīng)軸突所具有的“豐塔納條文”，而這種條紋被認為能抵償神經(jīng)的牽拉。3、脊神經(jīng)根的動靜脈網(wǎng)不如周圍神經(jīng)豐富，神經(jīng)根血流與周圍神經(jīng)血流的差異另一個顯著特點是神經(jīng)根缺乏與周圍****的血管溝通。由于以上特點，不難看出神經(jīng)根的神經(jīng)外膜極不發(fā)達，無彈性緩沖作用和化學屏障功能，極易受到外部炎癥的侵襲。抵償牽拉的能力又較周圍神經(jīng)低，加之血液循環(huán)差，容易招致機械性和化學性損傷。當局部出現(xiàn)無菌性炎癥時不能及時將代謝產(chǎn)物排出體外而影響炎癥的吸收。若炎癥長期存在則導致局部出現(xiàn)纖維化變性。因此在椎間盤突出中，神經(jīng)根損傷極為常見。神經(jīng)根管解剖學特點神經(jīng)根管的神經(jīng)根自離開硬膜到椎間孔外口所經(jīng)過的骨纖維管道，包括兩個部分，即側(cè)隱窩和由它向前外下方延伸的椎間孔神經(jīng)根管，內(nèi)寬外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。1、腰神經(jīng)通道愈向下愈長。L5神經(jīng)通道幾乎是L1神經(jīng)的兩倍。神經(jīng)根發(fā)出后斜向前下外方，從L1——L5至S1斜度逐漸增加，神經(jīng)根與硬膜囊夾角由40度降至22度，因此也就是說愈向下神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)受壓機會愈多。2、側(cè)隱窩的外界是椎弓根，后壁是上關節(jié)突、椎板和黃韌帶共同構(gòu)成的頂部；前方是由上下椎體后外側(cè)部以及相鄰的椎間盤共同構(gòu)成的底部。3、椎間孔上下界為椎弓體后上緣，頂部由黃韌帶構(gòu)成，黃韌帶后是關節(jié)突關節(jié)。椎間孔內(nèi)不僅通過神經(jīng)根，而且有椎間動靜脈通過，以及保護血管的結(jié)締****，同時存在著一些纖維隔，連接在椎間盤纖維環(huán)與關節(jié)突關節(jié)之間，將椎間孔分為上、下二管。上管通過腰神經(jīng)根、腰動脈椎管內(nèi)支及椎間靜脈上支；下管通過椎間靜脈下肢。椎間孔在外口中上部另有一纖維隔，連于椎間盤纖維環(huán)與橫突及橫突間韌帶，將外口分為上、下兩孔，腰神經(jīng)根由下孔通過。在上位腰椎，外口纖維隔位置高，較薄，但在下位腰椎則位置低而堅厚，呈膜狀，將外口中大部分封閉。椎間孔外口與神經(jīng)根的面積看起來似乎懸殊甚大，特別是縱向較橫向尤為明顯，似有較大活動空間，但實際上椎間孔外口為鑰匙眼形，有效空間很小，同時椎間孔內(nèi)存在有纖維隔，神經(jīng)根被固定在一個比較窄小的孔道內(nèi)（骨纖維管），又因為有動靜脈通過，有效空間更為減少。因此，脊神經(jīng)根自離開硬膜到椎間孔受到側(cè)隱窩和椎間孔兩部分影響。側(cè)隱窩雖說其外界、后壁及前壁均為骨性結(jié)構(gòu)，但其內(nèi)側(cè)是具有可溶性相當大椎管。當側(cè)隱窩隨著時間的推移逐漸狹窄時，神經(jīng)根本身應該有能力向內(nèi)側(cè)（椎管內(nèi)）移位而保持順利通行。而纖維隔發(fā)生變性可使神經(jīng)無法向其內(nèi)側(cè)（椎管內(nèi)）移行而受到側(cè)隱窩的擠壓。椎間孔四面鄰骨，有效空間小，神經(jīng)根又被纖維隔固定。當椎間盤突出引起局部的病理變化時，在下位腰椎，由于固定神經(jīng)根的纖維隔位置低而堅厚，其間通過的神經(jīng)根沒有能力保護自已而受到炎癥侵襲。另外起于椎間盤纖維環(huán)的纖維隔由于以上病理變化則會出現(xiàn)纖維化攣縮，從而使通過此骨纖維管的神經(jīng)受到卡壓而引起癥狀。由此可見，椎間孔內(nèi)纖維隔這一特殊結(jié)構(gòu)在腰椎間盤突出引起腰腿痛癥狀中的臨床價值。(nerve root infiltratiom)一．適應證：（一）腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征1、椎旁疼痛，靜止體位加重，休息后無好轉(zhuǎn)2、活動受限，改變體位疼痛加重3、無根性癥狀，可伴有腰背部疼痛4、神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常5、輔助檢查以脊柱退變?yōu)橹?，伴有或不伴有椎管?nèi)病變。（二）帶狀皰疹后神經(jīng)痛。（三）手術(shù)后疼痛，反射性交感神經(jīng)萎縮癥等二．部位選擇：1.臀部疼痛：按腰脊神經(jīng)后外側(cè)支在臀部的分布規(guī)律尋找脊柱橫突上的壓痛點。即疼痛部位靠近臀部外側(cè)，壓痛點位置越高，越靠近中線位，壓痛點位置越低。2.腰骶中線一側(cè)疼痛，向上三個椎體的橫突上找壓痛點。3.髂脊中外側(cè)部疼痛，病側(cè)L2以上的橫突部位找壓痛點。4.骶髂關節(jié)處疼痛， L5橫突上找壓痛點。后支性腰痛的治療方法很多但均以準確的定位為基礎。后支在發(fā)出至橫突點是解剖上及生物力學上最易損傷部位，只有在此部位阻斷后支的傳導才能達到治療目的。而在腰1-4后支中，以腰2后支為最多發(fā)部位，定位時需加以特別注意。三.操作步驟1．椎間孔脊神經(jīng)后支主干阻滯術(shù)適應癥：腰脊神經(jīng)后支病變累及內(nèi)、外側(cè)支，或后支主干本身受到刺激。脊神經(jīng)后支主干長約0.5～1cm，L1～3脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側(cè)1.5cm處、L1～3脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側(cè)2cm處的從脊神經(jīng)根分出。主干的體表定位：下位椎體橫突的上緣、上關節(jié)突的外側(cè)，椎間孔的背側(cè)淺層。⑴患者可取側(cè)臥位或俯臥位。⑵腰椎棘突比較平坦且無明顯的傾斜，棘突與同位椎間孔基本上處于相同水平面上。精確測量等大腰椎正側(cè)位X片，以確定后支主干體表定位。⑶一般穿刺點可定在腰椎棘突間隙中點外側(cè)3～3.5cm處。⑷常規(guī)皮膚消毒，7號10cm長帶管芯穿刺針垂直穿刺，緩慢進針直達所擬阻滯階段橫突背面。通常從皮膚到橫突的距離約為3～4cm，針尖抵達橫突后，可退針少許更改進針方向，向上25°、向內(nèi)20°繼續(xù)進針，尋找橫突根部上緣。⑸穿刺到位反應：患者常訴說輕度相應后支區(qū)域放射痛，此時穿刺針尖應位于所擬阻滯神經(jīng)階段的下位椎體橫突根部上緣、上關節(jié)突外側(cè)。（6）回抽無血及腦脊液后，可緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液8～10ml。⑺注意事項：穿刺及注藥時，穿刺針針尖斜面應向內(nèi)而不可向外，可減少神經(jīng)血管的損傷，并有利于藥物向后支主干擴散。注意：一旦針尖抵達橫突根部上緣，即停止進針。若針尖滑過橫突上緣繼續(xù)進針超過1～1.5cm時，則形成脊神經(jīng)根（包括前、后支）阻滯。如要阻滯多個階段的后支主干，可用同樣方法進行穿刺。2．C臂機下腰部神經(jīng)根阻滯術(shù)（1）俯臥位法①患者置于俯臥位，下腹部墊枕使背部與X線操作臺面呈平行。②調(diào)節(jié)X線管球，使L5椎體上下的終板成平行。③穿剌點選擇在椎弓根下緣水平上離正中旁開4cm處外側(cè)（橫突尖端附近）。④消毒皮膚，用7號9cm長穿刺針剌入皮膚作局麻，在C型臂X線監(jiān)視下深入到橫突基底部下緣，重新把針稍拔回，然后以L5神經(jīng)圍繞神經(jīng)根離出椎管外的地方為目標，向橫突尾側(cè)方向剌進。從橫突后面至神經(jīng)根為2cm，當剌入神經(jīng)時，出現(xiàn)突然體動的通電樣放散痛⑤注入1ml造影劑，拍片注入2ml局麻藥（含地塞米松4mg），操作結(jié)束后，疼痛消失。⑥阻滯后安靜休息1h方可走動。（2）斜位法①取患側(cè)在上的斜臥位，患側(cè)下腹部墊枕，健側(cè)下肢輕輕伸展，患側(cè)（上方）下肢輕輕彎曲的半俯臥位，與X線臺的角度為30～45°②在X線透視上成目標的椎體之下一尾側(cè)的椎體上關節(jié)突外側(cè)緣占終板全體的1/3～1/4的半俯臥位，一般在上關節(jié)突肥厚大的病例占終板外側(cè)1/3為宜，變形小的病例占外側(cè)的1/4程度較好。③確定斜位的角度后，使椎體終板（椎體下緣）成直線狀。④穿剌點定在相當于“狗的下頜”之下部處、椎弓根緊靠下方的上關節(jié)突稍外側(cè)、椎體終板的頭側(cè)之處。⑤注意事項：將穿剌針著X線管球軸相一致的方向椎進時到達神經(jīng)根。如果達不到時，把剌入方向稍朝向腹側(cè)或背側(cè)改變尋找，但不可把剌入方向改變到尾側(cè)，否則會穿剌到椎間盤。另外針尖若向椎間孔方向剌入時，可能有進入蛛網(wǎng)膜下腔的危險，應引起注意。注入造影劑及注入藥物的步驟相同。斜位法的進針方向與透視方向相一致，因此容易預測進針深度，但決定斜位角度較為困難，而且患者本人也應保持好已調(diào)整好的體位，為此應利用好墊枕。⑥一般先行L5后支，沿骶骨翼和S1上關節(jié)突之間行走，前后位垂直進針即可。L234的后內(nèi)側(cè)支選擇患側(cè)15-20度角行斜位穿刺，靶點為橫突的根部和小關節(jié)的外側(cè)緣。深度：以側(cè)位攝片針尖不超過關節(jié)面中點為限。斜位片可見L5針尖恰好位于骶骨翼和S1上關節(jié)突形成的內(nèi)上方，因為L5阻滯的并非真正的后內(nèi)側(cè)支而是后支。側(cè)位片對深度進行調(diào)節(jié)，超過關節(jié)面中點，表明針尖位置過深，只要輕輕后移即可，最好同時上下阻滯效果好3．射頻脊神經(jīng)后支阻滯的操作⑴患者取俯臥位，腹下墊枕，觸清棘突，并做好標記，棘突正中旁開大約２ｃｍ，作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾。⑵用腰穿針或者是射頻穿刺針從進針點垂直皮膚緩慢進針，直達橫突骨面，再緩慢調(diào)整針尖的位置，直到盡量靠近橫突的根部。⑶要是在Ｘ線下定位，正斜位側(cè)位都證實針尖在橫突根部，這種解剖定位就比較準確。⑷若要更精確的定位，也可以連接射頻電極，用運動和感覺測試，一般來說，0.5V內(nèi)就有明顯的脊神經(jīng)后支支配區(qū)域的肌肉跳動或者是痛感，就證明針尖離此處的脊神經(jīng)后支很近，回抽無血液和腦脊液，就可以注射局麻藥3-5ml。⑸一般脊神經(jīng)后支的阻滯要同時上下約2-3條，因為脊神經(jīng)后支的分支具有交叉分布的特點。四.并發(fā)癥一般沒有重癥并發(fā)癥，可能神經(jīng)損傷等可能發(fā)生的并發(fā)癥，因此事前向患者解釋清楚。1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜下阻滯，硬膜外了阻滯：針從椎間孔進入椎管內(nèi)時，有時出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。若遇血壓下降，則應輸液、吸氧，必要時注射升壓藥物。類固醇蛛網(wǎng)膜下腔注入則不應發(fā)生。2、神經(jīng)損傷反復穿刺神經(jīng)時有發(fā)生的可能性。在一段時期內(nèi)該部位感覺消失、肌力降低。如果幾次穿刺也不出現(xiàn)放散痛時，應調(diào)整X線透視的方向，盡可能避免頻繁穿刺。另外，雖已出現(xiàn)較強的放散痛也可能發(fā)生神經(jīng)損傷，遇此情況改期再行操作。3、高血溏對伴有糖尿病的患者行神經(jīng)根阻滯時用藥中所含激素在注藥幾小時血糖上升，或致高血糖發(fā)作，因此對糖尿病患者減量使用激素或有必要檢查血糖，在門診應詳細詢問既往史。4、感染除控制不良的溏尿液患者之外，常規(guī)操作充分消毒時一般不發(fā)生感染。若穿刺針部位有感染跡象時，改換其他部位進行。5、出血通常的操作不會發(fā)生出血，但正在服用抗凝劑的患者可能會發(fā)生出血，此時神經(jīng)根血腫致神經(jīng)損傷，應詳細問診。6、疼痛神經(jīng)根阻滯后癥狀轉(zhuǎn)輕，經(jīng)數(shù)小時后反而較阻滯前更痛，這是由于神經(jīng)根輕度損傷所致，一般在放散痛強時發(fā)生，術(shù)前告知患者。五．治療時間每周一次，2～3次為一療程。

發(fā)表者：王祥瑞256人已讀腰背痛是造成中國人群傷殘負擔的第1原因；腰背痛對中國勞動力人口造成的傷殘負擔需要引起關注；隨著人群健康需求的不斷提高和中國老年人口的增加，腰背痛疾病負擔將會進一步增加。臨床上針對這類患者有一系列的治療手段，包括藥物治療(包括口服藥物及注射治療、物理治療、運動療法、心理行為治療、中醫(yī)傳統(tǒng)治療等。各種方法均具有各自的優(yōu)勢，如鎮(zhèn)痛藥物治療起效較快，物理因子治療相對安全副作用少等，要準確評估患者病情，排除需及時手術(shù)的疾患：目前各類治療都不是非特異性腰背痛的特效治療，且多方報道的相關有效性并非一致，為了彌補單一治療手段的不足之處，應嘗試各種治療方法的聯(lián)合應用，進行優(yōu)勢互補。

知柏地黃丸，滋陰清熱。用于陰虛火旺，潮熱盜汗，口干咽痛，耳鳴遺精，小便短赤。就是六味地黃丸的基礎上,加了一個知母和黃柏。這兩個藥是一個清熱的藥,所以在養(yǎng)陰的基礎上,又加了一些清熱的,知母善于清肺熱降胃火，黃柏常為清利下焦火的良藥，臨床上這個人如果有虛火的癥狀,我們就用知柏地黃丸。如果單純就是陰虛,還沒有什么口干,沒有什么牙齦腫痛,這些就用六味地黃丸。知母--清熱瀉火，生津潤燥。用于外感熱病，高熱煩渴，肺熱燥咳，骨蒸潮熱，內(nèi)熱消渴，腸燥便秘。黃柏--清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡。用于濕熱瀉痢，黃疸，帶下，熱淋，腳氣，痿辟，骨蒸勞熱，盜汗，遺精，瘡瘍腫毒，濕疹瘙癢。鹽黃柏滋陰降火。用于陰虛火旺，盜汗骨蒸。熟地黃--滋陰補血，益精填髓。用于肝腎陰虛，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精。內(nèi)熱消渴，血虛萎黃，心悸怔忡，月經(jīng)不調(diào)，崩漏下血，眩暈，耳鳴，須發(fā)早白。山茱萸一補益肝腎，澀精固脫。用于眩暈耳鳴，腰膝酸痛，陽瘦遺精，遺尿尿頻，崩漏帶下，大汗虛脫，內(nèi)熱消渴。功效:滋陰降火。用于陰虛火旺,潮熱盜汗,口干咽痛,耳鳴,小便短赤。主治:肝腎陰虛,虛火上炎證。頭目昏眩,耳鳴耳聾,虛火牙痛,五心煩熱,腰膝酸痛,血淋尿痛,骨蒸潮熱,盜汗顴紅,咽干口燥,舌質(zhì)紅,脈細數(shù)。作用:治療肝腎陰虛,虛火上炎證。頭目昏眩,耳鳴耳聾,虛火牙痛,五心煩熱,腰膝酸痛,骨蒸潮熱,盜汗顴紅,咽干口燥,舌質(zhì)紅,脈細數(shù)。除知柏地黃丸主癥外,對于腎陰虛損、陰虛火旺引起的神經(jīng)衰弱,甲狀腺功能亢進,糖尿病、眩暈、高血壓、腎病綜合癥、尿路感染、更年期綜合癥、氨基甙類藥物引起的耳毒性癥狀、頑固性盜汗等病癥,均有明顯的治療和改善癥狀作用。對于服用類固醇激素類藥物所出現(xiàn)的陰虛火旺癥狀也有減輕作用。用法與用量:口服,水蜜丸一次6g,小蜜丸一次9g,大蜜丸一次1丸;一日2次。六味地黃丸——主要用于腎陰虛。六味地黃丸可用于一般意義上的肝腎虧虛。中老年人出現(xiàn)頭暈眼花、耳鳴、健忘、記憶力下降、腰酸、牙痛等癥狀，服用該藥能起到補益肝腎、填精益髓的作用。六味地黃丸還可應用于高血壓、糖尿并心臟并慢性腎炎和惡性腫瘤等。腎陰虛者既有發(fā)熱盜汗、口燥咽干等熱證，又有眩暈耳鳴、腰膝酸軟、失眠遺精等虛癥。六味地黃丸六藥合用、三補三泄，適于出現(xiàn)上述癥狀的高血壓、高血脂、糖尿病以及化療期的腫瘤等患者，但脾腎陽虛者不可服用。知柏地黃丸——主要用于陰虛火旺。知柏地黃丸在滋補肝腎的基礎上，主要針對陰虛火旺患者。適合于口干口苦、五心煩熱、出汗過多、面紅目赤、心煩意亂、不眠多夢、月經(jīng)不調(diào)、遺精等癥狀者。更年期女性、高血壓患者也可適當服用。知柏地黃丸中的黃柏具有清熱利濕的功效，因此還可以用來治療老年人小便發(fā)黃、尿道刺痛、腰酸膝軟等慢性泌尿道感染疾病。注意事項1虛寒證患者不適用,其表現(xiàn)為怕冷,手足涼,喜熱飲。2不宜和感冒類藥同時服用。3孕婦慎服。4服藥一周癥狀無改善,應去醫(yī)院就診。5按照用法用量服用,小兒應在醫(yī)師指導下服用。6藥品性狀發(fā)生改變時禁止服用。7本品宜空腹或飯前服用開水或淡鹽水送服。8兒童必須在成人的監(jiān)護下使用。