手外科

腕管綜合征是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，通常表現(xiàn)為拇、食、中、半邊環(huán)指麻木，也就所謂的橈側(cè)三指半麻木，以及拇指持物乏力，甚至肌肉萎縮，但通常小手指的感覺基本正常。有部分患者常表現(xiàn)為“夜間麻醒”、“騎車手麻”、“經(jīng)常甩手來減輕麻木”等多種表現(xiàn)。腕管綜合征的病理基礎(chǔ)是正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓而導(dǎo)致的。腕管綜合征通常和年齡、性別、職業(yè)、用手習(xí)慣等有關(guān)，中老年女性多見。長期使用鼠標(biāo)者，腕關(guān)節(jié)長時間出來背伸位，增加了腕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，尤其容易發(fā)生神經(jīng)卡壓，因此，腕管綜合征也有“鼠標(biāo)手”一說，當(dāng)然“鼠標(biāo)手”除了正中神經(jīng)卡壓之外，還有其他一些病變，發(fā)病示意見圖1。腕管綜合征的治療要根據(jù)疾病的輕重程度來考慮。輕度病變或者病變時間短、進(jìn)展慢者可考慮保守治療，包括用手習(xí)慣的調(diào)整、佩戴支具、口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。但是對于中度以上的神經(jīng)卡壓，必須積極手術(shù)治療，早期松解神經(jīng)更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。尤其是出現(xiàn)“夜間麻醒”的情況，通常是手術(shù)指證。待到拇指大魚際處肌肉發(fā)生萎縮時，則意味著病變嚴(yán)重，手術(shù)也難以完全恢復(fù)功能。腕管綜合征的手術(shù)治療，經(jīng)典手術(shù)常常采取掌根部切口，松解卡壓神經(jīng)的韌帶，恢復(fù)神經(jīng)功能，手術(shù)效果確切，但少數(shù)病人術(shù)后可能因掌根部疤痕觸碰摩擦，而產(chǎn)生不適癥狀，見圖2。最近，我們團(tuán)隊開展了在內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)松解神經(jīng)，僅在掌心和腕近端有兩個小切口，有效地避免了掌根部功能區(qū)的疤痕不適，并且在鏡頭的監(jiān)視下，可確保神經(jīng)全程的充分松解，保障了手術(shù)效果，見圖3-5。

俗話說，三分手術(shù)，七分康復(fù)。這話固然有點偏激，但不無道理，至少點明了康復(fù)的重要性。康復(fù)有多重要，我來說幾個例子。之前，我在北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)修，師從我國的肩關(guān)節(jié)大師，崔國慶教授。他們有專門的康復(fù)組，保障病人術(shù)后早期康復(fù)。早到什么程度？通常在術(shù)后第二天一早就會進(jìn)行康復(fù)查房，一對一指導(dǎo)康復(fù)，給患者錄好訓(xùn)練視頻、印好康復(fù)教程，一個患者差不多半小時的指導(dǎo)，確?；颊呋丶液竽馨匆缶毩?xí)。我曾經(jīng)在寧波李惠利醫(yī)院短期參觀交流，丁少華和李瑾兩位主任也是我國肩關(guān)節(jié)領(lǐng)域的大專家。他們在門診時，甚至有1-2名康復(fù)師協(xié)診，醫(yī)、護(hù)、康一體化面對面治療，完全無縫連接，并為每個病人發(fā)放一本健康教育手冊，告知肩袖損傷的康復(fù)具體細(xì)節(jié)，圖文并茂。我們團(tuán)隊同樣重視術(shù)后康復(fù)，通常術(shù)后1-2天，患者疼痛腫脹有一定消退后，便有康復(fù)介入，根據(jù)肩袖損傷的程度制定不同的康復(fù)方案，床邊手把手指導(dǎo)，并讓家屬拍好視頻，并印刷好教程給患者帶回家，指導(dǎo)患者在家也能按要求練習(xí)，確?；颊叩墓δ芸祻?fù)。（圖示，我們的康復(fù)師在術(shù)后第一天在指導(dǎo)患者被動關(guān)節(jié)練習(xí)，配合圖文并茂的康復(fù)計劃方案）。因此，我們的患者普遍能恢復(fù)相對較好的效果，當(dāng)然這也離不開患者的配合和努力！

進(jìn)行指間關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)指征包括疼痛、不穩(wěn)定、或畸形的同事沒有足夠的動力或骨量進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)所有恢復(fù)關(guān)節(jié)有效、梧桐的活動的努力失敗后，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。關(guān)節(jié)融合的角度需要根據(jù)患者的要求而有所變化。一般來說，掌指關(guān)節(jié)從橈側(cè)示指開始，固定角度從示指的25°開始，每個手指遞增5°，注意避免手指的旋轉(zhuǎn)或橈尺偏。我國韋加寧教授認(rèn)為掌指關(guān)節(jié)融合固定角度從示指的20°開始，每個手指遞增5°，關(guān)節(jié)不應(yīng)有橈偏或尺偏，且處旋轉(zhuǎn)中立位。