普外科

原創(chuàng)： 甲狀腺doctor ， 1周前。 有病友給我留言：“我體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)小于1公分，但是醫(yī)生給我做了穿刺，病理結(jié)果是乳頭狀癌，接著做了手術(shù)。我這是不是算診療過(guò)度??？我聽(tīng)很多人講甲狀腺微小癌只需要定期監(jiān)測(cè)不用做手術(shù)的！” 對(duì)于該網(wǎng)友的問(wèn)題，相信絕大多數(shù)甲癌的病友都困惑過(guò)，我是不是也被治療“過(guò)度”了？ 今天給大家討論下關(guān)于甲癌的三個(gè)事實(shí)，雖然說(shuō)是事實(shí)，但是還是很有爭(zhēng)議的！ 爭(zhēng)議一、甲狀腺癌發(fā)病率是真的多了嗎?還是因?yàn)楦玫臋z測(cè)而過(guò)度診斷? 甲狀腺癌是歐美為數(shù)不多的呈上升趨勢(shì)的癌癥之一。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是甲狀腺癌的實(shí)際發(fā)病率是否在上升，還是更多的癌癥被檢測(cè)出來(lái)了。然而，大多數(shù)專(zhuān)家的結(jié)論是，各種成像技術(shù)的應(yīng)用增加了對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌的檢測(cè)，并因此提高了診斷和治療。也就是說(shuō)“監(jiān)測(cè)技術(shù)好在背鍋”！ 明尼蘇達(dá)州羅徹斯特市的梅奧診所內(nèi)分泌、糖尿病、代謝和營(yíng)養(yǎng)部門(mén)認(rèn)證的內(nèi)分泌學(xué)家Morris博士，也是美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）的前任主任，他認(rèn)為：“我們已經(jīng)意識(shí)到，周?chē)袛?shù)百萬(wàn)的人健康而快樂(lè)，即使他們患有微小甲狀腺乳頭狀癌（小于1厘米的微乳頭狀癌），它們局限于甲狀腺，沒(méi)有擴(kuò)散到淋巴結(jié)。還有一點(diǎn)似乎很清楚，大多數(shù)患有這些微小癌癥的人將會(huì)活到他們的余生，并且永遠(yuǎn)不會(huì)知道他們患了癌癥，除非是由于無(wú)關(guān)的成像偶然發(fā)現(xiàn)它。 這種偶然發(fā)現(xiàn)是很常見(jiàn)的，CT(計(jì)算機(jī)斷層掃描)，頸動(dòng)脈超聲，或PET(正電子發(fā)射斷層掃描)掃描均可偶然發(fā)現(xiàn)癌癥結(jié)節(jié)。例如，如果它們是微小癌，沒(méi)有癥狀，也不太可能構(gòu)成威脅，這就是過(guò)度診斷和過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)?！? 考慮到這一點(diǎn)，問(wèn)題是你的低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌是否應(yīng)該被治療，或者僅僅是長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。 爭(zhēng)議二、積極監(jiān)測(cè)是低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀癌的可行治療方法嗎? 如前所述，大多數(shù)專(zhuān)家一致認(rèn)為診斷率的增加是由于偶然發(fā)現(xiàn)小的癌變的甲狀腺結(jié)節(jié)。大多數(shù)結(jié)節(jié)是局部的、低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀甲狀腺癌，20年后的生存率為99%。盡管這種類(lèi)型的癌癥生長(zhǎng)非常緩慢，預(yù)后也很好，但它通常被非常積極的治療，包括手術(shù)切除甲狀腺和放射性碘消融。 包括Morris博士在內(nèi)的一些專(zhuān)家建議，對(duì)于小的(1厘米以下)、生長(zhǎng)緩慢、低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀甲狀腺癌，治療選擇包括“積極監(jiān)測(cè)”，有時(shí)也被稱為“觀察等待”。Morris博士解釋說(shuō):“對(duì)于這些小的、不具威脅性的甲狀腺癌，現(xiàn)在有一種減少攻擊性的趨勢(shì)。如果甲狀腺癌并不危險(xiǎn)，也不會(huì)造成問(wèn)題，我們可以認(rèn)為任何治療都是不必要的。但對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，切除甲狀腺是非常必要的。如果需要手術(shù)，比如在腺葉切除術(shù)中，即僅通過(guò)手術(shù)切除部分甲狀腺。然而，主動(dòng)監(jiān)測(cè)的一個(gè)重要部分是定期的頸部超聲檢查。這些結(jié)節(jié)可以通過(guò)超聲觀察到。如果它們開(kāi)始生長(zhǎng)，就可以得到解決和治療。數(shù)據(jù)表明，晚一點(diǎn)治療和早一點(diǎn)治療一樣有效?！? 對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)乳頭狀癌，主動(dòng)監(jiān)測(cè)還是手術(shù)切除的選擇最終取決于你自己。 爭(zhēng)議三、超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，是否都需要細(xì)針穿刺活檢? 近年來(lái)，超聲技術(shù)得到了改進(jìn)，圖像越來(lái)越清晰，分辨率也越來(lái)越高。在一些病例中，越來(lái)越多的醫(yī)生繞過(guò)細(xì)針穿刺活檢，依靠超聲來(lái)鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。與此同時(shí)，一些研究表明，超聲特征并不是甲狀腺癌真正準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)因子。 那么，F(xiàn)NA總是有必要做嗎? Morris博士解釋了FNA的標(biāo)準(zhǔn)：由于超聲技術(shù)的進(jìn)步，我們首先依靠超聲來(lái)決定哪些結(jié)節(jié)需要活檢。活檢標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)改變，因?yàn)槲覀儚某暢上裰械玫搅烁玫男畔ⅰ? 根據(jù)ATA指南，對(duì)超聲上明顯良性且不需要進(jìn)行FNA的結(jié)節(jié)做了很好的描述，比如純囊性(充滿液體的)結(jié)節(jié)，或者類(lèi)似海綿的結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)通常是良性的，發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)很低。如果結(jié)節(jié)小于或等于1厘米，就不要做FNA，但并不是每個(gè)人都同意。在某些情況下，仍可能對(duì)較小的結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢，以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。 最后，如果你有甲狀腺結(jié)節(jié)，咨詢專(zhuān)業(yè)的內(nèi)分泌專(zhuān)家是很重要的，他們可以根據(jù)你的超聲波檢查結(jié)果和最新的研究結(jié)果來(lái)決定是否建議對(duì)你的情況進(jìn)行FNA。 爭(zhēng)議四、所有接受細(xì)針穿刺活檢的病人都應(yīng)該進(jìn)行基因檢測(cè)嗎? 在診斷甲狀腺癌的過(guò)程中，分子和基因檢測(cè)的使用越來(lái)越多，這是一個(gè)相對(duì)較新的發(fā)展。在過(guò)去，如果一個(gè)FNA活檢不確定或可疑，癌癥不能診斷或明確排除，下一步是手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行病理評(píng)估，從而做出明確的診斷。 FNA的缺點(diǎn)是大約30%的甲狀腺結(jié)節(jié)活檢是不確定性質(zhì)的，這些人通常需手術(shù)切除甲狀腺，使他們永久甲狀腺功能減退。然而，在這些人中，只有20%到30%的人確診為甲狀腺癌，所以基本上70%到80%的人做了不必要的甲狀腺切除。據(jù)估計(jì)，每年有45萬(wàn)例甲狀腺活檢，這意味著每年大約有10萬(wàn)例甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)行了不必要的切除手術(shù)。 基因測(cè)試是一個(gè)更好的估計(jì)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。基因測(cè)試對(duì)不確定的樣本進(jìn)行分子/遺傳分析，以診斷或排除甲狀腺癌。由于FNA結(jié)果不確定，你患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)可能高達(dá)20%。如果你對(duì)樣本進(jìn)行基因測(cè)試，結(jié)果是陰性的，那么你患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低到5%。因此，評(píng)估不確定結(jié)節(jié)的手術(shù)次數(shù)可以大大減少。 Morris博士指出，基因檢測(cè)在某些情況下尤其有用：“對(duì)于某些類(lèi)型的結(jié)節(jié)，例如濾泡性腫瘤和腺瘤，F(xiàn)NA可能效果不佳，結(jié)果不確定的可能性更大。此外，如果你比較老，比如70多歲，不適合做手術(shù)，對(duì)不確定的結(jié)節(jié)進(jìn)行基因檢測(cè)也會(huì)有用?！? Morris博士給出一個(gè)很好的指導(dǎo)原則是:如果你所在的地區(qū)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理學(xué)家，你可以考慮對(duì)你的第一次FNA進(jìn)行基因檢測(cè)。如果你所在的地區(qū)有更多經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家可以解釋你的FNA結(jié)果，那么就和你的醫(yī)生談?wù)勀愕那闆r是否有必要進(jìn)行基因檢測(cè)。

什么是乳腺結(jié)節(jié)？ “乳腺結(jié)節(jié)”是一個(gè)廣義的影像學(xué)檢查的報(bào)告術(shù)語(yǔ)，這個(gè)詞本身并沒(méi)有良惡性的導(dǎo)向性！其實(shí)就是乳腺腫塊而已。它可以是乳腺增生，也可以是良性腫瘤，當(dāng)然也可能是惡性腫瘤。我們一定要明確一點(diǎn)，乳腺結(jié)節(jié)不等于乳腺癌！實(shí)際上臨床工作中，我們遇到的大多數(shù)乳腺結(jié)節(jié)都是乳腺增生結(jié)節(jié)和良性腫瘤。 檢查報(bào)告單里的“乳腺結(jié)節(jié)”，主要包括以下幾種情況：1. 乳腺增生結(jié)節(jié)；2. 纖維腺瘤；3.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；4.惡性腫瘤，包括乳腺癌和惡性葉狀腫瘤。 一、乳腺增生結(jié)節(jié)是否最好手術(shù)切除？ 對(duì)于乳腺結(jié)節(jié)，總體來(lái)說(shuō)，大多數(shù)是良性病變。其中最常見(jiàn)的是乳腺增生結(jié)節(jié)。乳腺增生是女性乳房非常常見(jiàn)的一種良性病變。乳腺組織的異常增殖，或者本應(yīng)退化的腺體組織退化不完全，都可以稱為乳腺增生。包括小葉增生、乳腺導(dǎo)管增生、乳腺囊性增生等。 乳腺增生癥病變多彌漫，局部手術(shù)切除并不能解決根本問(wèn)題，因此該疾病本身并無(wú)手術(shù)治療的指征。對(duì)于乳腺增生如果手術(shù)治療，也僅僅只是為了避免漏診、誤診乳腺癌，或切除可疑病變。 乳腺增生在進(jìn)入青春期以后的各個(gè)年齡的人群都可以發(fā)生，往往是雙乳或單側(cè)多發(fā)小結(jié)節(jié)。進(jìn)行乳房檢查的時(shí)候可以發(fā)現(xiàn)乳腺增生表現(xiàn)為不同的手感：有些人的增生是成片狀的，質(zhì)地柔韌，很厚實(shí)的一片；有些人的增生像一個(gè)腫塊呈團(tuán)塊狀；有些人的增生成串珠樣或條索狀。無(wú)論哪一種乳腺增生，大多數(shù)有一個(gè)共同的特征，就是以疼痛為主！典型的乳腺增生所引起的疼痛，往往在月經(jīng)之前或者月經(jīng)期間疼痛會(huì)比較明顯，月經(jīng)過(guò)后疼痛會(huì)逐步減輕。 對(duì)于乳腺增生，建議： 1、保持良好的情緒，情緒不佳會(huì)影響卵巢功能，導(dǎo)致內(nèi)分泌水平失衡，增加乳腺增生結(jié)節(jié)的機(jī)會(huì)。調(diào)整心態(tài)，調(diào)節(jié)情緒，釋放心理壓力，保持心情開(kāi)朗，多培養(yǎng)興趣愛(ài)好，在心情不佳的時(shí)候通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力糾正情緒狀況。 2、養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，盡量不要熬夜。長(zhǎng)期過(guò)度熬夜會(huì)導(dǎo)致人體生物節(jié)律改變，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，從而加重乳腺增生。 3、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)可改善身體亞健康，在給大家釋放壓力、帶來(lái)自信的同時(shí)，有助于提高機(jī)體免疫力。 4、注意科學(xué)飲食，少吃油炸、高油脂、高膽固醇的食物，適當(dāng)增加水果蔬菜、粗糧，可多食黑豆、黃豆、豆腐等豆制品攝入。豆制品中含有大豆異黃酮，可能會(huì)負(fù)反饋抑制女性體內(nèi)雌性激素分泌，對(duì)乳腺有一定的保護(hù)作用。最后，還應(yīng)該避免服用雌激素類(lèi)藥物、補(bǔ)品、保健品等。 通過(guò)以上各方面努力，疼痛會(huì)緩解或消失，增生結(jié)節(jié)也有可能消失，少數(shù)情況可以藥物治療。比如采用中藥疏肝理氣治療緩解疼痛感，改善癥狀，具體服藥情況在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。極少數(shù)情況，醫(yī)生用他莫昔芬這樣的拮抗雌激素治療，但該方法副作用較多，筆者不建議采用。 二、纖維腺瘤是否大多需要手術(shù)治療？ 有時(shí)候影像報(bào)告單里的乳腺結(jié)節(jié)也可能是乳腺纖維腺瘤。乳腺纖維腺瘤是一種常見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)生在青年女性，尤其是20～25歲卵巢功能旺盛期女性，月經(jīng)來(lái)潮前或絕經(jīng)后婦女少見(jiàn)。到目前為止，其發(fā)病原因尚不明確。 目前普遍認(rèn)為有三方面的機(jī)制 1、雌孕激素分泌失衡：雌激素水平相對(duì)或絕對(duì)升高，雌激素的過(guò)度刺激可導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管上皮和間質(zhì)成分產(chǎn)生過(guò)度反應(yīng)，異常增生，結(jié)構(gòu)紊亂，形成腫瘤； 2、局部乳腺組織對(duì)雌激素過(guò)度敏感：同一婦女的乳腺不同部位的腺體組織對(duì)雌激素敏感性不一，敏感性較高的乳腺組織易發(fā)生纖維腺瘤；不同婦女乳腺組織對(duì)雌激素刺激的敏感性也不同，易感女性得病概率大大增加； 3、飲食習(xí)慣及性格特點(diǎn)：大量的高脂肪高糖高蛋白飲食、肥胖、肝功能障礙等，精神抑郁或脾氣暴躁等都可能通過(guò)影響內(nèi)分泌水平而增加乳腺纖維腺瘤的發(fā)病機(jī)會(huì)； 4、遺傳傾向：有文獻(xiàn)報(bào)道，20％～30％的乳腺纖維腺瘤患者存在某些基因異常和家族聚集的傾向。 纖維腺瘤主要為乳房無(wú)痛性腫塊，很少伴有乳房疼痛或乳頭溢液。腫塊往往是無(wú)意中、洗澡時(shí)，或體檢中被發(fā)現(xiàn)。單發(fā)腫塊居多，亦可多發(fā)，也可兩側(cè)乳房同時(shí)或先后觸及腫塊。多為圓形或橢圓形，直徑常為1～3cm，亦有更小或更大者，偶可見(jiàn)巨大者。境界清楚，邊緣整齊，表面光滑，富有彈性，無(wú)壓痛，活動(dòng)度較大，與皮膚無(wú)粘連。乳腺纖維腺瘤的治療原則仍是手術(shù)切除為主，但并不是所有的纖維腺瘤都需要手術(shù)切除！ 注意：以下幾種情況建議手術(shù)： 1.腫瘤≥2cm以上者； 2.腫瘤直徑

乳腺結(jié)節(jié)易發(fā)生在育齡期的女性身上，這屬于乳腺囊性增生病，一般絕經(jīng)后能自行緩解。乳房周期性疼痛是其主要特征，嚴(yán)重時(shí)月經(jīng)前后都有持續(xù)性疼痛，有時(shí)疼痛向肩背部、腋窩下和上肢等部位放射。大部分女性對(duì)乳腺結(jié)節(jié)并不是很了解，甚至?xí)霈F(xiàn)過(guò)度治療的情況。 關(guān)于乳腺結(jié)節(jié)的常識(shí)有哪些？ 1、什么是乳腺結(jié)節(jié) 乳腺結(jié)節(jié)是指乳房部位有凸起物。一般直徑超過(guò)1厘米且生長(zhǎng)在淺表的結(jié)節(jié)能觸摸到，位置深或小于1厘米的結(jié)節(jié)無(wú)法觸診，只能通過(guò)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)，如乳腺超聲和乳腺X線攝影。 2、乳腺結(jié)節(jié)是否會(huì)發(fā)生癌變 乳腺良性疾病有多種如纖維腺瘤、乳腺囊腫和乳腺炎等患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)很低。部分不伴異型性的增生性病變，如復(fù)雜性纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤和硬化性腺病等發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。但不典型性增生，尤其是多灶性病變患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高，需及時(shí)處理。 3、發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)怎么辦 30歲以下的年輕女性若月經(jīng)前發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)，不需做特殊處理，月經(jīng)干凈后復(fù)查一次即可。因?yàn)榇穗A段乳腺結(jié)節(jié)跟激素水平變化有關(guān)，月經(jīng)后乳腺結(jié)節(jié)可縮小或消失。若月經(jīng)后結(jié)節(jié)沒(méi)有消失，也不用太擔(dān)心，一般是良性的乳腺纖維腺瘤，應(yīng)尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)生幫助。 但超過(guò)30歲的女性乳腺癌發(fā)病率升高，應(yīng)去醫(yī)院做檢查，一般醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的時(shí)間、月經(jīng)史、有沒(méi)有服用避孕藥物和乳腺癌家族史。另外醫(yī)生會(huì)針對(duì)乳腺做詳細(xì)檢查，如對(duì)乳腺結(jié)節(jié)觸診，評(píng)估結(jié)節(jié)大小和軟硬度以及活動(dòng)度，皮膚表面有沒(méi)有紅腫等。根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)一步再做乳腺超聲和X線鉬靶攝影檢查。 4、乳腺超聲是否能檢查出乳腺癌 乳腺超聲檢查診斷乳腺癌的敏感性約98.4%，也有1.6%的乳腺癌超聲無(wú)法發(fā)現(xiàn)，往往出現(xiàn)漏診。如微小鈣化是乳腺癌的唯一異常表現(xiàn)，需進(jìn)一步做乳腺鉬靶檢查來(lái)輔助診斷。 5、超聲和鉬靶檢查的不同之處 乳腺超聲是對(duì)乳腺組織發(fā)射超聲波，病變組織跟正常組織對(duì)聲波反射產(chǎn)生一定的差距，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示病變。乳腺鉬靶是用專(zhuān)門(mén)的X線機(jī)器，對(duì)乳房做平面投影，但會(huì)給身體帶來(lái)一定的放射性，檢查時(shí)易引起疼痛不適，不適合未滿40歲的女性，也不適合腺體致密的女性。 溫馨提示 女性要保持規(guī)律作息，23點(diǎn)之前必須入睡，這樣能平衡內(nèi)分泌，使得各個(gè)激素均衡發(fā)揮其作用。保持心情舒暢，愉悅情緒能維持卵巢正常排卵。積極調(diào)理月經(jīng)失調(diào)問(wèn)題，及早治療乳腺增生。遵循低脂肪高纖維的飲食原則，多吃蔬果、全麥?zhǔn)称芬约案鞣N豆類(lèi)，避免乳腺受到不良刺激；控制動(dòng)物蛋白攝入，以免使得雌激素?cái)z入過(guò)多，進(jìn)而誘發(fā)乳腺增生。合理補(bǔ)充硒，這是一種抗氧化物，能增強(qiáng)細(xì)胞抗氧化能力，調(diào)節(jié)新陳代謝和內(nèi)分泌，清除體內(nèi)毒素。