兒科

最近很多孩子因?yàn)榘l(fā)熱、咽痛、眼睛紅腫及大量的黃色分泌物來就診，這些孩子究竟得了什么疾病？會傳染嗎？需要使用抗生素嗎？經(jīng)過檢查，最后發(fā)現(xiàn)真兇竟是這個細(xì)菌-“A族鏈球菌感染”。 早在抗生素應(yīng)用以前，GAS（Group A Streptococcus,GAS）感染非常普遍。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，GAS感染發(fā)病率明顯下降。但2021年初春乍到，該菌似乎有抬頭的趨勢。什么是A族鏈球菌呢？在討論之前，我想先講一下關(guān)于鏈球菌的分類，這是很多人還不太清楚的地方。 1，什么是鏈球菌以及關(guān)于鏈球菌的分類？1， 什么是鏈球菌？ 是革蘭氏陽性球菌，廣泛存在于自然界，和人、動物糞便和健康人鼻咽部，分為致病性和非致病性兩大類。 根據(jù)溶血現(xiàn)象（血瓊脂培養(yǎng)基上的溶血特征）可分為三種不同類型： 1. 甲型（α）溶血性鏈球菌，（細(xì)菌培養(yǎng)基中出現(xiàn)溶血環(huán)，為部分或不完全溶血）有意義的是 ①肺炎鏈球菌，兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見致：病菌；②咽峽炎鏈球菌群；③草綠色溶血性鏈球菌，多為條件致病菌，寄居在人的口腔、呼吸道，腸道，致病力弱，與口腔感染、心內(nèi)膜炎及免疫功能低下患者的疾病有關(guān)。 　2.乙型（β）溶血性鏈球菌，（界限分明、完全透明的無色溶血環(huán)）。致病力強(qiáng)，根據(jù)鏈球菌細(xì)胞壁中多糖抗原性不同將鏈球菌分為A～H及K～V等20個族。對人有致病作用的鏈球菌90％屬于A族，A族鏈球菌常引起各種類型的化膿性感染，故又稱為化膿性鏈球菌。 　　3.丙型（γ）非溶血性鏈球菌，對人類無致病作用。 2，什么是A族鏈球菌呢？ GAS是一種呈鏈狀生長的兼性厭氧革蘭陽性球菌，可引起多種累及呼吸道和軟組織的感染，A組鏈球菌(Group A Streptococcus, GAS)也稱為化膿性鏈球菌(Streptococcus pyogenes)，是兒童和青少年細(xì)菌性咽扁桃體炎最常見的病原體。多見于3-15歲兒童，但也可見于更幼小的兒童，尤其在他們接觸過學(xué)齡兒童時。冬季和初春季節(jié)好發(fā)，在這兩個季節(jié)，多達(dá)35%-40%的兒童和青少年咽扁桃體炎病例是由GAS引起。 3，“A族鏈球菌感染”傳染嗎？A族鏈球菌感染雖然不是法定的傳染病，但是人與人之間有交叉?zhèn)魅拘浴?傳染源：GAS感染的咽扁桃體炎患者。若未經(jīng)治療，其傳染性可在數(shù)周內(nèi)漸消失，若在起病時即給予恰當(dāng)治療，則在開始治療24h后即不再具有傳染性。 傳播途徑： 呼吸道飛沫傳播：可引起學(xué)校暴發(fā)流行，人口密集的公共場所可以增加人與人之間的交叉感染。小嬰兒常有感染了GAS的哥哥姐姐，或在日間托兒所接觸了GAS感染源而被感染。 食物加工過程或儲藏冷凍保存不當(dāng)，因進(jìn)食被GAS污染的食物可使鼻咽部受到感染。 皮膚傷口傳染：GAS可在正常皮膚寄生，皮膚和粘膜破損時可在傷口處或上呼吸道定植或造成感染。 4，A族鏈球菌感染后有哪些危害？A族鏈球菌感染后，可引起： 1， 急性咽扁桃體炎：這是最常見的疾病，也是目前發(fā)病率高的。好發(fā)于學(xué)齡兒童，3歲以下的兒童鏈球菌感染的癥狀通常不典型。1歲以下嬰兒可能表現(xiàn)為易激怒、食欲下降和低熱。1-3歲幼兒多有明顯的鼻炎癥狀如鼻充血、流涕、低到中等程度發(fā)熱，易激惹，厭食，易并發(fā)中耳炎。年齡≥3歲的兒童 。發(fā)病急驟，發(fā)熱、明顯咽痛、頭痛、腹痛、惡心及嘔吐，伴有扁桃體紅腫、可有黃白色膿性滲出物，有時可形成假膜，易被拭除，腭部小出血點(diǎn)和懸雍垂發(fā)炎，常伴有兩側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大和壓痛。急性咽扁桃體炎若未予治療，可進(jìn)一 步出現(xiàn)其他化膿性并發(fā)癥，如乳突炎、鼻竇炎、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫和頸淋巴結(jié)炎?；謴?fù)期部分患者可出現(xiàn)風(fēng)濕病和腎小球腎炎。 2， 猩紅熱：潛伏期1-7天，平均3天。發(fā)病24h內(nèi)出現(xiàn)皮疹，特征為始于腹股溝和腋窩，然后播散至軀干和四肢，隨后發(fā)生脫屑，癥狀通常經(jīng)3-5日自行緩解。有時皮疹突出皮膚表面如“雞皮疙瘩”狀，其頂端出現(xiàn)粟粒狀小皰疹，觸之有沙紙感；面部皮膚充血，但無皮疹；因口、鼻周圍不充血，形成環(huán)口蒼白圈。皮膚感染（膿皰瘡等），嚴(yán)重全身侵襲性感染還可引起敗血癥、肺炎、急性壞死性筋膜炎。最嚴(yán)重的為鏈球菌中毒性休克綜合征 3，鏈球菌毒性休克綜合征：由產(chǎn)生鏈球菌毒性休克綜合征毒素的A族鏈球菌引起的以休克為主要癥狀的感染?？衫^發(fā)于皮膚傷口的感染。此病常伴有呼吸系統(tǒng)、及其它多個臟器功能的衰竭。病死率可高達(dá)30%。 3．變態(tài)反應(yīng)性疾病 （1） 風(fēng)濕熱：常繼發(fā)于A族鏈球菌感染的咽炎，潛伏期為1～5周，易感人群為10歲以下兒童。典型的臨床癥狀及體征為發(fā)熱、不適、游走性、非化膿性、多發(fā)性的關(guān)節(jié)炎以及全心炎（心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎）。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心瓣膜肥厚、變形。 風(fēng)濕熱患者在發(fā)病前，常有反復(fù)發(fā)作的A族鏈球菌咽炎。初次發(fā)作的風(fēng)濕熱，可能導(dǎo)致心臟的輕微損傷，然而反復(fù)發(fā)作則可加劇心臟的損傷。因此防止A族鏈球菌的反復(fù)感染是防止風(fēng)濕熱的重要環(huán)節(jié)。 （2）急性腎小球腎炎：A族鏈球菌引起的上呼吸道及皮膚感染均可繼發(fā)急性腎小球腎炎。急性腎小球腎炎的典型臨床表現(xiàn)為鏈球菌引起上呼吸道或皮膚感染后約3周左右，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、浮腫、尿素氮滯留、血清補(bǔ)體水平下降。大部分人可康復(fù)，少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I小球腎炎、腎功能衰竭。 5，如何診斷孩子有無鏈球菌感染咽炎？①GAS RADT ：GAS RADT有時也稱為快速鏈球菌抗原檢測(rapid streptococcal antigen tests, RSAT)，是基于酶或酸提取咽拭子抗原的方法。RADT的結(jié)果可在門診或急診科即時獲得，如果為陽性，可以及早開始GAS咽炎治療。早期治療能讓患者更早緩解癥狀和復(fù)課。但早期治療也可能使患者容易在30日內(nèi)更頻繁的復(fù)發(fā)GAS感染。 RADT檢測GAS的特異性≥95%，敏感性為70%-90%。 ②GAS咽拭子培養(yǎng)：GAS RADT陰性的患兒，可以行咽拭子培養(yǎng)進(jìn)一步診斷。 ③分子學(xué)檢測：不常規(guī)使用，費(fèi)用較高，復(fù)雜且未普及。 ④GAS血清學(xué) ： 在評估風(fēng)濕熱或鏈球菌感染后腎小球腎炎時，歷來采用GAS血清學(xué)檢測證實(shí)既往的GAS感染。但血清學(xué)檢測對臨床表現(xiàn)為咽炎的患者沒有幫助。 6，需要使用抗生素嗎？如何治療呢？若檢查結(jié)果為鏈球菌性咽炎，則患兒需要抗生素治療。大多數(shù)患者沒有使用抗生素的情況下也可能獲得緩解，但通常會建議使用抗生治療素，以便預(yù)防鏈球菌性咽炎有時會引發(fā)的問題。此外還能減輕癥狀并預(yù)防其傳播給其他人。 癥狀性咽炎或咽炎扁桃體炎患者GAS快速抗原檢測或培養(yǎng)陽性時，都給予抗生素治療 對于無癥狀長期GAS攜帶者或合并病毒性感染的GAS攜帶者，不推薦抗生素治療 口服青霉素或阿莫西林的療程是10日。雖然癥狀通常在治療最初幾日內(nèi)改善，但與5日或7日療程相比，10日療程似乎能改善口咽部GAS清除率 青霉素過敏或不能耐受者也可選擇頭孢菌素、克林霉素和大環(huán)內(nèi)酯類藥 口服頭孢菌素的一般療程為10日。也可選擇5日療程的頭孢地尼或頭孢泊肟。此類短療程治療方案已獲美國FDA批準(zhǔn)，并且隨機(jī)試驗(yàn)顯示其臨床和微生物療效與口服青霉素10日療程相近 患者有嚴(yán)重血管性水腫和/或全身性過敏反應(yīng)病史、嚴(yán)重遲發(fā)反應(yīng)或不能使用頭孢菌素時，使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如阿奇霉素可采用3日或5日療程。 7，可以上學(xué)嗎？返校前應(yīng)使用抗生素，以避免將感染傳播給他人。若在不晚于17:00開始使用抗生素，那么到次日早晨可能不再具有傳染性。若孩子感到好轉(zhuǎn)且不再發(fā)熱，醫(yī)生可能贊成當(dāng)天返校。 8，如何避免孩子再發(fā)感染？勤洗手，可用肥皂和水為孩子洗手，這是預(yù)防感染傳播的最佳方法之一。也可以選擇酒精搓手液，但請確保全面清潔孩子雙手。 教育孩子其他避免傳播病原體的方法，比如靠近病人后不要摸自己的臉，注意咳嗽禮儀。

春天來了，萬物復(fù)蘇，五彩繽紛的花兒競相開放，美極了！但是家長們可不要大意，由于季節(jié)的交替，氣溫的不穩(wěn)定，天氣忽冷忽熱，使孩子的免疫力下降。加上空氣中的花粉含量增加，容易誘發(fā)過敏性疾病，而且嬰幼兒喘息在春季也是高發(fā)的季節(jié)。 這幾天的義診中，很多家長擔(dān)心的問題隨之出現(xiàn)“我的孩子一感冒就喘？”“我的孩子總是喘息反復(fù)不好，每個月都要發(fā)作，會不會發(fā)展成哮喘啊？” 今天我們就談?wù)勱P(guān)于嬰幼兒喘息這個話題。 1，什么是喘息？喘息(wheezing)：是嬰兒和兒童呼吸系統(tǒng)疾病的一種常見癥狀，由于有可能日后發(fā)展成哮喘，也是家長和兒科醫(yī)生共同關(guān)注的臨床問題。有資料顯示：50%的嬰幼兒至少有2次或2次以上的喘息發(fā)作；生后前3年喘息的嬰幼兒中有40%的喘息持續(xù)到6歲。在嬰幼兒喘息的患兒中有2/3在6歲前癥狀消失，1/3的反復(fù)發(fā)作并大部分進(jìn)展為哮喘。一項(xiàng)對6265例嬰兒的縱向研究顯示26%的嬰幼兒在生后18個月至少有一次喘息。 美國1988-1994年的一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，在2-3歲兒童中喘息的發(fā)生率為26%，在9-11歲兒童中為13%。 2，那么，孩子喘喘喘是不是就一定會是哮喘呢？錯！喘息（wheezing)不等于哮喘(asthma)特別是越小的孩子診斷越需謹(jǐn)慎。 3，哪些原因可以引起嬰幼兒喘息呢？⑴病毒感染：病毒感染可引起毛細(xì)支氣管炎而導(dǎo)致喘息。其中呼吸道合胞病毒最為常見，占引起喘息性疾病病毒的78．2％，此外引起喘息的病毒還有腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腸道病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、2005年新發(fā)現(xiàn)的博卡病毒等感染也與毛細(xì)支氣管炎有關(guān)。 ⑵除病毒外，肺炎支原體、肺炎衣原體感染也可引起毛細(xì)支氣管炎導(dǎo)致喘息。 ⑶其它原因：過敏因素、父母吸煙、早產(chǎn)兒、肥胖、空氣污染、氣管內(nèi)異物吸入、支氣管淋巴結(jié)核等。 Yin等2018年對701例小于4個月下呼吸道炎癥的嬰兒隨訪1年，發(fā)現(xiàn)快速的體重增長是導(dǎo)致早期喘息的高危因素之一。 因此明確嬰幼兒喘息的原因、然后進(jìn)行合理的干預(yù)，對于降低其日后發(fā)展為哮喘的可能，改善其預(yù)后，變得尤為重要。 4，喘息與哮喘究竟什么區(qū)別呢？首先是發(fā)病機(jī)制的不一樣：病毒感染相關(guān)性喘息是嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，而哮喘的免疫學(xué)基礎(chǔ)是Th2細(xì)胞為主導(dǎo)的免疫反應(yīng)，氣道存在以肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞參與為主的氣道慢性過敏性炎癥。也就是說哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，哮喘的治療也應(yīng)盡早開始！要堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則！ 5，既然喘息不等于哮喘，為什么有的孩子反復(fù)喘息發(fā)作不愈呢？許多嬰幼兒的喘息與感染后的一過性氣道高反應(yīng)有關(guān)，一般至少持續(xù)3周，有的患兒可達(dá)6-8周。有研究報道：毛細(xì)支氣管炎患兒急性期治愈后仍出現(xiàn)反復(fù)喘息，喘息發(fā)作以病后1-2年最為頻繁，最多可達(dá)10余次。這就可以解釋為什么有的孩子治愈出院后不久又喘息發(fā)作。 6，如何來區(qū)分嬰幼兒喘息呢？5歲以下的兒童喘息的分為3種臨床表型： ⑴早期暫時性喘息：無氣道高反應(yīng)性。多見于早產(chǎn)和父母吸煙者。隨年齡增長肺逐漸發(fā)育成熟，大多數(shù)3歲之內(nèi)癥狀消失。 ⑵早期起病的持續(xù)性早發(fā)喘息：也就是病毒感染相關(guān)性喘息，其反復(fù)喘息可持續(xù)到3歲以上，一般在學(xué)齡期緩解，少數(shù)患兒12歲仍有癥狀。 ⑶遲發(fā)性喘息/哮喘:又分為早發(fā)性(即喘息癥狀開始于3歲以前)和晚發(fā)性(即 喘息癥狀開始于3歲以后)兩種。患兒常有典型的過敏史如濕疹或吸人性過敏原過敏。存在典型哮喘的病理改變。該類型患兒癥狀常會持續(xù)到成年。 7，怎樣來鑒別孩子是不是哮喘呢？由于嬰幼兒喘息的疾病種類繁多，增加了診斷的難度。其診斷主要依賴于癥狀、是否存在哮喘危險因素以及治療的反應(yīng)性。 ⑴，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(201 6年版)提出關(guān)于 5歲及以下喘息發(fā)展為哮喘的風(fēng)險評估可以通過哮喘預(yù)測指數(shù)（API）： 有資料顯示，API陰性的95%不會發(fā)展為哮喘。因此，給醫(yī)生提供這些病史很重要。 ⑵，指南還指出如具備以下5條也有利于哮喘的診斷 多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息 活動誘發(fā)的咳嗽或喘息 非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽 喘息癥狀持續(xù)至3歲以后 抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā) 還可通過輔助檢查如：肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、呼出氣NO、過敏原檢測等檢查協(xié)助診斷。 因此，無論是喘息還是哮喘，需要醫(yī)生不斷觀察診斷、評估、治療、再評估的過程。不同的孩子可能治療的方法、療程不一樣。 參考資料：1，Yin et al. BMC Pediatrics (2019) 19:35 2，Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ.Asthma and wheezing in thfirst six years of life. The group health medicalassociates. N Engl J Med. 1995;332(3):133–8. 3，Zhai et al. Italian Journal of Pediatrics (2019) 45:19 4，羅運(yùn)春等中華兒科雜志1999 年 9月第 37 卷第 9 期　 5，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(201 6年版）中華兒科雜志 2016,54(3):167-181

在最近義診中許多家長因?yàn)楹⒆拥目人灾?，不知道該不該去醫(yī)院？該不該吃藥？該怎樣護(hù)理呢？等一系列問題困擾著家長。 關(guān)于孩子一些咳嗽的科普常識，今天我在唯嘉醫(yī)療科普上發(fā)了一篇科普文章，希望對大家有幫助。