心外科

在出院的時(shí)候，劉大夫都會(huì)囑咐病人，“三分治療算是結(jié)束了，七分保養(yǎng)才剛剛開始”。除了按時(shí)服藥以外，一定要定期復(fù)查，因?yàn)檫@個(gè)真的是非常、非常、非常重要。無論是瓣膜修復(fù)還是瓣膜置換，出院都要口服華法林和強(qiáng)心利尿補(bǔ)鉀的藥物，華法林是一種抗凝藥，能夠預(yù)防血栓的形成，從而保證人工瓣膜功能的正常，這個(gè)藥吃多了可能導(dǎo)致出血，吃少了不達(dá)標(biāo)達(dá)不到預(yù)防血栓的作用，而吃多吃少，只有抽血查凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值才知道，后者更為準(zhǔn)確一些，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值大概應(yīng)在2.0左右（特殊情況請(qǐng)遵醫(yī)囑），過高過低都不合適。確實(shí)遇到過不少病人，不知道是忘記了還是怕麻煩，很長(zhǎng)時(shí)間都不抽血檢查，導(dǎo)致血栓形成（華法林吃得不夠）或者是臟器出血（華法林吃得過多），這兩種情況都是非常危險(xiǎn)的。多數(shù)心臟病人術(shù)后都要吃上一定時(shí)間的利尿補(bǔ)鉀藥，在服用利尿補(bǔ)鉀藥物的時(shí)候（如：氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米、氯化鉀緩釋片等等），尿量會(huì)偏多，體內(nèi)的鈉、鉀等元素會(huì)有一定程度的流失，而這些元素在體內(nèi)起著非常重要的作用，鈉一般是135-155mmol//L，一般低鈉血癥常見，鈉過低會(huì)出現(xiàn)乏力、厭食、嘔吐等。鉀也很重要，一般要求維持在4-5之間比較安全，鉀過低或過高都可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，甚至有猝死的風(fēng)險(xiǎn)。所以，在服用一定要定期抽血查電解質(zhì)，一般出院早期一周一次，如果穩(wěn)定方可適當(dāng)延長(zhǎng)抽血間隔。冠心病的病人出院以后會(huì)服用調(diào)脂類的藥物（如阿托伐他汀鈣片），起到降低血脂、穩(wěn)定粥樣斑塊等作用，對(duì)于部分病人來說，對(duì)肝功能的影響偏大，可能會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶的升高，此時(shí)就需要停藥或者調(diào)整藥物。簡(jiǎn)單的先天性心臟?。ǚ咳薄⑹胰?、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等），術(shù)后2-3月要來院復(fù)查一次，確實(shí)有部分病人，尤其是室缺，有殘余漏的可能（有報(bào)道稱超過1%），其中，部分病人需要再次手術(shù)修補(bǔ)。當(dāng)然，對(duì)于絕大多數(shù)簡(jiǎn)單先心病來說，如果復(fù)查沒有問題，以后就是正常人，不用再來復(fù)查了。復(fù)雜的先天性心臟病，如法洛氏四聯(lián)癥等，術(shù)后最好每年來復(fù)查1-2次，隨著時(shí)間的發(fā)展，心臟的功能，瓣膜的關(guān)閉等，可能會(huì)出現(xiàn)變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。主動(dòng)脈夾層：由于手術(shù)只是先挽救生命，置換部分破裂的血管，大多數(shù)遠(yuǎn)端的血管還是有假腔。雖然大多數(shù)的病人來說，手術(shù)后假腔能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定，甚至減小。但卻是有部分病人，遠(yuǎn)端的血管會(huì)再次的出問題，有再次、甚至三次、四次手術(shù)的可能。所以，對(duì)于主動(dòng)脈夾層的病人，除了要嚴(yán)格服藥，控制血壓、心率外，出院后也要定期的來院復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。本文系劉延華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1.控制血壓及心率，遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內(nèi)（收縮壓不高于140mmHg，舒張壓不高于90mmHg），尤其避免血壓波動(dòng)．心率控制在80次/分以內(nèi)。2.改善生活方式，適量運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動(dòng)，積極控制血脂、血糖。3.若再次出現(xiàn)胸背肩部隱痛或撕裂樣疼痛，以及其它異常癥狀時(shí)，請(qǐng)立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療、復(fù)查CTA。4.注意復(fù)查（重要）建議您定期我科復(fù)查：術(shù)后3月、6月、9個(gè)月、1年門診復(fù)查：血管超聲或CTA。以后建議每6－12月到血管外科門診復(fù)查一次。

術(shù)后3月內(nèi)充分休息一般情況下，“換瓣”手術(shù)后1周，病人即可出院。回家以后，病人一般需休養(yǎng)3~6個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是恢復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷、穩(wěn)定各系統(tǒng)和器官功能的重要階段，病人在此期間應(yīng)充分休息，避免感冒。生活要有規(guī)律，不宜過度疲勞和過度興奮。可適當(dāng)活動(dòng)（如散步、做少許家務(wù)等），但若在活動(dòng)中有心慌、氣短等不適，應(yīng)立即休息，并適當(dāng)減少活動(dòng)量。一般來說，病人在術(shù)后2周切口愈合良好即可洗淋浴，洗澡時(shí)應(yīng)注意避免受涼，也不要搓擦傷口，洗澡后應(yīng)用消毒藥水清潔傷口。若發(fā)現(xiàn)切口有滲液、紅腫等異常癥狀，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。由于胸骨的愈合時(shí)間一般為3個(gè)月左右，故病人在術(shù)后早期應(yīng)避免擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，也不要提重物或抱小孩。另外，病人在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不要開車。術(shù)后3~6個(gè)月 逐漸恢復(fù)常態(tài)若恢復(fù)順利、無并發(fā)癥發(fā)生，病人可于術(shù)后3個(gè)月起，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量（以“無心慌、氣短”為度），直至逐漸恢復(fù)到正常的工作、生活狀態(tài)?？祻?fù)過程中，病人應(yīng)時(shí)刻保持愉快的心情和樂觀、積極的心態(tài)，不要急躁，也不要過分擔(dān)憂。同時(shí)，也不要因一時(shí)興起或急于求成，猛然增加活動(dòng)量或工作負(fù)荷，以免造成心功能損害。飲食清淡，戒煙戒酒出院后，病人可根據(jù)個(gè)人的飲食習(xí)慣逐步恢復(fù)正常飲食，適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，以促進(jìn)傷口愈合。當(dāng)然，“加強(qiáng)營養(yǎng)”并不代表天天吃山珍海味或狂吃補(bǔ)品，而是要多吃有營養(yǎng)、易消化的食品，如瘦肉、魚、雞蛋、水果和時(shí)令蔬菜等?！皳Q瓣”病人一般無特殊忌口，但由于部分食物（如菠菜、番茄、豬肝等）富含維生素K，可能會(huì)干擾抗凝治療，故應(yīng)避免大量食用。另外，為避免加重心臟負(fù)擔(dān)，病人不要吃太咸的食物，絕對(duì)不能酗酒和吸煙。心功能較差的病人還應(yīng)限制飲水量，不要進(jìn)食大量稀飯和湯類。遵醫(yī)囑服藥，不擅自停藥由于大多數(shù)“換瓣”病人都存在一定程度的心功能損害，而手術(shù)對(duì)其脆弱的心臟而言，無疑是一次沉重“打擊”。為保護(hù)和改善心功能，病人在術(shù)后不能驟然停藥，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥。同時(shí)，病人還應(yīng)密切留意自己的尿量變化，觀察是否有水腫或四肢沉重感，還要監(jiān)測(cè)自己的脈搏。一般地說，病人在術(shù)后需服藥3個(gè)月，以后可根據(jù)復(fù)查情況在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減少藥量。停藥前，病人一定要去醫(yī)院復(fù)查，絕不能擅自停藥。堅(jiān)持抗凝治療人工瓣膜主要有兩種，一種是生物瓣，一種是機(jī)械瓣。由于人工瓣膜對(duì)心臟而言是一種“異物”，血液容易在人工瓣膜上凝固，進(jìn)而導(dǎo)致血栓栓塞（如腦梗死）或人工瓣膜功能障礙。因此，所有“換瓣”病人都需要進(jìn)行抗凝治療。一般地說，換生物瓣的病人需口服華法林6個(gè)月，以后可逐漸停藥。換機(jī)械瓣的病人以及有房顫的病人，需終身服用抗凝藥物（華法林）?！皳Q瓣”術(shù)后的抗凝治療至關(guān)重要，是一項(xiàng)長(zhǎng)期而細(xì)致的任務(wù)。如果抗凝不當(dāng)，容易引發(fā)血栓栓塞（抗凝不足）或出血（抗凝過度），嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及病人生命。服用華法林的病人應(yīng)定期去醫(yī)院檢查凝血指標(biāo)。通常情況下，抗凝治療應(yīng)在術(shù)后第二天開始。醫(yī)生會(huì)根據(jù)每天測(cè)得的凝血酶原時(shí)間，給病人服用一定劑量的華法林。出院時(shí)，醫(yī)生會(huì)明確告知病人每天需要吃多大劑量的華法林。出院后，隨著病人飲食量、飲食結(jié)構(gòu)的改變，凝血酶原時(shí)間會(huì)不斷發(fā)生變化。因此，病人出院后應(yīng)定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。在最初的兩個(gè)月內(nèi)，病人應(yīng)每1~2周復(fù)查一次。若凝血酶原時(shí)間穩(wěn)定，可延長(zhǎng)至每月復(fù)查1次。若連續(xù)一年穩(wěn)定，復(fù)查間隔時(shí)間可再延長(zhǎng)，但不能長(zhǎng)于2個(gè)月。用藥期間，病人還應(yīng)注意自己是否有牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑、月經(jīng)增多等現(xiàn)象，若有的話，也應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。需要提醒的是，部分藥物會(huì)影響抗凝藥物的療效，應(yīng)盡量避免同時(shí)應(yīng)用。若必須用，則應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗凝藥物的劑量。比如，吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林、甲硝唑、磺胺類藥物會(huì)增強(qiáng)抗凝作用，維生素K、苯巴比妥，甲丙氨酯（眠爾通）、避孕藥及激素類藥物會(huì)降低抗凝作用。另外，若病人合并肝膽疾患和心力衰竭，其體內(nèi)維生素K的制造與分泌減少抗凝藥的作用會(huì)增強(qiáng)，也應(yīng)酌情減少抗凝藥的劑量。定期去醫(yī)院復(fù)診“換瓣”術(shù)后，病人應(yīng)定期去醫(yī)院復(fù)查，以便醫(yī)生及時(shí)了解恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案。需要提醒的是，病人在出院后一定要保管好出院小結(jié)。復(fù)查時(shí)，病人應(yīng)帶好出院小結(jié)和各項(xiàng)檢查報(bào)告，如X線胸片、心電圖、化驗(yàn)單等，并向醫(yī)生詳細(xì)介紹自己的恢復(fù)情況，如目前的活動(dòng)量如何（如能上幾層樓，能行走幾公里路等），能從事什么樣的工作和體力活動(dòng)，平時(shí)有什么不適癥狀，飲食情況如何，每日尿量多少，最近是否去醫(yī)院檢查過，目前在吃什么藥，用量和服用方法怎樣等，以便醫(yī)生全面評(píng)估現(xiàn)階段病情，指導(dǎo)下一步治療。一般地說，術(shù)后半年、一年及以后每年，病人都需要復(fù)查超聲心動(dòng)圖，以便了解心功能恢復(fù)程度和人工瓣膜的功能狀況。