骨科-關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)外科

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，多種高能量損傷機制（交通傷、高處墜落等）所致骨盆骨折發(fā)生率逐年增加，并且多伴有多臟器功能損傷，致死率、致殘率高。骨盆骨折的常規(guī)救治流程包括：①急救復(fù)蘇，搶救生命；②控制出血；③處理合并傷；④骨折復(fù)位、臨時穩(wěn)定及終極復(fù)位。然而，待患者生命體征平穩(wěn)需行骨盆骨折手術(shù)治療時，常規(guī)治療方案為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，為獲得理想內(nèi)固定效果往往需要不同程度的過分手術(shù)顯露。這不可避免的會為患者帶來巨大的醫(yī)源性損傷，包括術(shù)中知名神經(jīng)、血管損傷、臟器損傷、術(shù)后廣泛感染等。近年來，隨著對骨盆解剖及生物力學(xué)研究的不斷深入，基于損傷控制以及加速康復(fù)理論，針對骨盆骨折的微創(chuàng)治療理念成為創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域研究的熱點并逐漸在國內(nèi)外大型醫(yī)療機構(gòu)獲得開展。而擬開展的基于多通道螺釘固定技術(shù)的骨盆前環(huán)、后環(huán)微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)作為骨盆微創(chuàng)治療的主流技術(shù)，已經(jīng)獲得了國內(nèi)外知名醫(yī)院骨科醫(yī)生的認可，尤其是其所具有的經(jīng)皮微創(chuàng)入路、類似鋼板螺釘?shù)h遠強于外固定架的固定強度，可以為骨盆骨折，尤其是同時合并多臟器損傷、危重虛弱的患者提供更為安全、損傷更小、完全避免手術(shù)切開二次打擊的一種全新的微創(chuàng)治療方案，從而促進患者早日康復(fù)。 骨盆骨折多通道螺釘固定技術(shù)的概念是基于骨盆特有的不規(guī)則地自然解剖形態(tài)，結(jié)合其生物力學(xué)特點以及骨折分型，所設(shè)計規(guī)劃出的螺釘置入的骨性安全通道，進而通過置入螺釘，以獲得骨折的堅強復(fù)位固定。作為微創(chuàng)固定骨盆前環(huán)、后環(huán)骨折脫位的主流技術(shù)，目前已在北美創(chuàng)傷骨科醫(yī)生以及我國大型知名醫(yī)院得到普遍應(yīng)用。常用的通道螺釘系統(tǒng)包括基于髂骨螺釘釘棒系統(tǒng)的骨盆前環(huán)、后環(huán)微創(chuàng)固定以及前柱、LC-2通道螺釘固定。前者分別由Vaidya、adam starr教授以及T. Dienstknecht教授報道。基于損傷控制以及加速康復(fù)的理念，骨盆骨折多通道螺釘固定技術(shù)不過分追求骨折脫位的解剖復(fù)位，而是在骨盆生物力學(xué)研究大數(shù)據(jù)支持下以求獲得理想的功能復(fù)位，因此其最大特點是適應(yīng)癥寬泛，前環(huán)固定技術(shù)幾乎適用于合并恥骨支骨折的所有前環(huán)不穩(wěn)定的病例（包括Young&Burgess分型 APCⅠ-Ⅲ型；LCⅠ-Ⅲ型；VS型以及CM型），而后環(huán)固定技術(shù)則適用于包括骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折的所有類型的骨盆后環(huán)損傷（Tile C1-3型）。此外，LC-2通道螺釘則是特異性針對LC Ⅱ型髂骨新月骨折的固定技術(shù)，前柱通道螺釘是針對所有骨盆骨折類型中的恥骨上支骨折的固定技術(shù)。總之，通過上述多通道螺釘固定技術(shù)，理論上可基本實現(xiàn)骨盆骨折的全微創(chuàng)治療，無疑這將是針對骨盆骨折治療的革命性的創(chuàng)新。 煙臺毓璜頂醫(yī)院創(chuàng)傷骨科已經(jīng)常規(guī)開展計算機輔助三維導(dǎo)航下骨盆骨折的微創(chuàng)治療技術(shù)，通過將多通道螺釘微創(chuàng)固定技術(shù)用于骨盆骨折的治療，能夠減少或完全避免切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，進而降低術(shù)中出血、血管神經(jīng)損傷、廣泛感染等嚴重并發(fā)癥，使原發(fā)及繼發(fā)損傷得到最大程度控制，最終加速患者快速康復(fù)。

隨著人民生活水平的不斷提高，兒童游樂場所逐漸增多，兒童活動半徑不斷增大。由于玩具（滑板、輪滑）及戶外運動所導(dǎo)致的兒童骨折病例逐漸增多。不同于成人，兒童骨骼處于生長發(fā)育期，外傷容易引起骨骼二次骨化中心-骨骺損傷，如不注意容易造成漏診而導(dǎo)致兒童骨發(fā)育異常、甚至肢體功能嚴重障礙等不良后果發(fā)生。傳統(tǒng)的克氏針/鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)存在創(chuàng)傷大、固定不牢固易導(dǎo)致骨折內(nèi)固定失敗風(fēng)險。此外，由于克氏針針尾銳利，容易損傷骨折局部肌肉、神經(jīng)、血管組織，并發(fā)感染，其固定效果并不十分理想。雖然鋼板固定堅強，但由于兒童處于生長發(fā)育期，必須經(jīng)二次手術(shù)取出，加重患兒創(chuàng)傷。 以往兒童干部骨折治療方法多樣，包括牽引、石膏外固定、切開復(fù)位克氏針/鋼板內(nèi)固定及外固定架固定。牽引、石膏外固定治療周期長，功能恢復(fù)慢，切開復(fù)位克氏針/鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷大，而外固定架又存在固定效果不佳，針道感染的缺點。鈦制彈性釘是基于單一Rush 釘?shù)娜c固定理念延伸而來。通過將兩根呈反向預(yù)彎的彈性釘分別從對側(cè)置入髓腔后，可以在骨折斷端提供優(yōu)良的軸向、側(cè)向以及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，較鋼制Ender釘具有更好的彈性。與其他針對兒童骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定方法相比，經(jīng)皮微創(chuàng)彈性釘固定技術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，閉合復(fù)位，不破壞骨膜、骨骺，不影響局部血運，利于骨折愈合；彈性固定可靠，利于早期功能鍛煉，功能恢復(fù)快；住院時間短，縮短了護理時間。通過將彈性釘復(fù)位固定技術(shù)用于兒童骨折的治療，能夠減少或完全避免切開復(fù)位克氏針/鋼板內(nèi)固定技術(shù)，進而降低術(shù)中出血、血管神經(jīng)損傷、廣泛感染等嚴重并發(fā)癥，同時其取出也完全可通過經(jīng)皮微創(chuàng)操作完成，因此可使患者原發(fā)及繼發(fā)損傷得到最大程度控制，最大限度降低手術(shù)對兒童骨折發(fā)育的影響，加速患者快速康復(fù)。

對于高能量創(chuàng)傷或術(shù)后感染等造成的大段骨缺損及慢性骨髓炎，截肢仍是最傳統(tǒng)和有效的治療方式之一。但是由于對生活質(zhì)量要求的不斷提高，患者保肢需求日益凸顯。針對于此，如何處理長節(jié)段骨缺損、有效治愈骨髓炎，最大限度保全肢體功能，已日漸成為創(chuàng)生骨科醫(yī)生需要面對的一項重要課題。重建力學(xué)穩(wěn)定的且有功能的肢體成為骨缺損或骨髓炎發(fā)生后骨骼重塑的終極目標(biāo)。雖然自體松質(zhì)骨具有良好的骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性，但是常規(guī)植骨治療長節(jié)段骨缺損不可避免地出現(xiàn)大量移植骨吸收現(xiàn)象。而骨髓炎發(fā)生后由于感染界限無法準(zhǔn)確判定，以及抗炎藥物無法在局部持續(xù)維持有效血藥濃度，簡單的開窗減壓、灌洗引流無法做到根治骨髓炎，并且極易復(fù)發(fā)。而通過帶血管的腓骨移植技術(shù)、骨搬運技術(shù)或先短縮肢體再牽張成骨等技術(shù)治療手段，雖然可以有效治療大段骨缺損或骨髓炎。但這些方法技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長且風(fēng)險大。Masquelet等首先發(fā)現(xiàn)并提出了一項骨水泥誘導(dǎo)自體膜技術(shù)，并且用此項技術(shù)成功治療了長達25cm的骨缺損。而通過于骨水泥中加入抗生素，利用其緩釋效應(yīng)，在骨水泥產(chǎn)生成骨誘導(dǎo)膜的同時，持續(xù)穩(wěn)定釋放抗炎藥物，能夠達到抗感染、成骨的雙重效果。 該方法分為2個階段：先將含抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥間隔植于骨缺損部位，待誘導(dǎo)膜形成后取出骨水泥并在假膜內(nèi)植骨，最終達到有效成骨及骨愈合。 較其他方法而言，本項技術(shù)操作相對簡單、易掌握、適應(yīng)癥廣，易于開展，并且治療效果確切。在此治療過程中，所應(yīng)用的醫(yī)用材料價格較為低廉，在為骨髓炎及大段骨缺損患者提供創(chuàng)傷小、確切的治療效果的同時，大大節(jié)省醫(yī)療費用，為廣大患者帶來福音。