老年病內(nèi)科

圖1：左上角是主動(dòng)脈根部發(fā)出的左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈，左下是動(dòng)脈切面示意圖，其中隆起的是粥樣硬化斑塊，右上角是放入支架的冠狀動(dòng)脈，支架是一種金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖2：最左側(cè)的是主動(dòng)脈根部發(fā)出左側(cè)和右側(cè)冠狀動(dòng)脈的示意圖，中間圖是動(dòng)脈硬化的血管，可見(jiàn)光滑的血管壁被粥樣硬化斑塊取代，右側(cè)圖是植入支架后的血管，支架是金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，粥樣硬化斑塊被支架擠向血管外側(cè)

冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，是一種最常見(jiàn)的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變。世界衛(wèi)生組織對(duì)冠心病分類(lèi)如下： （1）無(wú)癥狀性心肌缺血 （2）心絞痛 （3）心肌梗死 （4）缺血性心肌病 （5）猝死病因及危險(xiǎn)因素冠心病是供應(yīng)心臟本身的冠狀動(dòng)脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致。與高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙及年齡增長(zhǎng)等因素有關(guān)，久坐的生活方式、遺傳、環(huán)境因素等亦可能相關(guān)。癥狀由于冠狀動(dòng)脈狹窄的部位和程度的不同，其癥狀也有不同。1、 心絞痛型：表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部。情緒激動(dòng)，受寒，飽餐等增加心肌耗氧情況下發(fā)作的稱(chēng)為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油緩解。有時(shí)候心絞痛不典型，可表現(xiàn)為氣緊，暈厥，虛弱，噯氣，尤其在老年人。2、心肌梗塞型：表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個(gè)前胸，以左側(cè)為重。部分病人可延左臂尺側(cè)向下放射，引起左側(cè)腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。有時(shí)候表現(xiàn)為上腹部疼痛，容易與腹部疾病混淆。伴有低熱，煩躁不安，多汗和冷汗，惡心，嘔吐，心悸，頭暈，極度乏力，呼吸困難，瀕死感，持續(xù)30分鐘以上，常達(dá)數(shù)小時(shí)。發(fā)現(xiàn)這種情況應(yīng)立即就診。3、無(wú)癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒(méi)有感到過(guò)心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時(shí)也沒(méi)感到心絞痛。通過(guò)常規(guī)體檢或因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn)。4、心力衰竭和心律失常型：由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊，水腫，乏力等，還有各種心律失常，表現(xiàn)為心悸.有部分患者從來(lái)沒(méi)有心絞痛，而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。5、猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測(cè)的突然死亡輔助檢查1、 心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。但許多冠心病患者盡管冠狀動(dòng)脈的最大儲(chǔ)備能力已經(jīng)下降，但靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血流量仍可維持正常，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，心電圖可以完全正常。2、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：主要包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物試驗(yàn)。通過(guò)運(yùn)動(dòng)或其它方法，給心臟以負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，進(jìn)而證實(shí)心絞痛的存在。3、動(dòng)態(tài)心電圖：是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)的研究，所以又稱(chēng)Holter監(jiān)測(cè)。4、核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再顯像，則可提高檢出率。5、冠狀動(dòng)脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？梢悦鞔_冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。6、超聲和血管內(nèi)超聲：心臟超聲可以對(duì)心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項(xiàng)很有發(fā)展前景的新技術(shù)。7、心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。8、冠狀動(dòng)脈CT：盡管有了冠脈造影這一金指標(biāo)，但是由于具有一定創(chuàng)傷性，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用，冠脈CT在一定程度上能夠無(wú)創(chuàng)傷性地判斷冠脈狹窄程度，但是由于影像學(xué)檢查本身的限制，也有假陽(yáng)性和假陰性的可能，需要結(jié)合臨床情況做出判斷。預(yù)防1、 合理飲食，不要偏食，不宜過(guò)量。要控制高膽固醇、高脂肪食物，同時(shí)要控制總熱量的攝入，限制體重增加。2、生活要有規(guī)律，避免過(guò)度緊張。3、保持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。4、不吸煙、不酗酒。5、積極防治各種慢性疾?。喝绺哐獕骸⒏哐?、糖尿病等。治療1、 藥物治療：包括抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷等），β受體阻滯劑降低心肌耗氧量，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善心肌重構(gòu)，他汀類(lèi)藥物調(diào)脂并穩(wěn)定斑塊，硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)張冠脈緩解癥狀等，以及高血壓、高血脂、高血糖等的基礎(chǔ)藥物治療。2、介入治療：是將球囊導(dǎo)管通過(guò)血管穿刺置入狹窄的血管內(nèi)，在體外將球囊加壓膨脹，撐開(kāi)狹窄的血管壁，使病變血管恢復(fù)暢通。有些擴(kuò)張后的病變需植入支架，以減少再狹窄的發(fā)生。3、外科手術(shù)治療：是使用自身血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、大隱靜脈）在主動(dòng)脈和病變的冠狀動(dòng)脈建立旁路（“橋”）使主動(dòng)脈內(nèi)的血液跨過(guò)血管狹窄的部位直接灌注到狹窄遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)心肌的血液供應(yīng)。4、溶栓治療：是通過(guò)靜脈滴注溶栓藥物，使血栓溶解，達(dá)到梗死相關(guān)血管再通的目的。5、其他：中醫(yī)中藥等冠心病的治療需要高度個(gè)體化，需要有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者的病情對(duì)不同治療手段加以選擇。

高血壓定義n 以血壓升高（收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓n 高血壓時(shí)腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素n 高血壓影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭n 高血壓實(shí)心血管疾病死亡的主要病因之一癥狀:n 大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)n 頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)n 可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀n 約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：n 血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)n 聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音診斷標(biāo)準(zhǔn)n 高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)n 需要鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性n 高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓 (mmHg)1級(jí) （收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí) （收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí) （收縮壓≥180或舒張壓≥110）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μ mol/L）；超聲或X線(xiàn)證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾?。荒I臟疾??；血管疾?。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變繼發(fā)性高血壓n 定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高n 主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄高血壓的治療1. 改善生活行為n 減輕體重n 減少鈉鹽攝入n 補(bǔ)充鈣和鉀鹽n 減少脂肪攝入n 限制飲酒n 增加運(yùn)動(dòng)2.降壓藥治療對(duì)象：n 高血壓2級(jí)及以上n 高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥n 血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制n 高危和極高?；颊?.血壓控制目標(biāo)值：n 原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHgn 合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHgn 老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg4.主要降壓藥物種類(lèi)（1）利尿劑（2）β受體阻滯劑（3）鈣離子拮抗劑（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（5）血管緊張素II受體拮抗劑（6）其他：還有一些復(fù)合制劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑+鈣離子拮抗劑、血管緊張素II受體拮抗+利尿劑等等