祁門縣人民醫(yī)院

支擴(kuò)癥作為我國常見的氣道疾病，病程中常出現(xiàn)反復(fù)的急性加重，但對(duì)急性加重的危險(xiǎn)因素知之甚少[5]。本研究結(jié)果顯示，急性加重期痰液和鼻拭子中病毒檢出率均高于穩(wěn)定期患者，常見的病毒為冠狀病毒、鼻病毒和流感病毒；進(jìn)一步通過支擴(kuò)癥嚴(yán)重程度指數(shù)進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級(jí)，發(fā)現(xiàn)中度和重度支擴(kuò)癥患者痰液中病毒檢出率明顯高于病情較輕的患者。而細(xì)菌的檢出率在穩(wěn)定期和急性加重期并沒有差別。對(duì)于病毒感染觸發(fā)支擴(kuò)癥急性加重的機(jī)制尚不清楚，可能包括支擴(kuò)癥上皮細(xì)胞先天免疫功能障礙和干擾氣道內(nèi)細(xì)菌定植等有關(guān)，這也部分解釋了中度和重度支擴(kuò)癥急性加重期痰液病毒感染率高于輕度支擴(kuò)癥患者的現(xiàn)象。 值得注意的是，本研究結(jié)果顯示支擴(kuò)癥急性加重期鼻拭子和痰液呼吸道病毒的陽性率不同。對(duì)急性加重期鼻拭子和痰液檢測病毒結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，鼻拭子和痰標(biāo)本在診斷病毒所致的支擴(kuò)癥急性加重的一致性較為一般。在464例次囊性纖維化急性加重事件的前瞻性研究中[12]，痰液、鼻拭子和咽拭子檢測出的病毒分別占病毒所致急性加重（3種標(biāo)本類型任意一種檢出病毒即定義為病毒所致急性加重）的58.0%、46.7%和43.3%，聯(lián)合痰液和上氣道標(biāo)本進(jìn)行病毒檢測可最大程度增加病毒檢出的可能性。另外，越來越多的證據(jù)顯示[13,14]，病毒性上呼吸道感染是觸發(fā)慢阻肺急性加重的重要危險(xiǎn)因素，約有40%~60%的慢阻肺急性加重與病毒性上呼吸道感染相關(guān)。對(duì)成人支擴(kuò)癥患者來講，盡管痰液是急性加重期易于獲得的標(biāo)本，但補(bǔ)充鼻拭子進(jìn)行聯(lián)合檢測對(duì)于支擴(kuò)癥急性加重期病毒感染的監(jiān)測具有重要的意義。 支擴(kuò)癥患者氣道內(nèi)常有細(xì)菌定植，本研究結(jié)果顯示急性加重期細(xì)菌檢出的比例超過50%，主要的致病菌是銅綠假單胞菌，而流感嗜血桿菌的比例較低。Venning等[15]對(duì)61例住院的支擴(kuò)癥急性加重患者的病原學(xué)進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌是常見的細(xì)菌類型。我國關(guān)于慢阻肺急性加重期細(xì)菌構(gòu)成的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌是最常見的細(xì)菌類型[16]。我國慢性氣道疾病患者下呼吸道銅綠假單胞菌的檢出率較高，可能與抗生素使用不規(guī)范有關(guān)；另外，許多非呼吸?？漆t(yī)生往往僅憑患者有咳痰癥狀即開始給予抗生素治療，致使許多穩(wěn)定期支擴(kuò)癥患者常接受不規(guī)范的口服抗生素治療，間接造成銅綠假單胞菌分離比例較高。根據(jù)BSI評(píng)分的嚴(yán)重程度分級(jí)，我們發(fā)現(xiàn)輕度支擴(kuò)癥患者急性加重期痰液中分離的主要細(xì)菌是副流感嗜血桿菌，中度和重度支擴(kuò)癥患者主要分離的細(xì)菌是銅綠假單胞菌，因此根據(jù)病情的嚴(yán)重程度評(píng)估急性加重期的病原菌對(duì)指導(dǎo)抗生素的選擇具有一定意義。支擴(kuò)癥急性加重期細(xì)菌的種類與穩(wěn)定期比較無明顯差異，細(xì)菌在支擴(kuò)癥急性加重期的作用值得進(jìn)一步探討。通過PCR方法檢測細(xì)菌的負(fù)荷及利用16S-DNA測序的方法探討急性加重期氣道菌群結(jié)構(gòu)的變化[17,18]，對(duì)于了解細(xì)菌在支擴(kuò)癥急性加重期的作用具有重要意義。 支擴(kuò)癥急性加重常伴有急性全身炎癥反應(yīng)[19,20]，不同的病原菌所致急性加重對(duì)于全身炎癥反應(yīng)的影響尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，病毒和細(xì)菌混合感染患者血清C反應(yīng)蛋白和IL-8水平高于無細(xì)菌和病毒分離組，同時(shí)混合感染患者血清C反應(yīng)蛋白水平明顯高于單純病毒感染患者，提示混合感染患者的全身炎癥反應(yīng)較重。與之對(duì)應(yīng)的是，混合感染所致急性加重需要住院治療的比例明顯高于單純病毒感染和無病原微生物感染的患者。這些結(jié)果表明，細(xì)菌和病毒混合感染常誘發(fā)較為嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，這可能是混合感染患者住院比例較高的原因之一。 目前國內(nèi)外對(duì)于支擴(kuò)癥急性加重的定義尚未完全明確，同時(shí)缺乏客觀指標(biāo)，本研究采用前瞻性隨訪的方法，所有患者的痰標(biāo)本均在采集后2 h內(nèi)進(jìn)行接種，所有程序均嚴(yán)格按照廣州呼吸健康研究院細(xì)菌室的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，從而保證了研究結(jié)果的可信性。但本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較小，組織全國多中心大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查可提供更詳細(xì)的數(shù)據(jù)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床；采用傳統(tǒng)培養(yǎng)的方法進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，無法對(duì)比急性加重期和穩(wěn)定期細(xì)菌的負(fù)荷及菌群變化，難以深入了解細(xì)菌感染在支擴(kuò)癥急性加重中的作用。如何區(qū)分急性加重期氣道內(nèi)分離出的病原菌是新近感染還是定植，目前國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，值得進(jìn)一步研究；支擴(kuò)癥急性加重期分離出病毒的意義尚不清楚，其對(duì)于患者急性加重期恢復(fù)時(shí)間的影響需要更多研究；本研究主要入組的是門診支擴(kuò)癥患者，對(duì)于住院的支擴(kuò)癥患者急性加重期的病原譜分布及對(duì)住院時(shí)間的影響值得進(jìn)一步探討。 綜上所述，本研究結(jié)果表明，支擴(kuò)癥急性加重期患者病毒檢出率高于穩(wěn)定期，而細(xì)菌的檢出率無明顯差異。輕度支擴(kuò)癥患者急性加重期分離出的主要細(xì)菌是副流感嗜血桿菌，主要病毒是甲型流感病毒；中度和重度支擴(kuò)癥患者則為銅綠假單胞菌，病毒是鼻病毒；病毒和細(xì)菌混合感染患者全身炎癥反應(yīng)較重且住院比例較高。這些結(jié)果表明，評(píng)估不同嚴(yán)重程度支擴(kuò)癥患者急性加重期病原譜對(duì)于疾病的預(yù)防和治療具有重要意義。

無創(chuàng)呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié)設(shè)置對(duì)于很多醫(yī)生來說是一個(gè)難點(diǎn)，我們?cè)撊绾握{(diào)節(jié)設(shè)置呢？ 初始參數(shù)調(diào)節(jié)設(shè)置：從CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）（4～5 cm H2O）或低壓力水平（吸氣壓：6～8 cm H2O﹑呼氣壓：4 cm H2O）開始，經(jīng)過5～20 min逐漸增加到合適的治療水平（如上述）。整個(gè)無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療過程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。 　　吸氣相氣道正壓（IPAP）：大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力；為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值6～8cmH2O；經(jīng)過5～20分鐘逐步增加至合適的水平；最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣。 　　呼氣相氣道正壓（EPAP）：初始值4cmH2O；PEEP效應(yīng)：Ⅰ型呼衰時(shí)可適當(dāng)上調(diào)至6～8cmH2O，輔助呼吸肌動(dòng)用明顯時(shí)可適當(dāng)上調(diào)。 　　壓力上升時(shí)間（Rise Time）：觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度；壓力上升的時(shí)間，通常為0.1s。 　　氧濃度（FiO2）：能維持血氧飽和度>90%的最低氧濃度；無創(chuàng)通氣患者一般低于50%。 　　參數(shù)的適應(yīng)性調(diào)節(jié)：從初始參數(shù)調(diào)節(jié)為治療參數(shù)一般需要5～20分鐘；IPAP：6～8cmH2O逐浙增加至15～20cmH2O；EPAP：2～4cmH2O，I型呼吸衰竭可適當(dāng)增加；壓力上升時(shí)間：0.1秒、呼氣敏感度：2～3檔；吸氣時(shí)間：0.8～1.2秒；備用呼吸頻率：10～12次/分。 　　NIPPV治療AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性加重期)/穩(wěn)定期COPD(慢性阻塞性肺疾病)：ST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣；IPAP:12～20cmH2O、EPAP:4～6cmH2O；壓力上升時(shí)間：50～100ms；呼氣敏感度：2～3檔；吸氣時(shí)間：0.8～1.2秒；備用呼吸頻率：12～15次/分。 　　NIPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）：白天ST模式：IPAP:12～20cmH2O；EPAP：4～6cmH2O；壓力上升時(shí)間：50～100ms；呼氣敏感度：2～3檔；吸氣時(shí)間：0.8～1.2秒；備用呼吸頻率：12～15次/分；夜間ST模式：IPAP:12～20cmH2O；EPAP:6～8cmH2O消除鼾聲；壓力上升時(shí)間：50～100ms；呼氣敏感度：2～3檔；夜間：ST模式；吸氣時(shí)間：0.8～1.2秒；備用呼吸頻率：12～18次/分。 　　心源性肺水腫：首選CPAP模式；CPAP 6～12cmH2O；有二氧化碳潴留者可用ST模式；IPAP:10～15cmH2O；EPAP:4～6cmH2O；壓力上升時(shí)間：100～200ms；呼氣敏感度：3～4檔；吸氣時(shí)間：0.8～1.2秒；備用呼吸頻率：12～15次/分。 　　治療的時(shí)間和療程:AECOPD的治療時(shí)間每次用3～6 h，每天1～3次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療3～7 d。慢性呼吸衰竭治療>4 h/d，2個(gè)月后作療效評(píng)價(jià)。如果有夜間低氧及 低通氣者，建議長期家庭應(yīng)用。 　　療效判斷：起始治療后1～2 h是評(píng)價(jià)NPPV是否起到輔助通氣的效果，使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善。觀察臨床和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘉砼袛唷Ｅ袛鄻?biāo)準(zhǔn)如下：(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2，PH和PaO2改善。最終治療效果的評(píng)估通常用氣管插管率和病死率來判斷。

2014年隨著吡非尼酮與尼達(dá)尼布臨床試驗(yàn)中取得的療效，IPF的治療也迎來新的突破。促使《2015年IPF治療專家共識(shí)》的達(dá)成。2015年IPF國際指南推薦： （1） 推薦應(yīng)用：氧療 （2）建議應(yīng)用（在一定條件下）：吡非尼酮、尼達(dá)尼布 （3）建議不用（在一定條件下） ①磷酸二酯酶抑制劑——西地那非 ②雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑——波生坦和馬西替坦 ③N-乙酰半胱氨酸 （4）強(qiáng)烈不建議應(yīng)用 ①抗凝藥物：華法林 ②伊馬替尼 ③強(qiáng)的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合治療 ④選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑——安貝生坦