膝關(guān)節(jié)科

原創(chuàng) 2017-02-03 DCN “我的膝關(guān)節(jié)疼是什么?。?" 我想著這是很多有膝關(guān)節(jié)疼痛的患者最想問的一個問題。 我也嘗試著寫一篇文章來回答患者的這個問題，比如：通過膝關(guān)節(jié)疼痛的不同部位、疼痛的性質(zhì)和程度，來進行區(qū)分，以便普通的患者也可以“按圖索驥”，輕松知道自己膝關(guān)節(jié)出了什么問題。 但當(dāng)我準(zhǔn)備著手做這件事的時候，我發(fā)現(xiàn)這并不是一個輕松的任務(wù)。因為膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的一個關(guān)節(jié)，除了骨頭，膝關(guān)節(jié)還由很多韌帶、軟骨、滑膜等組織構(gòu)成，據(jù)統(tǒng)計，僅僅是膝關(guān)節(jié)炎的種類，就可以列出一百多種，膝關(guān)節(jié)里的任何一個零件出了問題都可能引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛，而且很多膝關(guān)節(jié)疾病的癥狀交叉重疊，如果不借助臨床查體和輔助檢查，單憑癥狀很難鑒別。 好在，醫(yī)學(xué)科普和醫(yī)學(xué)論文目的不一樣，有時候讓大多數(shù)人，明白了最簡單的醫(yī)學(xué)常識或健康誤區(qū)就達到了目的。如果要明確診斷，當(dāng)然還要在醫(yī)生的診室里進行。 我們膝關(guān)節(jié)運動損傷，常見的疼痛部位分為以下幾種： 膝關(guān)節(jié)上方疼 膝關(guān)節(jié)下方疼 膝關(guān)節(jié)兩側(cè)疼 膝關(guān)節(jié)前方疼 膝關(guān)節(jié)后方疼 一、膝關(guān)節(jié)上方的疼痛 股四頭肌腱損傷 在我們手所能觸摸到的膝蓋的那塊“圓骨頭”(髕骨)之上，是人體最大的肌肉群，股四頭肌的肌腱所在，股四頭肌腱像一條寬膠帶一樣黏在髕骨上，股四頭肌收縮時使膝伸直，人類就是利用這些肌肉行走和奔跑的。 所以，當(dāng)膝關(guān)節(jié)上方出現(xiàn)疼痛時，很有可能是股四頭肌腱出現(xiàn)了問題，比如嚴(yán)重的外傷、運動不當(dāng)、運動場地溫度過低濕度過大等原因引起。一般股四頭肌腱損傷的患者在跑步啟動加速時大腿伸直那一刻會感覺到大腿突然疼痛，輕度的僅僅是局部有血腫或輕度的腫脹，按壓髕骨上端會有疼痛，抬小腿困難，嚴(yán)重的會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)彎曲困難，疼痛，尤其是在伸小腿屈大腿時會疼痛特別明顯。 二、前方疼痛 髕骨軟化癥 這個病我們之前也寫過文章專門談過，其主要的疼痛特點是： 髕骨前方疼痛 膝關(guān)節(jié)上下樓、下蹲、跪地時疼痛明顯，走平路疼痛不明顯。 按壓髕骨彎曲膝蓋，可聽到“沙沙”響聲，手可以感覺到粗糙的摩擦感。 出現(xiàn)髕骨軟化的主要原因除了有一部分人先天髕骨脫位、半脫位外，還和患者運動量過大以及股四頭肌力弱，不能有力的保護髕骨處在正常位置上有關(guān)。對于髕骨軟化癥的患者，在緩解期，可以嘗試練一練靜蹲，對于髕骨軟化癥有一定的好處。 有興趣的朋友可以點擊查看：有一種膝關(guān)節(jié)疼，叫髕骨軟化！ 三、膝關(guān)節(jié)兩側(cè)疼痛 很多人有關(guān)節(jié)兩側(cè)疼的問題，其中原因有很多種，我們主要講一下最常見的三種情況：半月板損傷、側(cè)副韌帶損傷、關(guān)節(jié)炎。 1、半月板損傷： 半月板，其實是膝關(guān)節(jié)之間的一塊纖維軟骨。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的叫做內(nèi)側(cè)半月板，呈C型，在膝關(guān)節(jié)外側(cè)的叫做外側(cè)半月板，呈O型。半月板具有增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和匹配性，緩沖震蕩的作用。 當(dāng)半月板出現(xiàn)損傷時，會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)縫隙部位的壓痛，但如果想要具體診斷，確定損傷的程度以及治療方式，最好能做一個膝關(guān)節(jié)核磁共振。 如果半月板損傷了，一定要耐心地治療和康復(fù)，半月板早期損傷后的恢復(fù)一般都比較令人滿意的，拖的時間越長恢復(fù)越困難。 有興趣的朋友可以點擊查看往期文章：半月板損傷該咋辦？看完明明白白！（超級經(jīng)典） 2、側(cè)副韌帶損傷： 所謂側(cè)副韌帶，顧名思義，就是膝關(guān)兩側(cè)韌帶的損傷，側(cè)副韌帶主要是防止膝關(guān)節(jié)過度的內(nèi)翻和外翻，有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)扭傷或遭受外力打擊時，常常會導(dǎo)致側(cè)副韌帶損傷。一般內(nèi)側(cè)副韌帶損傷較外側(cè)副韌帶損傷多見。 側(cè)副韌帶損傷的癥狀往往不如骨折、交叉韌帶損傷的癥狀嚴(yán)重，所以導(dǎo)致很多患者會忽視它的存在，事實上，側(cè)副韌帶對于人體的運動功能以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有著非常重要的作用，如果不及時治療很有可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的提前退化。 有興趣的朋友可以點擊查看往期文章：扭到膝蓋，小心側(cè)副韌帶損傷！ 四、膝關(guān)節(jié)下方疼痛 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎 脛骨結(jié)節(jié)，是脛骨的一個部位。 脛骨結(jié)節(jié)骨垢炎主要的表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)下方腫脹、酸痛，尤其是劇烈運動之后，疼痛就會更加明顯，甚至出現(xiàn)跛行。這個病主要發(fā)生在18-22歲的年輕人，因為這一年齡階段的人還處在生長發(fā)育期，脛骨骨骺和骨干還沒有完全長在一起，此時的骨四頭韌帶附著在脛骨結(jié)節(jié)的前方，在高強度的運動時，由于反復(fù)牽拉，容易造成髕韌帶以及周圍軟組織的慢性勞損性炎癥。從而導(dǎo)致局部骨質(zhì)增生，出現(xiàn)局部疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受限等癥狀。 一般這個部位的炎癥屬于慢性無菌性炎癥，大部分患者只需靜養(yǎng)2-3周就可以康復(fù)。癥狀比較嚴(yán)重的患者可以用伸直位石膏固定4-6周一般也可康復(fù)。但恢復(fù)后不要劇烈的活動。 五、膝關(guān)節(jié)后方疼痛 腘窩囊腫 腘窩囊腫，大多屬于一種良性的關(guān)節(jié)內(nèi)囊性腫物，囊內(nèi)往往為關(guān)節(jié)液。癥狀主要是膝關(guān)節(jié)后方感覺疼痛和緊繃發(fā)脹，嚴(yán)重者也會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的屈伸受限?，F(xiàn)早期可以無壓痛，但一般有波動感，B超、X光片可以看到在腘窩有一個類似球形的軟組織陰影。 腘窩囊腫一般如果沒有不適癥狀可以不用處理，對人體沒有什么危害。如果囊腫較大，已經(jīng)引起不適癥狀往往需要進行治療。一般分為關(guān)節(jié)穿刺抽吸和手術(shù)切除治療，但在治療前一定要診斷明確，如果腘窩囊腫是因為其他關(guān)節(jié)疾病引發(fā)，不論抽吸還是手術(shù)切除，都容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，所以找到引起腘窩囊腫的原發(fā)病很重要。 提示 膝關(guān)節(jié)疼痛的原因多種多樣，以上只是最常見的幾種情況，不能完全涵蓋膝關(guān)節(jié)疼痛的原因，如果您出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛，而且長時間沒有緩解，建議到專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)進行診斷與治療，避免耽誤病情。

膝關(guān)節(jié)的負重倍數(shù) 1.躺下來的時候，膝關(guān)節(jié)的負重幾乎是0。 2.站起來和走路的時候，膝關(guān)節(jié)的負重大約是1～2倍。 3.上下坡或上下階梯的時候，膝關(guān)節(jié)的負重大約是3～4倍。 4.跑步時，膝關(guān)節(jié)的負重大約是4倍。 5.打球時，膝關(guān)節(jié)的負重大約是6倍。 6.蹲和跪時，膝關(guān)節(jié)的負重大約是8倍。 例如：一個體重50kg的人，每上一個臺階，膝關(guān)節(jié)約要承受200kg的重量。(50*4倍) 人的膝關(guān)節(jié)只有15年的最好狀態(tài) 15歲以前： 膝關(guān)節(jié)處于發(fā)育階段，青春期的生長痛多發(fā)在膝關(guān)節(jié)附近。 15歲~30歲： 膝關(guān)節(jié)處于“完美狀態(tài)”，運作起來可以說是不知疲倦。只要不破壞到膝關(guān)節(jié)組織，基本都感受不到它的存在。 30歲~40歲： 髕骨軟骨產(chǎn)生了早期輕度磨損，會出現(xiàn)一次脆弱期，出現(xiàn)短期的膝關(guān)節(jié)酸痛，持續(xù)幾個星期到幾個月，有的人甚至還會覺察不到。髕骨軟骨是人體膝關(guān)節(jié)內(nèi)一層3~5毫米厚的透明軟骨，可以為膝關(guān)節(jié)緩沖運動帶來的沖擊。 但由于髕骨軟骨沒有神經(jīng)分布，所以在全層磨損前只會在脆弱期拉響一次“預(yù)警信號”，在這段時期內(nèi)要避免劇烈運動。也是從這個時候開始，對膝關(guān)節(jié)的使用不能再隨心所欲。 40歲~50歲： 在走遠路之后，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)容易出現(xiàn)酸痛，用手輕揉之后會緩解。在膝關(guān)節(jié)中，半月板的作用是緩沖震動、保持穩(wěn)定。人體的60%體重都是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支撐，因此內(nèi)側(cè)半月板的退變發(fā)生也比較早。又因為半月板上有神經(jīng)分布，在退變過程中人可以感受到酸痛。這個現(xiàn)象的到來提醒人們：該開始保養(yǎng)關(guān)節(jié)了。 50歲以上： 膝關(guān)節(jié)會感覺到明顯疼痛，這是因為髕骨軟骨的“使用壽命”已到，軟骨全層磨損，關(guān)節(jié)炎已經(jīng)產(chǎn)生。這時候應(yīng)該節(jié)約使用關(guān)節(jié)，減少劇烈運動，尤其是上下樓梯和爬山，必要時可以使用拐杖來減輕膝關(guān)節(jié)承受的壓力。 中老年人膝關(guān)節(jié)痛的原因 人到中年以后，膝關(guān)節(jié)的肌腱、韌帶開始發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)腔的滑液分泌減少，關(guān)節(jié)骨面長期摩擦形成骨質(zhì)磨損，關(guān)節(jié)周圍組織由于炎癥等原因易發(fā)生纖維粘連，所以老年人常會感到膝關(guān)節(jié)發(fā)僵。 活動時會發(fā)出“咔嗒”的彈響聲或摩擦聲，在受涼或過度活動時會誘發(fā)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)腔積液，嚴(yán)重的還會使老年人關(guān)節(jié)畸形，形成殘疾。具體來講，造成中老年人膝痛的原因有以下幾種： 慢性滑膜炎：表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性疼痛和腫脹。查體可見滑膜積液、滑膜肥厚。 髕骨偏移：活動后膝關(guān)節(jié)酸痛無力，休息后好轉(zhuǎn)，半蹲時疼痛。 膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體：患者腿打軟或有關(guān)節(jié)卡住感，髕下有摩擦音。 髕前滑囊炎：曾有外傷史，引起髕前疼痛，查體局部有壓痛。 骨關(guān)節(jié)?。壕米蚓枚缀笃鹆?、上下樓時，關(guān)節(jié)疼痛明顯，休息后緩解。 假性痛風(fēng)：男性患者多，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)。發(fā)作時腫脹疼痛、皮溫高、功能受限。X線片表現(xiàn)半月板、關(guān)節(jié)軟骨面鈣化。 股骨頭壞死：髖關(guān)節(jié)病變有膝痛癥狀。 膝關(guān)節(jié)不同部位的疼痛 膝關(guān)節(jié)外側(cè)髂脛帶疼痛。 膝關(guān)節(jié)前方疼痛，又叫髕股關(guān)節(jié)疼。 膝關(guān)節(jié)上方疼痛，可能是四頭肌腱炎。 膝關(guān)節(jié)骨上方或上脛骨內(nèi)側(cè)疼痛，可能是滑囊炎。 膝關(guān)節(jié)酸痛的日常保健 路不要走太久，當(dāng)覺得不舒服時就應(yīng)立即休息。 不做大運動量的鍛煉，如跑步、跳高、跳遠。 避免半蹲、全蹲或跪的姿勢。如蹲馬步。 不做膝關(guān)節(jié)的半屈位旋轉(zhuǎn)動作，防止半板損傷。 保持理想體重以減輕膝關(guān)節(jié)的負擔(dān)。 注意保暖，可以穿長褲、護膝來保護膝關(guān)節(jié)。 少搬重物，少穿高跟鞋。 避免外傷及過度勞動。 鞋子的選擇很重要。一雙合腳的鞋子，不僅可以讓你走路舒適，還可以減少運動時膝關(guān)節(jié)承受的撞擊與壓力。 腳背部分能與鞋子緊密結(jié)合，寬窄、長度均合適，能正確保持足弓的弧度。 鞋子的重量以輕為宜，鞋底不宜過軟，而且要有點厚度。 鞋后跟可以高2~3厘米左右，鞋底太平則走路時容易疲倦。 鞋底上帶有防滑紋。 膝關(guān)節(jié)受傷時，該不該運動？ 在已經(jīng)受傷的情況下，不合理的運動會導(dǎo)致二次損傷，久而久之，膝關(guān)節(jié)的半月板會因磨損而失去保護和緩沖的作用，重者可能走路都會不便。 膝關(guān)節(jié)屬于鉸鏈關(guān)節(jié)，只能前后活動，不能左右活動。在膝關(guān)節(jié)已經(jīng)受傷的情況下，首先要注意保護，允許的話可以進行簡易的前后運動，促進膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，但不適宜強烈活動，運動不夠容易造成膝關(guān)節(jié)的僵硬，過度的運動會加速關(guān)節(jié)的磨損，但運動仍以關(guān)節(jié)不感到疼痛為度。 加強訓(xùn)練保健膝關(guān)節(jié) 通過適當(dāng)?shù)募∪饬α?、穩(wěn)定性訓(xùn)練就能對膝關(guān)節(jié)起到預(yù)防保健作用。 側(cè)躺練習(xí)：左側(cè)臥，膝關(guān)節(jié)微彎，腳后跟并攏。頭枕在左臂上，眼睛直視前方。右手持約1至2千克的重物，放在腿外側(cè)。然后腹部繃緊，臀部繃緊，盡量抬高右腿的膝部，抬腿時身體不動，堅持幾秒鐘，放下。重復(fù)練習(xí)15次，換腿。 抬腿練習(xí)：站在一個穩(wěn)固的長凳或臺階后面，右腳踏上(腳后跟不要懸空)，并將重量集中于右腳，身體抬高，左腳腳趾接觸臺階，堅持1至5秒鐘。然后放低左腳，輕叩地面。重復(fù)8至10次，換腿。 架橋練習(xí)：平躺于地，膝關(guān)節(jié)彎屈，雙腳分開，與臀部同寬，手臂放在兩側(cè)。緩慢抬起髖部，平穩(wěn)離開地面。然后緩緩放下。重復(fù)15次。 伸腿運動：平躺，膝關(guān)節(jié)彎屈，腳平放于地。伸出左腿，套入伸縮拉帶或毛巾，雙手抓住拉帶兩端。用拉帶把腿拉向胸前，再用力將小腿伸直，保持10至30秒，以鍛煉小腿肌肉和腳筋。重復(fù)該動作3至5次，然后換腿。 飲食：多吃含有維生素K(如豌豆、椰菜)或服用一些葡萄糖胺補劑，都對膝關(guān)節(jié)健康有好處。

膝僵硬畸形是指膝關(guān)節(jié)活動度＜50°，創(chuàng)傷后膝僵硬畸形是嚴(yán)重創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)，康復(fù)治療效果差，對患者的日常生活與工作影響很大。2008年10月—2012年2月，我科對13例創(chuàng)傷后膝僵硬畸形患者采取全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total knee arthropalsty TKA）治療，均取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：1.材料與方法1.1病例資料 本組13例，男11例，女2例，年齡42～65（53.1±1.6）歲。傷后至TKA手術(shù)時間4～26（8.5±3.2）年。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動范圍5°～35°（20±3.5°）。膝關(guān)節(jié)HSS評分27～47（36±3.8）分?；颊咴赥KA手術(shù)前均接受過松解手術(shù)治療，最多5次，最少1次，2例伴有側(cè)副韌帶缺失。1.2手術(shù)方法 患者均接受TKA手術(shù)治療，2例韌帶缺失患者采用CKK假體1例，非限制性假體加側(cè)副韌帶重建1例。術(shù)中廣泛松解，在進行截骨之前盡量使膝關(guān)節(jié)屈曲＞50°，以便進行截骨，不進行脛骨結(jié)節(jié)截骨來獲得屈膝功能，不能單純依靠截骨來獲得屈伸度，術(shù)中發(fā)生髕韌帶撕脫者采用雙線錨釘固定，術(shù)中安裝假體后膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍0°～100°。1.3術(shù)后處理 患者均給予抗凝治療，肌注低分子肝素鈣或者口服利伐沙班10d，術(shù)后72h內(nèi)采用靜脈泵鎮(zhèn)痛，后改為口服塞來昔布（西樂葆）。術(shù)后24小時拔除引流管。術(shù)后第1d，可進行股四頭肌等長收縮鍛煉，3d后帶助行器下床活動，使用CPM機功能鍛煉，每日3次，每次30min，初始屈膝角度設(shè)定60°，每天增加15°，1周內(nèi)屈膝達120°，指導(dǎo)在床旁進行下蹲訓(xùn)練。1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以 X±s表示，行t檢驗。2.結(jié)果所有患者出院前膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動范圍維持在0°～100°，本組均獲隨訪，時間3月～3.5年。隨訪后膝關(guān)節(jié)活動范圍85°～100°（90°±5°），膝關(guān)節(jié)HSS評分80～92（86±3）分。13例患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度以及HSS評分比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見圖1。3.討論3.1膝僵硬畸形的發(fā)病原因 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)周圍骨折以及韌帶損傷后引發(fā)的常見并發(fā)癥，主要原因有：骨折復(fù)位不良，屈伸阻擋導(dǎo)致功能喪失或者對線不良。術(shù)后長時間制動引起關(guān)節(jié)腔以及股四頭肌粘連。關(guān)節(jié)面軟骨損傷。術(shù)后疼痛不敢活動。PapadopoulosEC與Nicholas G報道嚴(yán)重脛骨平臺骨折經(jīng)切開內(nèi)固定復(fù)位等治療后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比例為21%～44%。一旦發(fā)生，常表現(xiàn)為劇烈疼痛、膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙等，使患者日常活動大為受限，多需手術(shù)治療，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎治療不當(dāng)或者效果欠佳往往就導(dǎo)致膝僵硬畸形發(fā)生，康復(fù)治療非常困難。本組13例患者均接受過各種不同類型的松解手術(shù)治療，效果均不明顯。3.2 體會：術(shù)前詳細計劃以及與患者的充分溝通十分重要，對于膝僵硬畸形患者來說，TKA是終末治療手段，在行TKA之前如果傳統(tǒng)手術(shù)治療能夠達到滿意效果則盡量采用傳統(tǒng)手術(shù)；術(shù)中細致操作，廣泛松解，在進行截骨之前盡量使膝關(guān)節(jié)屈曲＞50°，以便進行截骨， 不能單純依靠截骨來獲得屈伸度；安裝假體前髕韌帶多處“Z”形延長，以便獲得更多的屈伸空間；不推薦脛骨結(jié)節(jié)截骨，以免影響功能鍛煉，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳； 膝關(guān)節(jié)松解術(shù)后3～5d即可發(fā)生再粘連，故必須強調(diào)早期功能鍛煉，為患者使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，堅定患者進行功能鍛煉的信心，術(shù)后第1d即可使用CPM機功能鍛煉，術(shù)后1周屈膝必須達到120°。同時要加強膝關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，術(shù)后1周可下地屈膝下蹲鍛煉，有助于防止發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連；對于部分年輕膝僵硬畸形患者在手術(shù)時機的選擇上應(yīng)該積極從功能恢復(fù)方面去考慮，擁有接近于正常活動范圍的膝關(guān)節(jié)有助于其在社會上獲得更好的生活空間，而不能一味拘束于年齡要達到或者接近老年。本組年齡最小42歲，在接受TKA之前無論求學(xué)，求職以及婚姻都受到很大影響，接受TKA之后很快重新找到了工作，生活質(zhì)量大大提高。