胸外科

目前：肺惡性腫瘤術(shù)后復(fù)查病史回顧：2023.8.17、8.18右肺上葉肺門(mén)區(qū)（IM46—107）見(jiàn)腫塊，大小約8965mm，可見(jiàn)壞死，右肺上葉支氣管局部閉塞，病灶包繞右肺上葉肺動(dòng)、靜脈，考慮右肺上葉惡性腫瘤。右肺上葉后段（IM57—59），大小約86mm。2023.8.21在局麻下行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)2023.8.21常規(guī)外檢（肺組織、右肺上葉）結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果，病變支持肺鱗狀細(xì)胞癌2023.8.28、9.25給予“紫杉醇+卡鉑+卡瑞麗珠單抗”化療2次2023.10.19右肺上葉肺門(mén)區(qū)（IM60—19）不規(guī)則腫塊，最大層面約為4724mm，右肺上葉支氣管部分截?cái)唷?023.10.26行開(kāi)胸右肺上葉肺癌根治術(shù)+氣管成形術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后冰凍（右肺上葉及腫物）1、中分化鱗狀細(xì)胞癌伴壞死腫瘤大小約1.1cm2、異物肉芽腫性炎總結(jié)：本例患者2023年8月查出右肺上葉肺門(mén)區(qū)腫塊后，在局麻下行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，病檢結(jié)果為肺鱗狀細(xì)胞癌。行新輔助化療2次后，腫塊明顯縮小，評(píng)估可行手術(shù)切除。遂于2023年10月26日行開(kāi)胸右肺上葉肺癌根治術(shù)+氣管成形術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊哂?023年12月10日術(shù)后復(fù)查，陳主任建議做完CT，看了身體恢復(fù)情況后，再?zèng)Q定后續(xù)的治療方案。

在臨床工作當(dāng)中總結(jié)發(fā)現(xiàn)有的患者在術(shù)后恢復(fù)期前幾天還有這樣的感受：“醫(yī)生不停的叫我術(shù)后咳嗽咳痰，可是傷口那么疼，我可是不敢咳嗽呀，我在手術(shù)前可是咳嗽、咳痰的高手，怎么做完手術(shù)我竟然忘記如何咳嗽了。。。。。？”這個(gè)問(wèn)題就是，我們今天要談的主題，肺部手術(shù)雖然是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但是手術(shù)過(guò)程中對(duì)肺的牽拉，鉗夾，擠壓，及機(jī)械通氣等等操作難以避免，這些操作對(duì)肺部都有損傷，術(shù)后余肺有一個(gè)通氣復(fù)張的過(guò)程，復(fù)張后受到影響的肺就會(huì)有一個(gè)創(chuàng)傷后修復(fù)的過(guò)程，其中會(huì)有一些滲出，加之機(jī)械通氣（麻醉機(jī)機(jī)械通氣）過(guò)程也會(huì)對(duì)氣管支氣管表面的纖毛有所損傷，所以肺術(shù)后就會(huì)有較多的痰液，這些痰液有一個(gè)共同的特點(diǎn)就是有顏色。 什么顏色呢？紅色，黑色，綠色，黃色等顏色都是肺術(shù)后的常見(jiàn)痰液顏色，有的患者痰比較粘稠難以咳出，如果不能及時(shí)咳出這些粘稠口痰就會(huì)堵塞氣管支氣管造成肺不張甚至造成窒息死亡，術(shù)后咳嗽也有講究，一般分為三步：第一步：吸氣，第二部：閉氣，第三部：用腹部的洪荒之力驅(qū)動(dòng)胸部，此時(shí)聲門(mén)突然開(kāi)放完成咳嗽動(dòng)作。說(shuō)的容易做的難，難點(diǎn)之一就是疼痛而不敢用力，難點(diǎn)之二就是腹式呼吸咳嗽不會(huì)用力，難點(diǎn)之三就是有的患者極度虛弱無(wú)力完成動(dòng)作。 一個(gè)個(gè)解決。難點(diǎn)一解決方案：盡量選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行胸腔鏡肺手術(shù)（三甲醫(yī)院）；注意堅(jiān)持健康體檢，有疾病早發(fā)現(xiàn)，盡量早治療（對(duì)于分期相對(duì)較晚，縱膈淋巴結(jié)情況復(fù)雜或者曾經(jīng)得過(guò)結(jié)核有縱膈淋巴結(jié)鈣化或者有過(guò)肺部感染病史胸腔粘連比較嚴(yán)重的病人都有可能無(wú)法進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)）。而且成功完成胸腔鏡手術(shù)后手術(shù)切口也會(huì)疼痛只是相對(duì)于大開(kāi)胸手術(shù)疼痛要小的多。難點(diǎn)二解決方案：術(shù)前嚴(yán)格戒煙1周到2周，術(shù)前鍛煉深呼吸，腹式呼吸，鍛煉咳嗽方法。難點(diǎn)3解決方案：術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白，血漿白蛋白水平達(dá)到正常值！術(shù)后加強(qiáng)飲食，注意補(bǔ)鉀，可以吃香蕉鮮橙水果！術(shù)后千萬(wàn)不能“一臥了之”（臥床不起），千萬(wàn)不能過(guò)“飯來(lái)張口，衣來(lái)伸手”的生活。術(shù)后要做些力所能及的活動(dòng)！術(shù)后只要無(wú)胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，無(wú)大量漏氣，無(wú)頭暈眼花低血壓等等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)該早下床活動(dòng)，這樣能幫助患者早期咳嗽吐痰。 咳嗽的方法多種多樣，有喉結(jié)下按摩刺激法，有吹咳法，有卡痰法等等！具體方法還得當(dāng)面教授！可以在每周二上午掛段晉醫(yī)生的胸外專(zhuān)家門(mén)診（3號(hào)樓）的專(zhuān)家號(hào)看診！到時(shí)段主任會(huì)詳細(xì)介紹一下咳嗽的重要性和方法?。?

患者經(jīng)過(guò)反復(fù)思考，深思熟慮后選擇了心儀的醫(yī)院，心儀的醫(yī)生后平安完成手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天，在復(fù)蘇室蘇醒后推到病房，你一定在想：“我的傷口在哪里？；麻醉過(guò)后傷口會(huì)不會(huì)痛；不對(duì)，好像有樣?xùn)|西插在我的體內(nèi)，我簡(jiǎn)直不敢動(dòng)一動(dòng)。。。。”其實(shí)這些都是肺部手術(shù)后的常見(jiàn)情形。術(shù)后的傷口疼痛是有以下一些因素引起的，第一手術(shù)切口：手術(shù)切口是傷口疼痛的第一要素，手術(shù)切口大，損傷范圍廣泛，傷口就疼的多?，F(xiàn)在的肺部手術(shù)，多采取胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)切口按照手術(shù)醫(yī)生的設(shè)計(jì)有：3孔（最多4孔）、2孔（又名：?jiǎn)尾僮骺祝?、單孔?-4Cm手術(shù)操作孔又是觀察孔）。2孔及3孔或者4孔大小由醫(yī)生設(shè)計(jì)，每個(gè)孔大小約1厘米到3厘米不等，手術(shù)孔由肋間進(jìn)入胸腔，一般不擴(kuò)張上下端的胸骨，所以手術(shù)切口對(duì)肋間神經(jīng)的損傷壓迫很小，疼痛較小，但在3孔或2孔手術(shù)中最靠下的小孔多用于放置胸腔鏡，用于手術(shù)觀察（又名觀察孔），此孔術(shù)中有胸腔鏡在這里反復(fù)進(jìn)出活動(dòng)，對(duì)附近肋骨及肋間神經(jīng)有一定的壓迫、摩擦及損傷，而且術(shù)后此孔常常用于放置胸腔閉式引流管，引流管放入后對(duì)肋間神經(jīng)有一定壓迫故此孔疼痛要比其他孔疼痛多一些。如果腫瘤巨大，肺門(mén)情況復(fù)雜，淋巴結(jié)或腫物包裹重要大血管等不適于胸腔鏡手術(shù)的病例，醫(yī)生會(huì)選用開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)切口大約15-25cm，分前外側(cè)切口或后外側(cè)切口，部分患者因?yàn)樾枰獢U(kuò)大切口而切斷一根肋骨。這種傷口的術(shù)后疼痛就比胸腔鏡手術(shù)多的多。第二手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致胸膜粘連，胸膜炎肋間神經(jīng)損傷，肋骨骨折等等也是導(dǎo)致術(shù)后疼痛的重要因素。但是術(shù)后疼痛也不是無(wú)法減輕的。首先幫你止痛的就是最可愛(ài)、最默默無(wú)聞的麻醉醫(yī)生，麻醉醫(yī)生與病人只見(jiàn)一面，麻醉后及蘇醒后你處于神魂顛倒?fàn)顟B(tài)，你已經(jīng)記不得麻醉醫(yī)生長(zhǎng)啥樣了，所以他們默默無(wú)聞，但其實(shí)他們才是幕后英雄，有了他們的精湛技術(shù)，才能保障肺部手術(shù)的順利進(jìn)行。麻醉醫(yī)生在術(shù)前會(huì)告訴你要配置靜脈麻醉止痛泵，這個(gè)泵千萬(wàn)不要拒絕，因?yàn)樾g(shù)后感覺(jué)疼痛難忍時(shí)，你真是后悔不已呀！麻醉止痛泵里裝了很多止痛藥物，由一個(gè)輸入藥量有上限的自控泵裝置來(lái)控制給藥，在你感覺(jué)疼痛的時(shí)候就按一次給藥開(kāi)關(guān)，在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)給藥一次，如果在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)按壓多次它也不會(huì)多給你藥的，不然藥物就要過(guò)量了吧。麻醉止痛泵是非常方便有效的減輕術(shù)后疼痛的利器，但是由于藥物本身的副作用，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)也會(huì)有一些副作用發(fā)生比如：惡心，嘔吐，頭暈，頭痛、低血壓等等。這些副作用發(fā)生后給予一些對(duì)癥處理多數(shù)可以緩解。如果實(shí)在無(wú)法緩解就只能停止使用麻醉泵了。其次幫你止痛的還是麻醉醫(yī)生，他們還有第二大招幫你止痛，就是做超聲引導(dǎo)下的椎旁阻滯，這是一種行之有效的止痛方法，就是在你的脊柱旁選擇相應(yīng)的手術(shù)切口對(duì)應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段給予麻醉，有效時(shí)間在8到12小時(shí)左右，可以保證在術(shù)后復(fù)蘇期間最大限度的止痛。再次就是術(shù)后快速的恢復(fù)，引流管的早期拔出及切口I期愈合拆線后切口疼痛就會(huì)慢慢減輕了。有的患者在術(shù)后恢復(fù)期還有這樣的感受：“醫(yī)生不停的叫我術(shù)后咳嗽咳痰，可是傷口那么疼，我可是不敢咳嗽呀，我在手術(shù)前可是咳嗽、咳痰的高手，怎么做完手術(shù)我竟然忘記如何咳嗽了。。。。。？”術(shù)后咳嗽也有講究，請(qǐng)繼續(xù)關(guān)注段醫(yī)生（思銘大夫）的文章：“肺切除術(shù)后“平安過(guò)關(guān)系列談----術(shù)后咳嗽是第二關(guān)?。?