血管外科

先講兩則小故事：去年的一天門診，一位老先生來到診室，高興的對我說，張大夫，謝謝您，由于您的提醒，我老伴去做胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)了胃癌，剛剛在胃腸外科做完手術，是早期的，醫(yī)生說手術根治了。原來，一個多月前，老兩口來我門診，說老太太突然腿腫了。經過檢查發(fā)現(xiàn)是下肢深靜脈血栓，我在開出常規(guī)檢查治療的單子的同時，要求老人家做腫瘤篩查，結果發(fā)現(xiàn)了早期胃癌。有一天，門診來了個中年女性，突然左脖子根部和左上肢腫脹，做了個靜脈超聲，提示左鎖骨下靜脈血栓?；颊吣弥鴪蟾嬲业轿遥也唤X起來。詳細詢問了最近一段時間是否有飲食二便的改變，有沒有消瘦乏力？患者都說沒有，婦科也沒有什么特殊狀況。我一邊詢問，一邊開始查體，發(fā)現(xiàn)左頸根部腫脹，可以摸到一些小疙瘩，質地偏硬。隨即進行腹部查體，沒有發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)我多年的經驗，我要求病人進行腫瘤篩查，開出了腫瘤標志物的抽血化驗和腹部彩超，并建議病人去胃腸外科和婦科進行檢查。一周后病人拿著報告回來，腫瘤標志物有兩項增高，腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹膜后多發(fā)淋巴結腫大。要求病人盡快做胃腸道檢查。又一周，病人的腸鏡發(fā)現(xiàn)回盲部腫物。至此，深靜脈血栓的原因終于清楚了，是來自胃腸道的腫瘤引起的。隨著醫(yī)學知識的普及，現(xiàn)在越來越多的人知道靜脈血栓和肺栓塞的危害。但卻不知道深靜脈血栓的另外一層含義——腫瘤標志物。深靜脈血栓的成因很多，但大體上可以歸類為三大類：血液停滯、血液成分改變、血管損傷。長途旅行導致的經濟艙綜合征是由下肢深靜脈血栓導致的，主要的成因就是下肢缺乏運動，血流瘀滯。外傷或手術以后，機體會調動凝血反應，血液成分會發(fā)生改變，外傷或手術也可能造成血管的直接或間接損傷，參與血栓形成。腫瘤發(fā)生后，其自身可以分泌一些物質，導致血液成分發(fā)生改變，此外腫瘤引起的免疫機制的反應，也可以產生一些物質，如：白介素1和腫瘤壞死因子可以通過血管內皮細胞的促凝表達和纖溶抑制聯(lián)合誘導纖維蛋白沉積，腫瘤壞死因子更可以通過促使內皮血栓調節(jié)素表達的向下調節(jié)使最重要的自然發(fā)生的抗凝機制失效。腫瘤本身或其轉移的淋巴結也可以壓迫靜脈導致靜脈血回流障礙，血流停滯，進一步促進血栓的形成。國外教科書中明確指出：超過50%的靜脈血栓病人有潛在的惡性疾病。許多醫(yī)生也都聽說過這句話：深靜脈血栓是一種腫瘤標志物。在我看來，豈止是一種標志物，更貼切點應當說是機體發(fā)出的可能是最后的求救信號。也許之前有大便發(fā)黑，乏力、消瘦、貧血……都沒能引起你的重視，現(xiàn)在通過肢體的高度腫脹疼痛再次提醒你，如果還不重視，可能就失去了最后一次治愈腫瘤的機會了。但受到目前臨床診斷技術的限制，有時不一定能及時查出微小的腫瘤病灶。對于老年人，一次篩查陰性還不能高枕無憂，一定要在之后的一段時間再次復查。作為血管外科醫(yī)生，不能只滿足于深靜脈血栓的診斷，要多問幾個為什么，尤其是對老年病人，對深靜脈血栓成因的追究應當是臨床診斷的重點。作為病人，要充分相信醫(yī)生的判斷，積極配合檢查，才可能及時抓住這稍縱即逝的機會，挽救自己的健康。本文系張學民醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

一般不需要住院治療。治療包括以下幾點：1、壓力治療：彈力襪，中壓22mmHg以上。2、藥物：改善靜脈回流，邁之靈2片每日2次，可加 愛脈朗2片每日2次。還可以考慮羥苯磺酸鈣 1片每日3次，改善微循環(huán)。3、傷口局部換藥護理，門診換藥即可，可用鹽水、碘伏，油紗保護創(chuàng)面。4、特殊情況下如果潰瘍底部存在功能不全的交通靜脈，可以予以手術處理。

布加綜合癥是肝后型門脈高壓，伴或不伴下腔靜脈梗阻的一組疾病。經常表現(xiàn)為肝大脾大，腹水，可以有上消化道出血，黃疸表現(xiàn)不重。一些病例可以繼發(fā)于肝小靜脈閉塞或肝靜脈血栓形成，另有一些病例可以由隔膜導致肝靜脈和下腔靜脈梗阻。許多病例可以通過微創(chuàng)介入的方法處理，微創(chuàng)介入主要是有三條通路：經股靜脈通路，經頸靜脈通路，和經皮經肝穿刺通路