心胸外科

肺結(jié)節(jié)問答 2017-01-05 胸中有術(shù)之深藍(lán) 專家咨詢 石家莊市第三醫(yī)院胸外科 張東升 臨床因各種原因做胸部影像學(xué)檢查非常普遍。近年隨著CT進(jìn)展以及廣泛應(yīng)用，偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)很常見，甚至以前根本不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)現(xiàn)在也經(jīng)?？梢?。在各種大型肺癌檢查試驗(yàn)中，結(jié)節(jié)的發(fā)生率已經(jīng)從8%升至51%。 Q 什么是肺結(jié)節(jié)？ 專家 通俗的講“肺結(jié)節(jié)”就是肺里的小腫塊，醫(yī)學(xué)上定義為通常是指直徑不超過3cm的肺內(nèi)類圓形病灶。 Q 怎么發(fā)現(xiàn)和預(yù)防呢？ 專家 通過低劑量螺旋CT檢查是發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)是目前最好的手段。 我們要注意一些日常的生活習(xí)慣。特別是 年齡為40歲以上，具有下列高危因素之一的： （1）具有長期吸煙史，吸煙指數(shù)＞30包年，或已戒煙但戒煙時間不超過15年； （2）長期吸二手煙； （3）長期遭受外界環(huán)境污染及室內(nèi)環(huán)境污染（如煤煙、油煙、裝潢材料中的放射性物質(zhì)等）； （4）職業(yè)暴露高致癌物質(zhì)的人群； （5）慢性肺部疾病患者； （6）有肺癌家族史人群。 Q 有人過度恐慌，認(rèn)為結(jié)節(jié)就一定是癌，終日心神不寧，坐臥不安，必欲切之而后快。 有人則認(rèn)為結(jié)節(jié)無害，不要求進(jìn)行定期隨訪和必要的治療。怎么調(diào)整心態(tài)呢？ 專家 首先這些心態(tài)上的變化可以理解，但是過度恐慌是不對的，我們要從根本上了解這個病。 大規(guī)模篩查數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)小結(jié)節(jié)、尤其0.5cm以下肺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)為良性。 即使是惡性，絕大多數(shù)也屬于早期的原位癌和微浸潤癌，其進(jìn)展較為緩慢，預(yù)后良好，通過規(guī)范治療，大多可以達(dá)到根治效果。 當(dāng)然，對于肺部結(jié)節(jié)也不可掉以輕心，畢竟存在一定惡性病變幾率，其隨體積增大惡性幾率越高。 臨床上也常會遇到因不按時隨訪而導(dǎo)致病情進(jìn)展影響治療效果的病例。 因此，面對肺結(jié)節(jié)的正確態(tài)度為既不必過度恐慌，又要高度重視。要在?？漆t(yī)生的建議和指導(dǎo)下進(jìn)行定期隨訪和合理治療。 Q 目前有什么好的策略嗎？ 專家 隨訪觀察是處理肺部結(jié)節(jié)重要策略之一，也是比較保守的治療，主要適用于惡性幾率較低的病例。 相當(dāng)比例的結(jié)節(jié)在隨訪過程中會變小、消失或長期處于穩(wěn)定狀態(tài)，可以完全不必采取有創(chuàng)的檢查和治療。 隨訪時間一般為3～6個月。根據(jù)病情而定。 Q 隨訪這個方法安全嗎，會不會延誤病情？ 專家 對于肺結(jié)節(jié)良惡性的判定，目前還缺乏十分準(zhǔn)確的鑒別方法。 醫(yī)生只能根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度值情況來推測良惡性的概率。 選擇良性可能性較大的結(jié)節(jié)進(jìn)行一段時間的隨訪觀察，顯然是合理有益的。 那么有人會問，“如果真是肺癌，會不會拖幾個月之后那就擴(kuò)散了?。俊?。 確實(shí)通過觀察隨訪會造成治療時間上的延后。 但令人慶幸的是，處于這些觀察期的肺癌具有明顯的惰性生物學(xué)行為，其生長十分緩慢，甚至?xí)L期穩(wěn)定。 因此，在一定的時間內(nèi)進(jìn)行觀察隨訪是不會影響患者預(yù)后的。 同時需要提醒大家，一定要根據(jù)醫(yī)生的建議定期進(jìn)行復(fù)查，不能隨意拖延隨訪時間。 在隨訪過程中，一旦結(jié)節(jié)出現(xiàn)體積增大或內(nèi)部實(shí)性成分增大，應(yīng)立即終止隨訪，及時手術(shù)治療。 Q 那些情況需要手術(shù)，危險嗎？ 專家 符合以下情況的病人應(yīng)積極接受手術(shù)治療： （1）實(shí)性結(jié)節(jié)大于0.8cm，特別是合并有肺癌高危因素或PET-CT檢查陽性； （2）磨玻璃結(jié)節(jié)大于1cm，經(jīng)2～3個月短期觀察病灶無明顯縮小，或其內(nèi)部實(shí)性成分大于0.5cm； （3）任何大小的結(jié)節(jié)在隨訪過程中出現(xiàn)體積增大或內(nèi)部實(shí)性成分增多； （4）直徑0.8～1cm磨玻璃結(jié)節(jié)，病人過度焦慮或不能按期密切隨訪。 肺結(jié)節(jié)切除目前基本上都可以在電視胸腔鏡下完成，只需要在胸壁上做2個1-3cm空洞，不對胸壁肌肉和肋骨造成破壞。最大程度的保留正常非組織。 這種手術(shù)損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，術(shù)后2天就可以下床活動，7天即可出院。 Q 肺結(jié)節(jié)術(shù)后預(yù)后如何？ 專家 體檢發(fā)現(xiàn)的肺癌，特別是以磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的病例，病理類型大多為原位癌及非浸潤性肺癌。 對于這個階段的肺癌，外科治療預(yù)后非常好，術(shù)后5年甚至10年生存率可接近100%，基本上可以說達(dá)到治愈的目的。 即使部分為浸潤性癌，但病理分期多為IA或IB期，外科治療效果也較為滿意，5年生存率在70～80%。 本文系張東升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

五步教你胸痛鑒別 2017-01-23 石市三院張東升 胸中有術(shù)之深藍(lán) 第一步：胸痛的部位 許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的反射區(qū)。 胸壁疾病疼痛部位較固定，局部壓痛。 帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。 心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。 食管疾患、膈疝、縱膈腫瘤：胸骨后。 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)劇烈胸痛。 第二步：胸痛的性質(zhì) 心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。 主動脈夾層：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛。 原發(fā)性肺癌、縱膈腫瘤：胸部悶痛。 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛。 肌痛：酸痛。 骨痛：酸痛或錐痛。 食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感。 第三步：胸痛持續(xù)時間 心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5分鐘。 心肌梗死：疼痛持續(xù)時間長，且不易緩解。 炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續(xù)性。 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性。 第四步：影響胸痛的因素 心絞痛：誘發(fā)——用力或精神緊張時；緩解——含服硝酸甘油片。 心肌梗死：含服硝酸甘油片仍不緩解，需給予作用較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛劑。 心臟神經(jīng)官能癥：運(yùn)動時反而好轉(zhuǎn)。 心包炎：咳嗽或深呼吸時加劇。 胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇，胸膜炎性疼痛對止痛藥有效。 自發(fā)性氣胸：咳嗽或深呼吸時加劇。 胸壁疾病：局部壓迫或胸廓活動時加劇，應(yīng)適當(dāng)固定胸壁減少其動度，可適當(dāng)選擇解熱鎮(zhèn)痛藥物。 食管疾?。和萄适澄飼r發(fā)作或加劇。 脊神經(jīng)后根疾?。恨D(zhuǎn)身時加劇。 第五步：胸痛的伴隨癥狀 咳嗽或咯血：呼吸道疾病所致。 吞咽困難：食管、縱膈疾病所致。 有特定體位緩解：心包炎——坐位及前傾位；食管裂孔疝——立位。 血流動力學(xué)異常：低血壓/及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸）。 by.胸中有術(shù)之深藍(lán)

2017-01-10 石市三院 張東升 胸中有術(shù)之深藍(lán) 美國不推薦給4歲以下的兒童用單純控制癥狀的咳嗽感冒藥，在加拿大和澳大利亞，推薦使用此類藥物的年齡為6歲以上。 這里的“咳嗽感冒藥”是指含多種有效成分的復(fù)方感冒藥，如氨酚黃那敏，氨酚烷胺，酚麻美敏等等市售的一系列感冒藥。 國外不推薦幼兒使用此類咳嗽感冒藥的主要原因有三個方面： 1 咳嗽感冒藥在幼兒身上做的研究很少，通常根據(jù)成人劑量推算幼兒劑量，無法保證用藥安全。 2 咳嗽感冒藥多為復(fù)方制劑，市面上不同藥廠生產(chǎn)的不同藥品通常會含相同有效成分（如抗過敏的撲爾敏，減充血的偽麻黃堿、止咳的右美沙芬，抗病毒的金剛烷胺等），若同時服用含相同成分的藥品，容易發(fā)生藥物過量引起中毒； 3 幼兒感冒多由病毒引起，屬于自限性疾病，可自愈。病程一般5-7天，咳嗽感冒藥不會縮短病程。 醫(yī)生建議 4歲以下孩子咳嗽感冒，一般建議多喝水、多休息，清淡飲食。不應(yīng)該急著用單純緩解癥狀的藥。 推薦方法 首先推薦使用溫和的物理療法，如吸入熱水蒸氣濕潤氣道（但要注意避免燙傷），以及睡覺時抬高床頭30度角避免鼻腔分泌物對咽喉部的刺激等。 不推薦用單純控制癥狀的復(fù)方感冒藥，不代表生病了就不吃藥。如果孩子咳嗽等癥狀較重，或者使用物理療法仍不能緩解時，應(yīng)當(dāng)及時就診，明確發(fā)病的原因。 咳嗽本身不是一種疾病，它是不同的疾病表現(xiàn)出來的癥狀。因此控制咳嗽不能靠緩解癥狀的咳嗽感冒藥，需要治療引起咳嗽的疾病本身。 病因分析 如果咳嗽是由細(xì)菌感染引起的，則需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗生素； 如果咳嗽是由于過敏引起的，則需要使用抗過敏藥物； 如果是病毒性感冒引起的咳嗽，目前沒有有效的抗病毒藥物可以用，但可喜的是，我們身體自身可以清除感冒病毒，我們要耐心等待身體形成對抗病毒的免疫力。 選藥注意事項(xiàng) 如果一定要選用緩解癥狀的藥的話，可以區(qū)分下列情況對癥選擇單一成分的藥： 如孩子的咳嗽伴痰多，可以在醫(yī)生藥師的指導(dǎo)下使用口服或者霧化吸入的化痰藥； 如咳嗽伴氣喘，可以在醫(yī)生藥師的指導(dǎo)下使用霧化的支氣管擴(kuò)張劑。 by.胸中有術(shù)之深藍(lán)