西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院

子宮內膜異位癥，有很N多情況是不典型的，輔助檢查不一定能發(fā)現(xiàn)，要結合病人病史，及婦科檢查及手術的檢查才能確診和治療。這個患者就是一個典型的例子，術前腹痛明顯，就診多家醫(yī)院沒有確診和治療。在我們醫(yī)院我給做了手術，手術后在沒有出現(xiàn)腹痛。

檢查與化驗甲狀腺結節(jié)的治療方法 一、甲狀腺結節(jié)是什么？ 甲狀腺結節(jié)(thyroid nodule)是指甲狀腺內的孤立病灶，可以觸及，并且可以在超聲檢查下發(fā)現(xiàn)這個病灶有別于周邊的組織。可以觸及但超聲檢查未能證實的結節(jié)不能診斷為甲狀腺結節(jié)。甲狀腺結節(jié)并不是單一的甲狀腺疾病，可表現(xiàn)在多種甲狀腺疾病上，包括甲狀腺的退行性變、炎癥、自身免疫性疾病、腫瘤等多種病變，在其性質未明確之前都統(tǒng)稱為甲狀腺結節(jié)。 二、甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率怎樣？ 流行病學調查表明，生活在非缺碘地區(qū)的人群中，5％的女性和1％的男性有可觸及的甲狀腺結節(jié)。如以高分辨率超聲檢查，甲狀腺結節(jié)在人群中的發(fā)現(xiàn)率可高達19％～67％（平均50%），其中5％～10％為甲狀腺癌。在缺碘地區(qū)，甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率更高。目前，全世界的甲狀腺結節(jié)發(fā)病率明顯逐年升高，其原因除了診斷率上升外，并不完全清楚。 三、甲狀腺結節(jié)的分類和病因？ 甲狀腺結節(jié)分為良性及惡性兩大類，絕大多數(shù)為良性。 引起甲狀腺良性結節(jié)的常見病如下：（一）單純性甲狀腺腫；（二）甲狀腺炎：包括1．亞急性甲狀腺炎 2．慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 3．侵襲性纖維性甲狀腺炎； （三）甲狀腺腺瘤。 引起甲狀腺惡性結節(jié)的常見病是甲狀腺癌，包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡性癌、髓樣癌和未分化癌。其中大部分是乳頭狀癌，占90%。其他罕見的甲狀腺惡性結節(jié)包括轉移癌、淋巴瘤等。 四、甲狀腺結節(jié)的危害是什么？甲狀腺癌是不是很可怕？ 絕大多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)并無危害。較大的甲狀腺結節(jié)可壓迫周圍的氣管、食管、喉返神經，引起呼吸不暢、吞咽困難或聲音嘶啞等。 大部分甲狀腺癌并不是很可怕。甲狀腺惡性腫瘤大多分化良好，大部分為乳頭或濾泡狀癌，發(fā)展緩慢，治療效果較好，具有良好的預后，其十年生存率在80-95%之間。尸檢標本甲狀腺隱匿癌達5%，但其預后良好，病死率僅0.1%-2.5%。162例FNA診斷為乳頭狀微小癌患者平均隨訪5年，發(fā)現(xiàn)70％的病變體積并無變化。甲狀腺髓樣癌的惡性程度中等，十年生存率在70%-80%之間。未分化癌很罕見，但治療效果很差，生存率低。 五、如果我發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結節(jié)，怎樣知道它是良性還是惡性的？ 甲狀腺結節(jié)的診斷方法包括全面的病史采集和體格檢查及實驗室、影像學和細胞學檢查。 病史采集和體格檢查中應重點關注與甲狀腺癌相關的部分，如有無頭頸部放射線暴露史、核暴露史（14歲前），一級親屬甲狀腺癌家族史，甲狀腺結節(jié)是否生長迅速，有無伴隨聲音嘶啞、聲帶麻痹及同側頸淋巴結腫大、固定等，如有上述情況，需警惕甲狀腺癌的可能。 實驗室檢查包括血清促甲狀腺激素（TSH）、血清甲狀腺球蛋白（Tg）和血清降鈣素、癌胚抗原的測定。每例病人都應先行血清TSH測定。TSH減低提示結節(jié)可能分泌甲狀腺激素，此類結節(jié)絕大多數(shù)是良性，極少為惡性。血清TSH增高提示可能存在橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退。血清甲狀腺球蛋白(Tg)對診斷甲狀腺癌無特異性，僅用于甲狀腺癌手術或同位素治療后復發(fā)或轉移的監(jiān)測。血清降鈣素測定不作為常規(guī)，在未經刺激的情況下，如血清降鈣素>100 pg/ml，提示可能存在甲狀腺髓樣癌。甲狀腺髓樣癌癌胚抗原也可能增高。 影像學檢查包括甲狀腺超聲和甲狀腺核素顯像檢查。當血清TSH水平低于正常，應行甲狀腺核素掃描，了解結節(jié)的功能狀態(tài)。如為熱結節(jié)，極少為惡性。 高清晰甲狀腺彩色超聲檢查是評估和隨訪甲狀腺結節(jié)的首選和常規(guī)影像學檢查，效價比最好。通過了解結節(jié)的大小、位置、結節(jié)組成（實性、囊性比例）、回聲、鈣化是否存在、縱橫比、血流狀況和頸部淋巴結情況，多數(shù)可初步判別結節(jié)性質，準確率可達80-85%。提示有較高可能性惡性的超聲特征有：微小鈣化、明顯低回聲、結節(jié)內部血流豐富紊亂、邊緣不規(guī)則、結節(jié)橫截面前后徑大于左右徑（縱/橫比>1）以及伴有同側頸淋巴結異常（脂肪淋巴門消失、圓形外觀、高回聲、囊性變、微小鈣化、周圍血流豐富紊亂等）。沒有單一一項或幾項超聲特征可以辨認出所有的惡性結節(jié)，必須綜合分析判斷。甲狀腺乳頭狀癌通常表現(xiàn)為低回聲的實質或以實質為主的囊實性結節(jié)，伴隨不規(guī)則邊緣及結節(jié)內血流增加。微小鈣化（小于或等于2毫米）高度提示甲狀腺乳頭狀癌，但有時很難與膠質區(qū)別。微鈣化不應與囊性或膠凍樣結節(jié)內的伴彗星尾的點狀強回聲相混淆。甲狀腺結節(jié)內的點狀強回聲伴后方彗星尾時，常為濃聚的膠質，由于超聲波接觸膠體內結晶體時產生的混響偽像，多出現(xiàn)于囊性結節(jié)的中心或周邊。當這種征象出現(xiàn)時大于85％的概率為良性。濾泡性癌則更多地表現(xiàn)為高回聲或等回聲，可伴有厚的不規(guī)則的暈環(huán)。小于2厘米的濾泡性癌一般不伴隨轉移。一些超聲特征高度提示良性。純囊性病灶很少為惡性。海綿狀病變（多個微小囊性病變占據(jù)結節(jié)體積的50%以上）99.7%為良性。 根據(jù)超聲表現(xiàn)，可以將結節(jié)根據(jù)惡性風險分為以下幾種型式： ① 高度可疑型式（惡性風險>70-90%），如：實性低回聲結節(jié)或有部分低回聲實性成分的囊實性結節(jié)并具有下列一項或多項超聲特征：不規(guī)則邊緣，微小鈣化，縱/橫比>1，中斷的邊緣鈣化并小量低回聲軟組織突出，甲狀腺外擴展。結節(jié)內豐富血流信號在多變量分析中并不是判斷良惡性的獨立預測因子。 ②中度可疑型式（惡性風險10-20%），如：實性低回聲結節(jié)，且無微小鈣化、不規(guī)則邊緣、甲狀腺外擴展、縱/橫比>1等超聲特征。 ③低度可疑型式（惡性風險5-10%），如：等回聲或高回聲結節(jié)，囊實性結節(jié)實性區(qū)域偏心均勻且無微小鈣化、不規(guī)則邊緣、甲狀腺外擴展、縱/橫比>1等特征。 ④極低可疑型式（惡性風險1等特征。 ⑤良性（惡性風險＜1%）：純囊性結節(jié)。 甲狀腺細針穿刺活檢（FNA）是除手術外區(qū)別甲狀腺結節(jié)良惡性最準確的方法，國外大型醫(yī)療中心的準確率達90％，但國內目前由于病理細胞學水平的局限，敏感性、特異性和準確性有限，很難達到臨床要求，尚未得到廣泛應用。如有下列情況，需考慮行細針穿刺病理檢查（FNA）：① 超聲無可疑征象。實性結節(jié)，直徑＞1.5厘米?；蚰覍嵭越Y節(jié)，實性部分直徑＞1.5厘米。②超聲有可疑征象（包括高度、中度可疑型式，如低回聲，微小鈣化，不規(guī)則邊緣，結節(jié)中心血流豐富紊亂，結節(jié)縱/橫比>1等。如同時具有上述2項，惡性的可能性明顯增加。如同時具備3項，惡性的可能性接近90%。）。實性結節(jié)，直徑＞1.0厘米，或囊實性結節(jié)，實性部分直徑＞1.0厘米。雖然早期發(fā)現(xiàn)和診斷小的腫瘤在臨床上也許是重要的，但鑒于偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小癌很少具有侵襲性，且太小的結節(jié)FNA的準確性有限，所以較小的甲狀腺可疑結節(jié)（＜1.0厘米尤其是＜0.5厘米）一般可以不做FNA，超聲定期隨訪，對于超聲高度懷疑惡性的或有切除活檢意愿的患者，也可以考慮手術切除活檢。 ③任何大小的結節(jié)，但超聲提示可疑甲狀腺外侵犯或可疑頸部淋巴結轉移（主要表現(xiàn)為微小鈣化、高回聲、囊性變、結構異常呈淋巴門消失及圓形外觀、周圍血流豐富紊亂）。④如有高危臨床特征，結節(jié)雖然小于上述標準，也可以考慮FNA，這些特征包括童年及青春期（14歲前）有頭頸部外放射治療或有電離輻射接觸史、個人既往甲狀腺癌病史、一級親屬有甲狀腺癌或多發(fā)內分泌瘤2型病史、18FDG-PET掃描陽性、降鈣素升高、甲狀腺癌相關病變（如家族性腺瘤性息肉病與Carney及Cowden綜合征）。⑤對于超聲極低可疑型式的結節(jié)，當結節(jié)直徑＞2.0cm才考慮FNA，觀察不進行FNA也是一個合理的選擇。 不符合上述各項標準的結節(jié)及純囊性結節(jié)不必進行FNA。對于超聲高度懷疑惡性的甲狀腺結節(jié)，也可以不進行FNA直接手術，術中冰凍病理檢查。 甲狀腺細針穿刺結果報告應采用Bethesda系統(tǒng)。分為6類：無法診斷/不滿意、良性、意義未確定的異型性/意義未確定的濾泡性病變、濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤、可疑惡性、惡性。 對FNA報告為無法診斷（標本量不夠或制片不良）的結節(jié)（占FNA檢查的2-16%），惡性概率4-8%。應重復FNA（最好現(xiàn)場看片）。60-80%病例再次FNA可以診斷。如再次FNA仍為無法診斷，超聲類型不屬高度可疑，需要密切觀察或手術切除獲得組織學診斷；如超聲類型屬高度可疑，或結節(jié)生長，或出現(xiàn)惡性腫瘤的臨床危險因素，需考慮外科手術。 如FNA報告為良性，其假陰性率（即FNA報告良性而實際為惡性的概率）＜5%。不需要立即進行進一步的診斷和治療。如超聲類型為高度可疑，在12個月內重復超聲檢查及FNA。如超聲類型為中度及低度可疑，在12-24個月復查超聲檢查，如結節(jié)增長或出現(xiàn)新的可疑超聲特征，可以重復FNA，或復查超聲觀察，如繼續(xù)增長再重復FNA。如果2次FNA均為良性，惡性概率接近0，不需要再復查超聲。如超聲類型為極低可疑，一般不需要復查，如果復查超聲，一般間隔2年。 如FNA報告為惡性，惡性概率98%以上。通常建議手術。但是下列情況下可以考慮以積極監(jiān)測代替立即手術：① 危險很低的腫瘤（如無臨床轉移及局部侵犯的微小乳頭狀癌，無細胞學或分子生物學侵襲證據(jù)）。②因為有并存病而手術風險高的病人。 ③預期生存期短的病人（如嚴重心臟病、其他惡性腫瘤、極其高齡的病人）。④有其他外科或內科疾病需要在手術前糾正的病人。 如FNA報告為可疑乳頭狀癌，惡性概率約60-75%。其手術建議與FNA報告為惡性類似。在考慮臨床和超聲特征后，如果分子測試預期將改變外科決策，可以考慮分子檢測（BRAF或7基因突變標志物組合BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ）。 如FNA報告為意義未確定的異型性/意義未確定的濾泡性病變，惡性概率為5-10%。如臨床和超聲高度懷疑惡性，建議手術。如臨床和超聲未高度懷疑惡性，可以重復FNA或進行分子檢測補充評估惡性風險；如果不進行重復FNA或分子檢測或其結果仍不確定，根據(jù)臨床危險因素、超聲特征、病人偏好，可以選擇積極監(jiān)測或診斷性手術。 如FNA報告為濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤，惡性概率20-30%。診斷性手術切除是長期確立的標準治療。但是，如臨床和超聲未高度懷疑惡性，也可以進行分子檢測，如分子檢測提示良性，可以進行觀察也可以考慮手術切除病變并明確診斷。如果不進行分子檢測或其結論仍不確定或傾向惡性，需要考慮手術切除病變并明確診斷。 對于不符合FNA指征的結節(jié)，處理策略：A) 超聲高度可疑：6～12個月復查超聲。B) 超聲中度、低度可疑：12～24個月復查超聲。C) 結節(jié)＞1 cm超聲極低可疑 (包括海綿樣結節(jié))及純囊性結節(jié): 超聲監(jiān)測的價值不明，如果復查超聲的話，間隔＞24個月。D) 結節(jié)＜1 cm 超聲極低可疑 (包括海綿樣結節(jié))及純囊性結節(jié): 不需要超聲復查。E) 結節(jié)＜5 mm沒有超聲高度可疑，不需復查超聲，如果復查超聲的話，間隔＞24個月。 如懷疑甲狀腺淋巴瘤時，可以行空芯針穿刺活檢。 對于通過FNA細胞學檢查未能明確性質的結節(jié)(AUS/FLUS,FN, SUSP)，不推薦常規(guī)進行18FDG-PET檢查評估良惡性。 多結節(jié)甲狀腺腫的評估：多結節(jié)甲狀腺腫中惡性的危險性與單結節(jié)惡性的危險性相同。推薦行甲狀腺彩色超聲檢查，了解結節(jié)的超聲學特征，對有可疑惡性超聲特征的結節(jié)行FNA，如無可疑惡性超聲特征的結節(jié)，則對其中最大的結節(jié)行FNA。 六、如何治療甲狀腺惡性結節(jié)？ 甲狀腺惡性結節(jié)（甲狀腺癌）一般均需手術治療，術后根據(jù)不同情況決定是否選擇碘131治療、放射治療、內分泌甲狀腺素抑制治療或靶向治療（詳見“甲狀腺癌的治療方法”一文）。 對體檢發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小乳頭狀癌（≤0.5cm），如無侵犯周圍器官的傾向，無淋巴結轉移及遠處轉移，在病人充分知情同意的前提下，根據(jù)病人的心理承受力及意愿，也可以考慮不立即手術，先進行密切觀察。據(jù)日本學者Ito等1235例的大宗病例5年觀察，只有3.5%（小于40歲8.9%，40-60歲3.5%，大于60歲1.6%）左右的甲狀腺微小乳頭狀癌出現(xiàn)較明顯進展而需要手術，其中多數(shù)及時手術治療后對療效影響不大，疾病特異死亡率＜1%。對于高齡、有嚴重心肺等器官合并癥而手術風險較大的患者，全面權衡利弊，先進行密切觀察總體而言可能是更好的選擇。但對于穿刺細胞學顯示侵襲性較強的、甲狀腺被膜受侵犯、氣管受侵犯、多發(fā)癌、伴有周圍淋巴結可疑轉移的，不宜觀察，需盡快手術。靠近氣管、位于腺葉背側靠近喉返神經的甲狀腺癌，因進展后可能侵犯氣管、神經，一般也主張積極手術治療。對于小于40歲的年輕人，也傾向于手術治療。不幸的是，目前尚無可靠方法可以區(qū)分那些少數(shù)的注定會出現(xiàn)臨床顯著進展的甲狀腺微小乳頭狀癌與大多數(shù)惰性、進展極其緩慢的甲狀腺微小乳頭狀癌，未來分子測試的進展可能有助于解決這個難題。 七、如何治療甲狀腺良性結節(jié)？ 甲狀腺良性結節(jié)多數(shù)不需治療，僅需隨診觀察。少數(shù)需要射頻消融治療或手術治療。 目前，甲狀腺良性結節(jié)的處理方法有七種：隨訪觀察、甲狀腺激素抑制治療、手術、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療以及高頻超聲消融（射頻消融）治療。 甲狀腺激素治療甲狀腺結節(jié)的有效性與安全性受到質疑。最近的薈萃分析表明，將TSH抑制到0.3mU/L以下，結節(jié)與對照組相比無明顯縮??；如抑制TSH抑制到0.1以下，則可以明顯減少新發(fā)結節(jié)，但房顫等心臟病變風險顯著增加。而且，停藥后，甲狀腺結節(jié)可再次生長。此外，甲狀腺激素抑制治療并不能減少甲狀腺囊腫抽吸后的復發(fā)率。晚近，一個涉及到9個隨機研究的臨床薈萃分析表明，與不治療或者安慰劑相比較，甲狀腺激素抑制治療確實可以顯著縮小甲狀腺結節(jié)的體積，但長期治療的有效性顯著降低，同時，停藥后結節(jié)體積明顯增加?？紤]其可能引起心臟病及骨質疏松的副作用，不推薦常規(guī)對良性結節(jié)使用該治療方法。放射性碘治療甲狀腺結節(jié)具有明顯的局限性，僅使結節(jié)縮小34-55%。酒精介入治療具有良好的效果，但其適應癥范圍較小，主要用于純囊性結節(jié)，或大部分由液體構成的囊實性結節(jié)。而激光凝固與高頻聚焦超聲消融（射頻消融）作為新興的治療方法，其有效性與安全性尚在進一步的研究驗證中，近年來越來越多的資料表明射頻消融治療甲狀腺良性結節(jié)可取得較好的療效。良性甲狀腺結節(jié)手術后，再發(fā)結節(jié)的比率很高，故手術不是這類疾病患者的主要治療手段。 一系列臨床觀察與隨訪研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結節(jié)可以變大、縮小或者保持不變。一項為期15年的研究提示，結節(jié)增大、縮小或不變者分別占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一項研究發(fā)現(xiàn)，隨訪39月，大部分結節(jié)縮小或不變，增大者比例不超過1/3。甲狀腺良性結節(jié)惡變概率低。有人對134例病理證實為良性結節(jié)的患者隨訪9-11年，結果僅1例（0.7％）發(fā)生乳頭狀癌，43％的結節(jié)自發(fā)縮小。甲狀腺偶發(fā)瘤多見，但其預后十分良好。事實上，偶發(fā)結節(jié)手術標本惡性病變?yōu)?.5%-10%，大多數(shù)是乳頭狀癌，而絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)展緩慢，惡性程度低。所以，目前對甲狀腺良性結節(jié)，國際學者一致公認不需采取過于激進的治療方式，隨診觀察對于大多數(shù)良性結節(jié)是最合適的處理方式。 八、甲狀腺良性結節(jié)什么情況下需要手術治療？ 甲狀腺良性結節(jié)隨診觀察過程中如有下述情況需要考慮手術治療：（1）結節(jié)影響美觀者，患者本人要求手術治療者。（2）有氣管食管壓迫癥狀者。（3）伴有甲狀腺功能亢進者。（4）胸骨后甲狀腺腫。（5）囊性結節(jié)合并囊內出血或反復穿刺抽液后復發(fā)等。（6）超聲檢查提示為腺瘤。（7）超聲檢查高度懷疑惡變者。（8）FNA檢查確診或不能排除惡變者。FNA結果有良性、惡性、可疑惡性和不能診斷4種。對細針穿刺病理檢查證實或懷疑乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌（FNA為癌的準確率>95%，可疑惡性的準確率50-60%），以及濾泡腫瘤或嗜酸性細胞腫瘤（惡性可能性20-30%）的，應手術治療。不確定意義的濾泡病變需重復穿刺、密切觀察或考慮手術（基于超聲可疑特征或生長速度等臨床依據(jù)）。如標本不夠、無法診斷，對實性結節(jié)可重復穿刺或考慮手術，對囊實性結節(jié)可再穿刺可疑區(qū)域或考慮手術。不能診斷是指活檢結果不符合現(xiàn)有特定診斷標準，由于操作者經驗不足、抽吸物太少、結節(jié)太小或存在囊性病變等原因造成，須再次操作，最好在超聲檢查引導下進行。一些在反復活檢過程中始終無法根據(jù)細胞學檢查結果確診的結節(jié)很可能在手術時被確診為惡性，需采取手術治療。 對超聲及細針穿刺病理檢查報告為良性病變者，選擇觀察（6-12個月后復查超聲，如穩(wěn)定1-2年，則可間隔3-5年），如結節(jié)生長（6-18個月內結節(jié)縱、橫徑均增加20%以上，即體積增加至少50%以上），可再行穿刺或考慮手術治療。 妊娠婦女甲狀腺結節(jié)評估中禁用甲狀腺核素掃描，其他評估方法與非妊娠婦女相同。孕早期發(fā)現(xiàn)結節(jié)且TSH被抑制懷疑為高功能腺瘤者，分娩后再行核素掃描和FNA。對于診斷為甲狀腺惡性結節(jié)的妊娠婦女，為減少流產的危險，應行超聲監(jiān)測，如果結節(jié)持續(xù)增長，應當選擇在妊娠24周以前手術。如結節(jié)穩(wěn)定或在妊娠后期才診斷，分娩后再行手術治療。妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌的進展并不比非妊娠者快，存活率和復發(fā)率也沒有區(qū)別，推遲治療1年多數(shù)對預后無明顯不利影響。