產(chǎn)科

2020年末，患者岳女士及家屬給北大醫(yī)院產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員們送來(lái)了感謝信、錦旗和鮮花，讓我們從這封感謝信中發(fā)現(xiàn)身邊的故事吧！ 尊敬的北京大學(xué)第一醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)： 您好！今天是2020年最后一天，作為貴院的患者，我懷著感激的心情寫(xiě)下這封信，來(lái)致敬這一年對(duì)我來(lái)說(shuō)最可愛(ài)的人：貴院產(chǎn)科楊慧霞主任及產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員。她們讓我的2020年由灰色變得多彩絢爛，由每日忐忑不安到現(xiàn)在可以享逗兒弄女之樂(lè)。 9月18日，應(yīng)是我終生難忘的日子，這一日我剖宮產(chǎn)誕下一女，出血600ml，保住子宮。這些字眼，對(duì)于普通產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)真的可能平淡無(wú)奇。但對(duì)于我這樣一個(gè)在孕20周就診斷為穿透性胎盤(pán)植入的患者來(lái)說(shuō)，簡(jiǎn)直是想都不敢想的結(jié)果，而這一切都要感謝楊慧霞主任。 我是孕19周就發(fā)現(xiàn)了胎盤(pán)植入，建檔醫(yī)院讓我轉(zhuǎn)院，當(dāng)時(shí)完全是懵的狀態(tài)?；丶也榱速Y料后，滿眼都是大出血、切子宮、切膀胱，那幾日真是以淚洗面。我是真沒(méi)想到，30歲這一年會(huì)讓我攤上這么一個(gè)聽(tīng)都沒(méi)聽(tīng)過(guò)的病，難道我而立之年的代價(jià)就是失去子宮？ 那幾日，我們夫妻兩個(gè)不斷查文獻(xiàn)，詢問(wèn)朋友，這期間看到楊主任好多胎盤(pán)植入方面的文章，也看了《生命緣》里在楊主任的妙手下，兩例兇險(xiǎn)性胎盤(pán)植入手術(shù)最終都很圓滿。于是，我懷著忐忑的心情掛了楊主任的號(hào)，特別擔(dān)心拒收。因?yàn)楸本┦械漠a(chǎn)婦綠色通道一般都是不跨區(qū)的，我屬于朝陽(yáng)區(qū)，沒(méi)有轉(zhuǎn)院條可以有充分的理由不收。但沒(méi)想到一切很順利，楊主任讓我重新做了B超，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是屬于穿透性胎盤(pán)植入了，比之前醫(yī)院給的結(jié)果還要嚴(yán)重。楊主任很嚴(yán)謹(jǐn)，給我詳細(xì)解釋了病情，交代了各種可能的風(fēng)險(xiǎn)，但也給了我信心，最后說(shuō)和我一起往后扛。后面的產(chǎn)檢楊主任也一直密切關(guān)注著我，每次產(chǎn)檢那么多人，她都能一下子記起來(lái)我的病情，千叮嚀萬(wàn)囑咐有任何不適趕緊來(lái)醫(yī)院，還關(guān)心我兒子的情況，讓我感覺(jué)很安心。 到了孕28周，為了讓孩子更安全，楊主任就安排我入院促肺，期間還不斷進(jìn)行會(huì)診，對(duì)手術(shù)時(shí)間比我都"斤斤計(jì)較"，既確保孩子在子宮里待更久，又評(píng)估我子宮突然破裂的風(fēng)險(xiǎn)。最后終于確定在33+6周的時(shí)候手術(shù)，這比我之前想的28周就剖真是好太多了。手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)時(shí)間選得真是剛剛好，術(shù)后還給我看了子宮上三個(gè)大洞的照片。手術(shù)不僅保住了我的子宮，出血很少，錦上添花的是最后一天決定給我做橫剖，避免我肚子上出現(xiàn)十字架，這對(duì)我這樣一個(gè)還不算老的女人來(lái)講，真是最大的驚喜了。 在生孩子前后，我住了三十多天院，受到了產(chǎn)一、產(chǎn)二病房醫(yī)生護(hù)士們的精心護(hù)理和照顧。疫情期間，家人不能到訪，但是我和我的病友們都覺(jué)得比在家里都舒心。在產(chǎn)一期間，我兩次住院的責(zé)任護(hù)士都是楊杰，一個(gè)開(kāi)朗直爽的小姐姐，每天有說(shuō)有笑；還有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)士長(zhǎng)，人美溫柔的木子護(hù)士，還有好多叫不上來(lái)名字的護(hù)士（建議把胸牌名字做大，不然看不清名字?。?；還有一起給我做手術(shù)的風(fēng)趣減壓的赫英東大夫，一面之緣的麻醉醫(yī)生，產(chǎn)后拔介入球囊給我按了半個(gè)小時(shí)口子滿頭是汗的醫(yī)生。真是太多太多了，我以后是沒(méi)有生孩子的機(jī)會(huì)了，如果有下輩子，那我肯定還來(lái)這里生。 明天就是新年了，最后在這里祝北大第一醫(yī)院所有的醫(yī)護(hù)人員，新年快樂(lè)，萬(wàn)事如意！ 患者：(岳女士簽名） 二〇二〇年十二月三十一日 患者感謝信&送給產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的鮮花作者：北大醫(yī)院產(chǎn)科患者 摘自BDYY婦女健康服務(wù)微信號(hào)

患者胎盤(pán)植入&心梗冠脈支架放置術(shù)后去年年末，一個(gè)如常忙碌的周一早上，北京大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科一病房的醫(yī)生辦公室電話聲響起，“大夫，我們到樓下了”，拉開(kāi)了故事的序幕。 31歲的曉雨（化名），5個(gè)月前因?yàn)樾赝丛诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心肌梗塞并放置了冠脈支架，術(shù)后長(zhǎng)期口服雙聯(lián)抗血小板、降血壓及降脂等10多種藥物。月經(jīng)不規(guī)律的曉雨2天前才發(fā)現(xiàn)“肚子里有東西在動(dòng)”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕6個(gè)多月。因?yàn)樵诓恢雷约簯言械那闆r下，接受了大量放射線及大量的藥物治療，曉雨跟家人商量之后還是決定做引產(chǎn)。 但是，曉雨之前做過(guò)兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)，2天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲結(jié)果提示“胎盤(pán)前置狀態(tài)”，并且現(xiàn)在還在雙聯(lián)抗血小板治療過(guò)程中，引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高。因此，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的建議下，曉雨轉(zhuǎn)診到了北京大學(xué)第一醫(yī)院。 曉雨入院后，我院產(chǎn)科醫(yī)師緊急聯(lián)系組織了心內(nèi)科、血管介入科會(huì)診，完善了相關(guān)檢查，對(duì)目前心血管方面情況進(jìn)行了全面評(píng)估。再次復(fù)查產(chǎn)科超聲結(jié)果讓所有人倒吸了一口涼氣：“中央型前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入，胎盤(pán)植入已經(jīng)累計(jì)宮頸？”這是臨床上十分兇險(xiǎn)的產(chǎn)科合并癥，手術(shù)難度及出血風(fēng)險(xiǎn)是所有產(chǎn)科醫(yī)生為之頭痛的難題。 面對(duì)這么一個(gè)特殊病人，主管醫(yī)師迅速上報(bào)了楊慧霞主任以及孫瑜副主任，兩位主任當(dāng)機(jī)立斷，患者病情復(fù)雜，立即開(kāi)辟危重孕產(chǎn)婦綠色通道。在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織下，再次聯(lián)系心內(nèi)科、介入血管外科、麻醉科及重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科會(huì)診，共同為患者的治療方案出謀劃策。 曉雨心梗冠脈支架放置術(shù)后，需長(zhǎng)期抗血小板治療，停藥可能新發(fā)心肌梗死，抗血小板藥物肯定不能停，然而這會(huì)大大增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)；胎盤(pán)植入尤其已經(jīng)侵犯宮頸，手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極高。如何找到一個(gè)藥物替代方案，既能保證患者抗血小板治療的需要，又能盡量降低患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。 一方面，心內(nèi)科劉琳副主任醫(yī)師，在查閱了大量文獻(xiàn)，找到了替羅非班這一靜脈替代藥物。該藥物起效快，半衰期短，適合圍術(shù)期使用。因?yàn)榧韧鶡o(wú)類似復(fù)雜孕婦圍手術(shù)期應(yīng)用的前例，劉大夫跟心內(nèi)科多位專家反復(fù)查閱文獻(xiàn)并討論，制定了非常詳細(xì)的使用方案。 另一方面，針對(duì)兩次剖宮產(chǎn)史，穿透性胎盤(pán)植入侵及宮頸，手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高這一問(wèn)題，楊慧霞主任結(jié)合自己多年來(lái)利用綜合方式成功處理嚴(yán)重胎盤(pán)植入的豐富經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前與介入血管外科充分討論溝通，結(jié)合曉雨的保留子宮需求，決定在術(shù)前放置腹主動(dòng)脈球囊，減少術(shù)中出血高風(fēng)險(xiǎn)。 在患者圍術(shù)期管理方面，因?yàn)閲中g(shù)期再發(fā)心梗的高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室等，北大醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦搶救團(tuán)隊(duì)在手術(shù)前盡全力協(xié)調(diào)好各個(gè)環(huán)節(jié)。 在患者藥物治療橋接過(guò)程中，北大醫(yī)院產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)也在麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科及醫(yī)務(wù)處的大力支持下，做好了患者圍術(shù)期的準(zhǔn)備，落實(shí)每一個(gè)細(xì)節(jié)，確保手術(shù)安全及順利進(jìn)行。 在緊張準(zhǔn)備后，曉雨先在介入血管外科順利放置了腹主動(dòng)脈球囊，之后迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前壁局部肌層缺損，向外膨出的胎盤(pán)都預(yù)示著手術(shù)的高難度和大出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，術(shù)中出血不到600ml，這對(duì)一個(gè)穿透性胎盤(pán)植入，胎盤(pán)植入達(dá)宮頸患者的術(shù)中出血來(lái)說(shuō)，是非常少的。最終曉雨在ICU觀察1天病情平穩(wěn)后即轉(zhuǎn)回到了普通病房。 對(duì)于患者曉雨的成功救治，體現(xiàn)了北大醫(yī)院產(chǎn)科胎盤(pán)植入團(tuán)隊(duì)的水平及多學(xué)科協(xié)作的強(qiáng)大力量，也為這一罕見(jiàn)狀況的處理提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。北大醫(yī)院作為危重孕產(chǎn)婦搶救中心，第一時(shí)間為危重孕產(chǎn)婦開(kāi)通綠色通道，組織強(qiáng)大全面的多學(xué)科專家專業(yè)團(tuán)隊(duì)，為患者的生命安全保駕護(hù)航。 厚道是底色，開(kāi)拓是責(zé)任，北大醫(yī)院人不畏難，不避難，譜寫(xiě)出了又一篇治病救人的精彩華章！ 作者：高艷 楊慧霞 摘自BDYY婦女健康服務(wù)微信號(hào)

作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 通信作者:楊慧霞，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科100034，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn； 劉興會(huì)，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都610041，Email：xinghuiliu@163.com 摘 要妊娠和分娩過(guò)程存在著各種危及母胎健康和安全的風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國(guó)產(chǎn)科的發(fā)展，亟須撰寫(xiě)正常分娩的指南，以規(guī)范正常分娩的處理，提高陰道分娩率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組織全國(guó)專家進(jìn)行多次討論和修改，參考相關(guān)指南、查閱大量高級(jí)別證據(jù)文獻(xiàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，在廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上撰寫(xiě)了本指南，旨在更新和規(guī)范全國(guó)各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科圍分娩期處理，強(qiáng)調(diào)以母胎為中心的照護(hù)，優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的體驗(yàn)，并且維護(hù)其尊嚴(yán)與隱私。妊娠和分娩是自然的生理過(guò)程，但在這一生理過(guò)程中存在著各種危及母胎健康和安全的風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)師密切合作及產(chǎn)程的恰當(dāng)管理，能夠提高正常分娩率、降低難產(chǎn)率，從而有效降低母嬰死亡率、患病率，提高孕產(chǎn)婦生命質(zhì)量，達(dá)到孕產(chǎn)婦健康、圍產(chǎn)兒安全的目標(biāo)［1］。 我國(guó)尚缺乏正常分娩相應(yīng)的指南，不同地區(qū)和不同醫(yī)院正常分娩的臨床管理存在著一定的差異，這也是導(dǎo)致我國(guó)剖宮產(chǎn)率偏高的原因之一。隨著我國(guó)產(chǎn)科的發(fā)展，亟須正常分娩的指南，以規(guī)范正常分娩的處理，提高陰道分娩率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組織全國(guó)專家進(jìn)行多次討論和修改，參考WHO、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織（Queensland Health）等的相關(guān)指南［25］，查閱大量高級(jí)別證據(jù)的相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，在廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上撰寫(xiě)了本指南，旨在更新和規(guī)范全國(guó)各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科圍分娩期處理，強(qiáng)調(diào)以母胎為中心的照護(hù)，優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的體驗(yàn)，維護(hù)其尊嚴(yán)與隱私，保障其在圍分娩期的知情權(quán)，即使在醫(yī)療條件有限的地區(qū)，也要幫助孕婦在圍分娩期獲得信心和尊重。希望通過(guò)助產(chǎn)人員的工作和努力，使得我國(guó)孕婦在尊重、知情與人文關(guān)懷中，獲得高質(zhì)量的分娩體驗(yàn)并達(dá)到“母親安全、孩子健康”的目標(biāo)。 本指南對(duì)于有良好和一致的科學(xué)證據(jù)支持（有隨機(jī)對(duì)照研究支持）的證據(jù)推薦等級(jí)為A級(jí)，對(duì)于有限的或不一致的文獻(xiàn)支持（缺乏隨機(jī)對(duì)照研究支持）的證據(jù)推薦等級(jí)為B級(jí)，主要根據(jù)專家共識(shí)的證據(jù)推薦等級(jí)為C級(jí)。 一、正常分娩的定義正常分娩是指妊娠37周~41周+6的孕婦自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展正常，胎兒以頭位自然娩出，且分娩后母兒狀態(tài)良好的分娩［6］。 二、分娩前評(píng)估及健康教育（一）健康教育 健康教育對(duì)于孕婦的妊娠和分娩是至關(guān)重要的，健康教育應(yīng)該貫穿妊娠期保健的整個(gè)過(guò)程。分娩前的健康教育對(duì)象不應(yīng)只局限于孕婦，還應(yīng)包含其家庭成員。通過(guò)健康教育使孕婦能夠充分認(rèn)識(shí)到陰道分娩的益處，主動(dòng)參與和配合分娩的過(guò)程，同時(shí)得到家屬的支持，從而順利完成分娩。但是目前尚缺乏高質(zhì)量研究證明何種健康教育方式最佳［7］，不同地區(qū)的各級(jí)醫(yī)院可以結(jié)合其醫(yī)療資源狀況，通過(guò)孕婦學(xué)校（面授或在線）、助產(chǎn)士門診等方式對(duì)孕婦進(jìn)行健康教育。 健康教育的內(nèi)容應(yīng)涵蓋：臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)的征象、就醫(yī)的時(shí)機(jī)、分娩的生理過(guò)程、分娩的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、如何應(yīng)對(duì)疼痛、分娩鎮(zhèn)痛的方法及其利弊、產(chǎn)程中能量補(bǔ)給的方式及重要性、不同分娩方式的利弊、分娩期心理指導(dǎo)、拉瑪澤呼吸法（有條件者）等。 （二）評(píng)估和轉(zhuǎn)診 【推薦條款】11 分娩前對(duì)母胎進(jìn)行全面的評(píng)估：通過(guò)病史詢問(wèn)、孕期保健的相關(guān)資料及查體進(jìn)行全面的母胎評(píng)估。（推薦等級(jí)：C）12 依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)。（推薦等級(jí)：C）13 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的孕婦和新生兒救治條件，在分娩前的合適孕周，及時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件處理母兒情況的醫(yī)院分娩。（推薦等級(jí)：C）1 病史和查體： （1）孕婦：回顧產(chǎn)前檢查病歷（包括產(chǎn)前各項(xiàng)檢查的結(jié)果），核對(duì)預(yù)產(chǎn)期、孕周，了解本次妊娠的經(jīng)過(guò)；評(píng)估既往妊娠史：妊娠次數(shù)和分娩次數(shù)，分娩方式或其他并發(fā)癥史（產(chǎn)后出血等），有無(wú)瘢痕子宮、有無(wú)會(huì)陰裂傷史；詢問(wèn)目前宮縮的情況；了解是否存在陰道流血、流液，評(píng)估流血、流液的時(shí)間、量及伴隨癥狀；血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查、B 族鏈球菌篩查、心電圖等檢查的結(jié)果。進(jìn)行規(guī)范的全身查體和產(chǎn)科查體。對(duì)妊娠晚期未行骨盆內(nèi)測(cè)量的孕婦，入產(chǎn)房時(shí)推薦陰道檢查的同時(shí)了解骨盆情況。 （2）胎兒：詢問(wèn)孕婦近期胎動(dòng)情況；測(cè)量宮高、腹圍；觸診胎產(chǎn)式、胎方位、胎先露，綜合估計(jì)胎兒體重；評(píng)估胎兒情況。 2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)及高危因素識(shí)別： 參照“孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范”［8］進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)。分娩前應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行全面的評(píng)估，及時(shí)識(shí)別高危因素。妊娠期無(wú)并發(fā)癥和合并癥的孕婦為低危孕婦。高危因素評(píng)估包括：母親并發(fā)癥和合并癥、胎兒并發(fā)癥。（1）母親因素，如心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ焉锲诟哐獕杭膊〉龋?、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ焉锲谔悄虿　⑻悄虿『喜⑷焉锏龋?、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤等并發(fā)癥或合并癥，不良孕產(chǎn)史，手術(shù)史等；（2）胎兒因素，如胎兒生長(zhǎng)受限、胎動(dòng)減少、臍血流異常等；（3）胎盤(pán)因素，如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等情況。 3 轉(zhuǎn)診： 對(duì)于妊娠期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，妊娠期間未轉(zhuǎn)診者，應(yīng)依據(jù)孕婦當(dāng)時(shí)的情況（包括孕周、母親病情、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)及疾病的進(jìn)展等）和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件，安排合理轉(zhuǎn)診或就地進(jìn)行處理。 三、第一產(chǎn)程（一）定義 【推薦條款】21 第一產(chǎn)程，又稱子宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開(kāi)始直至宮口完全擴(kuò)張，即宮口開(kāi)全（10 cm）。臨產(chǎn)的重要標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30 s或以上，間歇5~6 min，同時(shí)伴隨進(jìn)行性子宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降［9］。第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。（推薦等級(jí)：C）22 潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進(jìn)展（宮口擴(kuò)張和胎先露下降）的潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。（推薦等級(jí)：C）目前，各國(guó)的指南對(duì)第一產(chǎn)程潛伏期的持續(xù)時(shí)間無(wú)明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于新產(chǎn)程的研究中對(duì)潛伏期的研究較少，因此我國(guó)《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）》［12］仍將潛伏期延長(zhǎng)定義為初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h，并且單純的潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。研究顯示，在母胎狀況允許的前提下，潛伏期可以延長(zhǎng)到24 h或更長(zhǎng)［3］。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進(jìn)展（宮口擴(kuò)張和胎先露下降）的潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。 另外，研究顯示，宮口擴(kuò)張到5 cm之前，產(chǎn)程一般不會(huì)自然進(jìn)入加速期［15］?；谏鲜鲅芯?，WHO建議如果母胎狀況良好，不推薦在宮口開(kāi)大到5 cm前采用醫(yī)療干預(yù)加速產(chǎn)程進(jìn)展［2］。 3 活躍期的時(shí)長(zhǎng)和處理： 【推薦條款】210 活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥5 cm 后，如果宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4 h 可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h 可診斷為活躍期停滯。活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。（推薦等級(jí)：C）初產(chǎn)婦的活躍期一般不超過(guò)12 h，經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過(guò)10 h［2］。一些孕婦在活躍期宮口擴(kuò)張速度低于1 cm/h 仍屬于正常，母胎狀況良好時(shí)不必干預(yù)［15］。若發(fā)現(xiàn)活躍期有延長(zhǎng)趨勢(shì)，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估和處理，如宮縮欠佳，應(yīng)予以加強(qiáng)宮縮處理，明確為活躍期停滯者行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。 在產(chǎn)程中還需要注意個(gè)體因素的不同，如孕婦年齡、心理因素、有無(wú)分娩鎮(zhèn)痛、孕婦休息和飲食狀況及胎兒體重因素的影響。在產(chǎn)程的管理中，助產(chǎn)人員應(yīng)該充分考慮到這些因素對(duì)產(chǎn)程的可能影響。 4 胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(cè)和評(píng)估： 【推薦條款】211 對(duì)于低危孕婦推薦產(chǎn)程中采用多普勒間斷聽(tīng)診胎心并結(jié)合電子胎心監(jiān)護(hù)的方式對(duì)胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行評(píng)估。常規(guī)行電子胎心監(jiān)護(hù)后，建議第一產(chǎn)程30 min 聽(tīng)診胎心率1 次，并記錄。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，潛伏期應(yīng)至少60 min 聽(tīng)診1 次，活躍期至少30 min 聽(tīng)診1 次。（推薦等級(jí)：C）212 對(duì)于出現(xiàn)異常情況的孕婦，可適當(dāng)增加胎心聽(tīng)診頻率；是否進(jìn)行持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及孕婦的情況決定。（推薦等級(jí)：C）213 當(dāng)間斷聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)胎心率異常時(shí)，建議使用電子胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（推薦等級(jí)：C）胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(cè)包括間斷聽(tīng)診胎心及電子胎心監(jiān)護(hù)。對(duì)于低危孕婦，并無(wú)證據(jù)表明產(chǎn)程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)優(yōu)于間斷聽(tīng)診胎心，因此推薦常規(guī)行1次電子胎心監(jiān)護(hù)，之后，間斷聽(tīng)診胎心。如果間斷聽(tīng)診異常，建議持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選用持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。間斷聽(tīng)診的相關(guān)事宜及產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的解讀和處理可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)《電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí)》［18］。 出現(xiàn)但不限于以下情況者，推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)：母親心率30 min出現(xiàn)2次超過(guò)120次/min；1 h內(nèi)母親體溫2次超過(guò)37.5 ℃；懷疑絨毛膜羊膜炎或敗血癥；孕婦主訴腹痛不同于正常宮縮痛；羊水有明顯的胎糞污染；產(chǎn)程中陰道有鮮血流出；宮縮間期血壓升高，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或舒張壓≥90 mmHg；宮縮持續(xù)≥60 s或?qū)m縮過(guò)頻。對(duì)于存在胎兒生長(zhǎng)受限情況的孕婦，產(chǎn)程中推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。 5 宮縮的監(jiān)測(cè)和評(píng)估： 【推薦條款】214 建議以宮縮頻率評(píng)估宮縮情況。（推薦等級(jí)：C）215 宮縮過(guò)頻是指宮縮頻率>5 次/10 min，持續(xù)至少20 min。（推薦等級(jí)：C）216 當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)頻時(shí)，建議停止應(yīng)用縮宮素，必要時(shí)可給予宮縮抑制劑。（推薦等級(jí)：C）宮縮的評(píng)估方法主要包括內(nèi)監(jiān)護(hù)和外監(jiān)護(hù)兩種。內(nèi)監(jiān)護(hù)由于具有侵入性，同時(shí)先決條件是已經(jīng)破膜，故不建議對(duì)低危孕婦實(shí)施。外監(jiān)護(hù)方法包括觀察法、腹部觸診法和電子監(jiān)護(hù)法。觀察法和腹部觸診法能評(píng)估宮縮頻率和持續(xù)時(shí)間，但無(wú)法準(zhǔn)確量化宮縮強(qiáng)度。電子監(jiān)護(hù)法是通過(guò)外部宮縮探頭間接測(cè)量宮縮壓力變化，但其監(jiān)測(cè)結(jié)果會(huì)受多種因素的影響，如壓力探頭的放置位置、腹部皮下脂肪厚度、胎動(dòng)、孕婦呼吸、探頭綁縛的松緊程度以及孕婦體質(zhì)指數(shù)（BMI）等，也不能準(zhǔn)確反映宮縮的強(qiáng)度。 目前推薦以宮縮的頻率來(lái)對(duì)宮縮進(jìn)行評(píng)估。宮縮過(guò)頻是指宮縮頻率>5次/10 min，持續(xù)至少20 min。當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)頻時(shí)，建議停止使用縮宮素，必要時(shí)可給予宮縮抑制劑。 6 分娩鎮(zhèn)痛： 【推薦條款】217 根據(jù)孕婦的疼痛情況，鼓勵(lì)采用非藥物方法減輕分娩疼痛，必要時(shí)根據(jù)其意愿使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或其他藥物鎮(zhèn)痛。（推薦等級(jí)：C）在分娩發(fā)動(dòng)之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向所有孕婦提供基于循證醫(yī)學(xué)的分娩鎮(zhèn)痛選擇的信息，并且與孕婦討論其所在的分娩機(jī)構(gòu)提供的每種鎮(zhèn)痛方式的風(fēng)險(xiǎn)和益處。根據(jù)分娩機(jī)構(gòu)的條件，對(duì)于產(chǎn)程中要求鎮(zhèn)痛的健康孕婦，應(yīng)根據(jù)其意愿使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或使用阿片類藥物，如芬太尼、嗎啡、哌替啶（其他名稱：杜冷?。蚍撬幬镦?zhèn)痛方法［2］。 非藥物鎮(zhèn)痛方法包括：導(dǎo)樂(lè)陪伴、芳香療法、催眠、音樂(lè)療法、按摩、呼吸調(diào)節(jié)、會(huì)陰熱敷、自由體位等。非藥物鎮(zhèn)痛方法能緩解分娩不適，減輕疼痛，提高孕婦對(duì)分娩過(guò)程的體驗(yàn)，但是其有效性尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)［19］。 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛既不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，也不會(huì)延長(zhǎng)第一產(chǎn)程時(shí)間，但有可能引起產(chǎn)婦發(fā)熱，須與宮內(nèi)感染相鑒別。另外，在無(wú)醫(yī)療禁忌的情況下，分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)在孕婦要求下才可實(shí)施。對(duì)于使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦生命體征、胎心和宮縮的監(jiān)護(hù)條件，并由麻醉醫(yī)師動(dòng)態(tài)評(píng)估孕婦疼痛評(píng)分及下肢肌力，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 （四）第一產(chǎn)程的處理和照護(hù) 【推薦條款】218 全身麻醉低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦分娩過(guò)程中可根據(jù)自己的意愿進(jìn)食和飲水。（推薦等級(jí)：A）219 飲用碳水化合物飲品并不能改善母兒結(jié)局，可根據(jù)孕婦需求選擇產(chǎn)程中的飲品。（推薦等級(jí)：A）220 不建議陰道分娩前常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰部備皮。（推薦等級(jí)：A）221 產(chǎn)程中建議根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位。（推薦等級(jí)：C）222 推薦低危孕婦在產(chǎn)程中適當(dāng)活動(dòng)。（推薦等級(jí)：C）1. 推薦孕婦在產(chǎn)程中按意愿進(jìn)食水，除非其存在全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)［2，2021］，重視產(chǎn)程中能量的供給。系統(tǒng)綜述顯示，嚴(yán)格限制進(jìn)食和飲水組與對(duì)照組比較，產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程干預(yù)、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒入住新生兒ICU率并無(wú)顯著差異；產(chǎn)程中飲用碳水化合物與飲用水比較，孕婦和新生兒的結(jié)局無(wú)顯著差異［2122］。 2. 保持孕婦會(huì)陰部清潔，目前尚無(wú)證據(jù)支持陰道分娩前應(yīng)常規(guī)備皮，而且備皮會(huì)增加孕婦的不舒適感［23］，所以不推薦陰道分娩前常規(guī)備皮。 3. 推薦孕婦定期排尿，及時(shí)排空膀胱。 4. 每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次生命體征。若發(fā)現(xiàn)血壓升高或體溫升高，應(yīng)通知產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估和處理。 5. 產(chǎn)程中不必限制孕婦的體位，應(yīng)根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位。由于仰臥位可導(dǎo)致仰臥位低血壓，故不推薦［24］。如破膜后胎兒頭浮或臀位，孕婦應(yīng)臥床，禁止下地活動(dòng)，警惕臍帶脫垂。 6. 不推薦常規(guī)腸道準(zhǔn)備。 7. 分娩過(guò)程中盡量為孕婦提供舒適的環(huán)境，并給予精神鼓勵(lì)［25］。 未完待續(xù)…… 轉(zhuǎn)自公眾號(hào): 婦產(chǎn)科空間 選自：中華婦產(chǎn)科雜志2020年6月第55卷第6期 本人編輯 沈平虎