介入科

1984年法國學者Galibert等根據(jù)外科手術(shù)注射骨水泥經(jīng)驗，首先運用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）治療頸椎海綿狀血管瘤取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，并于1987年首次報道了這一技術(shù)，1990年又進一步提出該技術(shù)可用于骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松骨折等的治療，由此PVP技術(shù)得到了廣泛應用，尤其在北美地區(qū)，其價值得到普遍認可。近年來，隨著對PVP治療機理、臨床療效、并發(fā)癥等方面認識的加深及介入設(shè)備的更新?lián)Q代，PVP技術(shù)也得到了改進與發(fā)展，其中Garfin等首先提出了椎體后凸成形術(shù)（kyphoplasty,PKP）概念，經(jīng)過體外實驗及臨床觀察，取得了良好的治療效果。同時，由PVP發(fā)展而來的相關(guān)技術(shù)，包括經(jīng)皮經(jīng)股骨注射PMNA，經(jīng)皮經(jīng)髂骨注射PMNA等治療骨轉(zhuǎn)移瘤，也取得了很好的效果。本文就PVP的基礎(chǔ)概念、治療機理、適應癥、禁忌癥、操作技術(shù)、臨床療效及并發(fā)癥等方面做一介紹，以期提高對該技術(shù)的認識。一、 基本概念PVP是在影像設(shè)備監(jiān)視下，經(jīng)皮椎體穿刺注入骨水泥以增加椎體強度，穩(wěn)定病變椎體，防止椎體塌陷，從而起到減輕疼痛等作用。由于近年來介入設(shè)備的飛速發(fā)展，在PVP基礎(chǔ)上新發(fā)展了PKP，PKP是在PVP基礎(chǔ)上，先利用球囊擴張塌陷的椎體，推擠鄰近骨質(zhì)，在椎體內(nèi)創(chuàng)造出一個空間，再注射骨水泥，以恢復椎體高度，增加椎體強度等，起到解除或減輕疼痛等作用。二、治療機理許多作者在文獻中對其作了說明，但目前仍未完全明了，多數(shù)人認為PVP與PKP的止痛作用與以下幾方面有關(guān)：①骨水泥在聚合階段，尤其在硬化階段有明顯產(chǎn)熱作用，最高可達82℃,這種產(chǎn)熱作用可使鄰近部分神經(jīng)末梢壞死，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。②增加了椎體的強度，尤其PKP明顯恢復了椎體的高度，提高了椎體穩(wěn)定性，減輕壓迫癥狀及避免出現(xiàn)新的細微骨折。③骨水泥的注入所產(chǎn)生的機械壓迫作用部分或完全切斷了腫瘤的血液供應，從而加速腫瘤組織的壞死。④單純的毒性作用損害神經(jīng)末梢，從而使神經(jīng)末梢敏感性下降而緩解疼痛。三、適應癥與禁忌癥目前PVP與PKP絕大多數(shù)用于治療各種原因引起的椎體壓縮性骨折（vertebral cpmpression fractures,VCF），常見原發(fā)疾病有：①骨質(zhì)疏松癥：由于60歲以上老年人半數(shù)以上存在不同程度骨質(zhì)疏松，近年P(guān)VP與PKP治療主要應用于骨質(zhì)疏松引起的VCF；②轉(zhuǎn)移性腫瘤；③骨髓瘤；④侵襲性血管瘤；⑤外傷性VCF。值得注意的是，隨著人們對其臨床療效與并發(fā)癥的原因分析增多，許多作者提出了更加嚴格的適應癥標準，其中Watts等在回顧文獻的基礎(chǔ)上認為選擇疼痛局限、明顯且經(jīng)X線、CT、MR證實為近期或進展性VCF效果最佳。一般認為PVP與PKP無絕對禁忌癥，而相對的禁忌癥有：①椎體壓縮超過75%；②爆裂骨折或椎體后緣累及者；③成骨性轉(zhuǎn)移；④凝血功能障礙者；⑤嚴重心血管疾病或體質(zhì)過差不能耐受手術(shù)者。四、硬化成形材料與設(shè)備目前使用的硬化成形材料骨水泥主要有兩類：第一類不可降解骨水泥，以Polymethylmethacrylate(PMMA)最常用，其優(yōu)點是粘度相對較低，注射相對較易，強度恢復較好，但注射后產(chǎn)熱作用較明顯，且組織相容性仍不十分明了；第二類可降解骨水泥，Hydroxyapatite(HA)使用較多，其優(yōu)點是注射后產(chǎn)熱作用較弱，生物相容性較好，但由于粘度大，注射難度大，尤其在PVP中使用較少。關(guān)于這兩類骨水泥的特性與療效、劑量等，文獻進行了大量報道，也具有各種觀點， Belkoff等研究認為PMMA與HA注射均能恢復其椎體強度，且劑量只需2ml左右，但PMMA不但能恢復而且能增強其強度，同時PMMA與HA椎體硬度均不能完全恢復，而Hitchon等認為PMMA與HA骨水泥療效在增加椎體強度方面無明顯差別，只是生物特性與并發(fā)癥有所不同。目前臨床應用最多的PMMA，①由于其不透X線特性不強，臨床上多加入一定量的鋇、鉭或鎢粉，以便在影像設(shè)備中顯影更清楚；②PMMA的聚合可分為：稀薄階段，粘稠階段，硬化階段，產(chǎn)熱階段。注射一般選在粘稠階段迅速注入椎體，過遲很難注入，尤其PVP，由于PKP對注射阻力較小，因而可稍遲注入。產(chǎn)熱多在注射后4-6min達到高峰，最高可達82℃。③配制比例，廠家推薦粉液比例為2：1。④關(guān)于劑量，目前采用4-10ml不等，Belkpoff等認為只需2ml即可完全恢復其強度。設(shè)備包括影像監(jiān)視設(shè)備與穿刺設(shè)備，前者主要有“C”臂X線機或“C”臂X線機+CT，后者包括穿刺引導針、套管、手動鉆、球囊擴張管、壓力表等。五、操作技術(shù)(一)術(shù)前準備除介入手術(shù)的一般常規(guī)外，術(shù)前應進行詳細的X線、CT、MRI檢查，以便明確VCF的診斷，此外CT可了解椎體塌陷程度、椎體邊緣情況，而MRI則通過顯示病變區(qū)的水腫情況來估計骨折時間，以便掌握嚴格的手術(shù)適應癥，提高療效，減少并發(fā)癥。（二）穿刺部位 常規(guī)采用俯臥位，腰椎經(jīng)椎弓根或椎弓旁、胸椎經(jīng)肋骨頭--椎弓間、第二頸椎以下經(jīng)椎體前路、頸1-2經(jīng)口穿刺。（三）手術(shù)過程 以腰椎為例，PVP在局部浸潤麻醉后，由影像監(jiān)視設(shè)備引導，用10-14G穿刺針行單側(cè)椎弓根穿刺至椎體皮質(zhì)時，借助外科錘穿入椎體，經(jīng)透視或透視+CT掃描證實穿刺針位于椎體內(nèi)，再注入造影劑了解靜脈回流情況，然后將調(diào)制好的骨水泥在嚴密監(jiān)視下迅速注入椎體內(nèi)，2-3分鐘內(nèi)注完，并在骨水泥硬化前拔針。定位準確—穿刺針最佳位于椎體前1/3，且不能突破椎弓根內(nèi)緣與椎體后緣，是提高療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。而PKP則在穿刺成功后，利用手動鉆形成一通道，放入擴張球囊管，在影像設(shè)備監(jiān)視下擴張球囊，在塌陷椎體接近恢復至正常高度時，向球囊移走后形成的空間注入骨水泥。有人提出術(shù)中還應監(jiān)測血壓等生命指標。（四）術(shù)后處理 應作CT掃描以評估販水泥充填及滲漏,另外還需常規(guī)抗感染治療，保護傷口，并留觀2小時以上，如可疑滲漏應留觀24小時以上。六、臨床療效PVP與PKP療效主要體現(xiàn)在以下幾方面：①解除或減輕疼痛，改善患者生活質(zhì)量。②不同程度恢復椎體高度。③糾正后凸畸形。④解除或減輕壓迫。⑤治愈大多數(shù)血管瘤。以疼痛癥狀的改善最為明顯，文獻報道也最多，有效率在60%-100%之間，其中Garfin等回顧1998至2000文獻報道603個壓縮性骨折椎體經(jīng)PKP治療后，隨防0-18個月有效率達95%，發(fā)病3月內(nèi)給予PKP治療，椎體恢復高度達50%以上，而同時文獻回顧PVP治療有效率為70%-90%。Watts回顧55篇有關(guān)由骨質(zhì)疏松及腫瘤病變引起的壓縮性骨折經(jīng)PVP或PKP治療后有效率為67%-100%。PKP在恢復椎體高度、糾正后凸畸形、改善疼痛癥狀等方面較PVP療效好；單側(cè)注射骨水泥充填椎體50%以上或雙側(cè)注射骨水泥能提高療效；6個月以內(nèi)骨折療效較好，6個月以后療效明顯下降，1-2周以內(nèi)急性骨折PVP或PKP療效尚不清楚。但Kaufmann等對不同病程的椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折治療前后疼痛程度、止痛劑應用情況進行多因素分析，認為其療效與病程無關(guān)。必須指出的是，至今文獻報道的臨床療效統(tǒng)計均是對實際工作中病例的統(tǒng)計，尚未見到經(jīng)過嚴格科研設(shè)計與長期系統(tǒng)追蹤的成組病例統(tǒng)計資料。七、并發(fā)癥PVP與PKP并發(fā)癥發(fā)率0-10%，且不同病因不同，其中骨質(zhì)疏松癥最少見，1.3%左右。主要見于以下幾方面：①骨水泥滲漏，發(fā)生最多。Garfin回顧文獻為30%-67%，Ryu等分析347個PVP治療椎體發(fā)生率為26.5%。一般認為，滲漏多由于穿刺針突破椎弓根內(nèi)緣或椎體后緣、注射骨水泥量過大、骨水泥太稀等到因素引起，且部位越高發(fā)生越多，轉(zhuǎn)移性腫瘤與骨髓瘤等發(fā)生最多，骨水泥主要向椎旁軟組織、椎間孔、椎間隙、椎體靜脈及椎管內(nèi)硬膜外等處滲漏，大多不引起明顯癥狀，而少數(shù)可引起神經(jīng)熱損傷或脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀，滲漏量多且癥狀明顯時應行手術(shù)減壓。Ryu分析認為，滲漏對遠期（3個月以上）療效影響不大。嚴格操作規(guī)程，適當注射劑量且注射時高清晰監(jiān)視設(shè)備或CT掃描及時發(fā)現(xiàn)是避免骨水泥滲漏的關(guān)鍵。②神經(jīng)根熱損傷，多由于骨水泥滲漏引起，發(fā)生較少，且主要引起短期疼痛加重，適當藥物治療一般可緩解。③肺栓塞少見，文獻報道一例，多為骨水泥靜脈滲漏所致，因而注射前應造影了解是否穿破靜脈及把握注射適當時機，避免壓力過大等。④肋骨骨折，少見，文獻報道2例，多由于操作不當或嚴重骨質(zhì)疏松等引起。⑤感染少見PKP與PVP比較，由于前者通過球囊擴張形成空腔，注射壓力較低，因而骨水泥滲漏發(fā)生率明顯降低；Lieberman等分析70個椎體PKP治療骨水泥滲漏發(fā)生率為8.6%。八、展望Hitchon與Belkoff等等應用尸體椎體體外分組對比實驗的方法對PMMA與HA在PVP中的力學特征進行研究，Belkoff等應用尸體椎體體外分組對比實驗的方法對PMMA與HA的注射量與PKP的骨球囊擴張管的力學特征進行研究，提示PVP與PKP中硬化成形材料骨水泥及PKP的介入設(shè)備等基礎(chǔ)研究有了長足進步。另外大量的病例報道也對PVP與PKP的臨床療效、并發(fā)癥、操作技術(shù)等方面認識也有了進一步的提高。由于PVP與PKP的臨床療效都是通過對實際工作中的病例進行中、短期追蹤分析獲得的，沒有經(jīng)過嚴格的科研設(shè)計與長期系統(tǒng)的追蹤，因而其臨床療效仍然不可靠。硬化成形材料骨水泥的治療機理仍不完全清楚，骨水泥與骨質(zhì)交界區(qū)的生物學反應及PVP與PKP是否會增加鄰近椎體的潛在性骨折發(fā)生率仍未有系統(tǒng)的研究，即便進行了初步研究的骨水泥，也仍未獲得統(tǒng)一、公認、可供臨床應用的結(jié)論。目前的影像監(jiān)視與穿刺、球囊擴張管等介入設(shè)備尚不能完全滿足PVP與PKP發(fā)展的需要。因而，PVP與PKP的未來在某種程度上取決于能否在以上各方面的研究取得進展，尤其是新的生物相容性骨水泥（HA）的開發(fā)、相關(guān)基礎(chǔ)研究的進展和透視CT等先進設(shè)備的問世。