神經(jīng)外科

先說(shuō)一下今天的事情吧。周一上午是我固定的門(mén)診時(shí)間，如同平常每個(gè)日子一樣，我今天七點(diǎn)前就到病房把病人看了一圈。早上快速查完房，一溜小跑到門(mén)診開(kāi)始看診，已經(jīng)掛了20幾個(gè)號(hào)出去。今天的患者確實(shí)有問(wèn)題的比較多，腫瘤、血管病、退行性變，不一而足，開(kāi)了6張住院?jiǎn)?。一直憋著尿，等一名老患者?lái)就診時(shí)，我才讓他稍等，飛快的去放松了一下。至此，雖累，心情還不錯(cuò)。之后就在我給一名患者看診的時(shí)候，推門(mén)進(jìn)來(lái)一個(gè)中老年女性，很禮貌的稱呼我為伊主任，讓我?guī)退纯唇Y(jié)果。我說(shuō)好，您等著叫號(hào)就行。她還是挺禮貌的說(shuō)：上次你給我開(kāi)的檢查，幫我看一下吧，看一眼就行，如果沒(méi)事，我就不掛號(hào)了，有事我再去掛號(hào)。我只能暫時(shí)停止看診，給她解釋：“您得去掛號(hào)，如果掛不上，我可以幫您加號(hào)，但不掛號(hào)我沒(méi)法幫您看。簡(jiǎn)單的看一眼我無(wú)法告訴您有事沒(méi)事，我得對(duì)您負(fù)責(zé)，也得對(duì)前面掛號(hào)等待就診的患者負(fù)責(zé)?！边@一下，對(duì)方馬上變臉了，不再是姿態(tài)優(yōu)雅，語(yǔ)氣溫和，直接就硬狠狠的說(shuō)：“你怎么這么不負(fù)責(zé)啊，上次就只給我開(kāi)了檢查?！毖韵轮猓疫@次就該讓她不用掛號(hào)，直接加塞進(jìn)來(lái)看片子，看檢驗(yàn)結(jié)果。我想請(qǐng)問(wèn)，我需要怎么負(fù)責(zé)？加上這次，您也才是第二次找我就診，我不仔細(xì)給你看片子，判讀化驗(yàn)結(jié)果，如何給你正確診治？再說(shuō)第一次看門(mén)診，經(jīng)過(guò)問(wèn)診，查體，我給你開(kāi)了檢查單和化驗(yàn)單，不就該這樣嗎？我第一次不開(kāi)檢查，難道要直接開(kāi)顱不成？我的很多老患者每次來(lái)就診，都會(huì)掛好號(hào)，在門(mén)口靜靜地等著叫，有時(shí)真的就是看一眼化驗(yàn)單的問(wèn)題，因?yàn)殚L(zhǎng)期找我就診，我對(duì)他們的病情了如指掌?？伤麄兠看味际且?guī)規(guī)矩矩的掛好號(hào)來(lái)，讓我頗為溫暖。對(duì)于新就診的患者，真的更需要掛號(hào)就診，你掛號(hào)就診意味著你和醫(yī)院及醫(yī)生之間建立了看病的合約，大夫需要對(duì)你負(fù)責(zé)，你也要對(duì)自己負(fù)責(zé)?？催@位女士的穿著打扮，像是個(gè)讀過(guò)書(shū)有知識(shí)的人，怎么就是不通道理？對(duì)這種人，我從來(lái)就堅(jiān)持道理，在我的堅(jiān)持下，她嘟嘟囔囔，罵罵咧咧的出去了。無(wú)非是大夫怎么不講醫(yī)德，不負(fù)責(zé)任的話。我都懶得聽(tīng)，也懶得理了。我有時(shí)真的很難理解：我一個(gè)主任醫(yī)師的號(hào)80元，醫(yī)保報(bào)銷后自費(fèi)40元，您的健康和生命真的不值這40元嗎？所以我想就今天的這個(gè)事，和朋友們說(shuō)明幾點(diǎn)，不當(dāng)之處，請(qǐng)批評(píng)指正。一、關(guān)于掛號(hào)。掛號(hào)就診，天經(jīng)地義，千萬(wàn)不要再去和大夫說(shuō)，上次來(lái)你就給我開(kāi)了化驗(yàn)和檢查單，這次就看看檢查結(jié)果，為什么還要我掛號(hào)？再也不要說(shuō)：就是看個(gè)結(jié)果嘛，就看一眼…。如果這一眼就這么簡(jiǎn)單的話，化驗(yàn)單、檢查報(bào)告白紙黑字寫(xiě)著呢，你自己看不就行了嗎？還需要醫(yī)生看什么呀？要知道，醫(yī)生判讀你的影像資料和化驗(yàn)單，要做出很多診斷和鑒別診斷，才能做出正確的處置方案或最接近正確的方案。這一眼的背后是十幾年的經(jīng)驗(yàn)積累和不斷學(xué)習(xí)。同樣，醫(yī)生在給你開(kāi)出檢查化驗(yàn)單的時(shí)候，也是同樣的需要在腦海里經(jīng)過(guò)一番思考，這背后都是醫(yī)生的知識(shí)付出。所以，請(qǐng)自覺(jué)掛號(hào)就診，請(qǐng)尊重醫(yī)生的勞動(dòng)，也請(qǐng)尊重您自己的生命和健康。二、關(guān)于看診時(shí)間。門(mén)診看診時(shí)間不是平均分配的，而是按病情需要分配的。有些疑難雜癥的患者，不夸張的說(shuō)，真的是帶著”三五斤”片子，外加一大摞“檔案”來(lái)就診，病史長(zhǎng)的就如同現(xiàn)在的某些連續(xù)劇。醫(yī)生除了問(wèn)病史，看這厚厚的片子和病歷，還需要查體，真的可能需要半小時(shí)時(shí)間。而有的患者就是個(gè)頭痛腦熱，沒(méi)有大礙，片子也沒(méi)事，可能就需要解釋下病情，3分鐘就夠了。千萬(wàn)不要以為自費(fèi)花了10塊錢(qián)的掛號(hào)費(fèi)，就一定得和醫(yī)生嘮十塊錢(qián)的嗑，真沒(méi)必要，除了浪費(fèi)自己的時(shí)間，浪費(fèi)醫(yī)生的時(shí)間，擠占別的患者的時(shí)間以外，別的一無(wú)所獲。所以請(qǐng)記住兩點(diǎn)：1、醫(yī)生給患者的就診時(shí)間不是平均分配的，而是按病情分配的。2.就目前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院，尤其是三甲大醫(yī)院的現(xiàn)狀，要求每個(gè)患者都能保證多長(zhǎng)時(shí)間看診，真的做不到。設(shè)想如果每個(gè)患者看診半小時(shí)，那一上午就只能看八個(gè)號(hào)。那其他患者那怕病情再急，再需要盡快就診，也加不了號(hào)，那很多真正需要及時(shí)診治的患者的利益就只能被犧牲掉了。當(dāng)然，如果將來(lái)分級(jí)診療做好了，找?？漆t(yī)師就診的患者確實(shí)都是有?？频膯?wèn)題需要解決，那時(shí)可能每位患者的就診時(shí)間也差不多一樣了，?？拼蠓蛞膊挥孟翊蠛漆樢粯訌臑蹉筱蟮幕颊咧姓艺嬲枰戎蔚幕颊吡?。三、關(guān)于就診次序。掛了號(hào)就應(yīng)該按時(shí)來(lái)就診。很多時(shí)候，有患者掛了號(hào)不早來(lái)，算著時(shí)間差不多到自己了再來(lái)，或者同時(shí)掛幾個(gè)科的號(hào)時(shí)間又相互沖突。所以經(jīng)常出現(xiàn)過(guò)了號(hào)的患者隨時(shí)推門(mén)進(jìn)來(lái)要求加到前面就診，理由是：“我的號(hào)靠前”?？壳澳辉鐏?lái)？銀行辦事取號(hào)排隊(duì)，餐館就餐取號(hào)排隊(duì)，還講究個(gè)過(guò)號(hào)重排，怎么到了醫(yī)院就理直氣壯起來(lái)了？四、其他。醫(yī)生半天看十幾甚至幾十個(gè)患者，如果碰上一個(gè)無(wú)理取鬧的，真的會(huì)影響醫(yī)生心理和情緒，有時(shí)甚至?xí)绊懙綄?duì)其他患者的病情判斷，要知道，醫(yī)生是人，不是神；也要知道，醫(yī)師要在很短的時(shí)間內(nèi)做出一個(gè)理性而周全的診治計(jì)劃是很專業(yè)，很職業(yè)的，是需要心無(wú)旁騖的投入其中的。試想一下如果有人蠻不講理，和你大吵一架，還要求你不受影響，心平氣和的繼續(xù)工作，這是不是很難？所以如果你就診時(shí)遇到大夫剛被前面的人氣的夠嗆，請(qǐng)安慰一下你的大夫，這對(duì)醫(yī)生和你都好！

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療最有效的辦法是做顯微血管減壓術(shù)。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛最常見(jiàn)的原因是腫瘤壓迫，如顱內(nèi)膽脂瘤，神經(jīng)鞘瘤，腦膜瘤等，需要切除腫瘤治療三叉神經(jīng)痛。下面這例年輕患者則是因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）導(dǎo)致繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，小腦上動(dòng)脈作為AVM的供血?jiǎng)用}變得異常粗大，壓迫三叉神經(jīng)導(dǎo)致疼痛。介入栓塞畸形后疼痛立即緩解。術(shù)后半年復(fù)查造影示AVM得到治愈性栓塞，三叉神經(jīng)痛已完全消失。原先增粗的小腦上動(dòng)脈也已經(jīng)明顯變細(xì)，恢復(fù)到正常直徑。上圖為半年前栓塞之前影像，下圖為復(fù)查影像。

室管膜瘤是最常見(jiàn)的髓內(nèi)腫瘤，約占30-60%。發(fā)病年齡高峰為30-40歲。脊髓室管膜瘤起源于脊髓中央管或終絲的室管膜細(xì)胞。可位于沿脊髓任何部位。其中約一半出現(xiàn)在腰骶部脊髓或終絲，另外50%發(fā)生于頸部脊髓或胸部脊髓。神經(jīng)外轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)的腦腫瘤分類，室管膜腫瘤分為四個(gè)主要類別：室管膜瘤、黏液乳頭狀室管膜瘤、室管膜下室管膜瘤和間變性室管膜瘤。室管膜瘤又被細(xì)分為細(xì)胞型、乳頭狀型、透明細(xì)胞型和伸長(zhǎng)細(xì)胞型。臨床上，患者病史一般較長(zhǎng)，起病多較緩慢，腫瘤發(fā)生出血或囊變時(shí)病情可突然加重。自發(fā)性疼痛和感覺(jué)異常是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。腫瘤位于終絲圓錐者，可出現(xiàn)直腸和膀胱功能障礙，會(huì)陰部和大腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)缺失。影像學(xué)檢查最重要的是磁共振檢查。脊髓內(nèi)室管膜瘤在MRI平掃圖像上，脊髓內(nèi)室管膜瘤在T1WI上呈低或等信號(hào)，在T2WI上腫瘤實(shí)質(zhì)、囊變部分及周圍水腫帶均呈高信號(hào)，實(shí)質(zhì)部分信號(hào)常較囊變和水腫部分信號(hào)低。增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)部分常顯著強(qiáng)化，但由于腫瘤本身易于囊變，導(dǎo)致強(qiáng)化不均勻，強(qiáng)化有助于判斷腫瘤與正常脊髓分界是否清楚。腫瘤上下端常伴有脊髓空洞。對(duì)于室管膜瘤的治療首選手術(shù)切除，目前隨診高清晰手術(shù)顯微鏡的普及，顯微外科技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，髓內(nèi)室管膜瘤的手術(shù)效果逐步提高。在一些大的中心，有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生可以在保留功能的前提下，對(duì)大多數(shù)腫瘤做到完全切除。髓內(nèi)室管膜瘤全切術(shù)后不需要采取輔助放療已經(jīng)成為共識(shí)。對(duì)于近全切或部分切除術(shù)后是否需要放療仍存有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于有腫瘤殘留者應(yīng)采取輔助放療防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)，也有學(xué)者主張定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，可擇期二次手術(shù)治療?；煂?duì)復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性脊髓室管膜瘤的作用尚未得以證實(shí)。有作者報(bào)道曾偶然見(jiàn)到以卡鉑為基礎(chǔ)的治療方案對(duì)晚期室管膜瘤患者的病情具有穩(wěn)定作用。典型病例：