肝病科

寶寶出生后是否可以母乳喂養(yǎng)，是乙肝媽媽非常關(guān)心的問(wèn)題。很多乙肝媽媽在這個(gè)問(wèn)題上非常糾結(jié)。一方面，母乳喂養(yǎng)的好處眾所周知，包括增強(qiáng)免疫力，提升智力，減少兒童期肥胖，減少寶寶患過(guò)敏性疾病的幾率等等，因此，母乳喂養(yǎng)應(yīng)該大力提倡。 另一方面，由于乙肝是傳染性疾病，乙肝媽媽擔(dān)心母乳喂養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致寶寶感染乙肝。在臨床工作中，也經(jīng)常會(huì)遇到乙肝媽媽咨詢(xún)類(lèi)似問(wèn)題，還有一些乙肝媽媽被告知不可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。可見(jiàn)，在這個(gè)問(wèn)題上還是存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。 乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)寶寶得規(guī)避的三大誤區(qū) 誤區(qū)一：只要是乙肝媽媽就不能母乳喂養(yǎng)寶寶 真相：并非不能 其實(shí)，乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題在學(xué)術(shù)界早已形成共識(shí)，即乙肝媽媽所生寶寶，出生后經(jīng)過(guò)規(guī)范的免疫接種后，可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。我國(guó)2015年版的慢性乙型肝炎防治指南的推薦意見(jiàn)3，明確指出，寶寶在出生12小時(shí)內(nèi)注射HBIG（乙肝免疫球蛋白）和乙肝疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。這條推薦意見(jiàn)告訴我們，所有HBsAg陽(yáng)性母親，不論是大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)，都可以母乳喂養(yǎng)，前提是寶寶出生后12小時(shí)內(nèi)接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。 誤區(qū)二：乳汁檢測(cè)HBV DNA 陽(yáng)性的媽媽不能母乳 真相：切勿劃等號(hào) 有些醫(yī)院會(huì)給乙肝媽媽檢測(cè)乳汁中的乙肝病毒（HBV DNA），如果是陰性，建議母乳喂養(yǎng)，如果是陽(yáng)性，不建議母乳喂養(yǎng)。實(shí)際上這是沒(méi)有必要的，因?yàn)槟赣H乳汁中HBV DNA陽(yáng)性并不是母乳喂養(yǎng)的禁忌。對(duì)母乳喂養(yǎng)問(wèn)題的正確認(rèn)識(shí)是建立在兩個(gè)重要的事實(shí)基礎(chǔ)之上：一是乙型肝炎不通過(guò)消化道傳播；二是乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗的聯(lián)合免疫是阻斷乙肝母嬰傳播的有效措施。 誤區(qū)三：妊娠期服用抗病毒藥物的孕媽不能母乳喂養(yǎng) 真相：具體問(wèn)題具體分析 由于一部分乙肝孕婦在妊娠期服用了抗病毒藥物，這就給母乳喂養(yǎng)帶來(lái)了新的問(wèn)題，即妊娠期服用抗病毒藥物的母親，產(chǎn)后是否可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？回答這個(gè)問(wèn)題，首先要明確妊娠期服用抗病毒藥物的目的。 如果是處于預(yù)防母嬰傳播的目的在妊娠晚期服用抗病毒藥物者，分娩后即可停藥，然后可以母乳喂養(yǎng)；然而，如果是因?yàn)樵谌焉锲诔霈F(xiàn)肝炎活動(dòng)，出于治療的目的而服用抗病毒藥物者，產(chǎn)后需繼續(xù)服用抗病毒藥物，這種情況就不建議母乳喂養(yǎng)了。 原因是服用抗病毒藥物的母親，其乳汁中存在少量的抗病毒藥物，少量的抗病毒藥物進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，對(duì)嬰兒會(huì)造成何種影響，目前尚不明確，因此出于安全考慮，不建議服用抗病毒藥物的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。 [肝膽小編]：這是一個(gè)爭(zhēng)議性話題，目前各國(guó)指南相關(guān)母乳說(shuō)法也不盡一致，下面是一些小編要補(bǔ)充的點(diǎn)，供大家參考。 a.如果母親接受了替比夫定治療，不建議在服藥過(guò)程中母乳喂養(yǎng) b.正在服用阿德福韋酯的母親不要進(jìn)行母乳喂養(yǎng) c.不推薦服用恩替卡韋的母親對(duì)新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng) d.拉米夫定是目前唯一一個(gè)可以查證到的“哺乳期比較安全”的抗乙肝病毒藥物 e.嬰兒長(zhǎng)期乳母喂養(yǎng)從母乳中攝入替諾福韋的安全性還需要更多研究證實(shí)。目前2017EASL指南意見(jiàn)為邊服用替諾可以邊哺乳 f.需要長(zhǎng)期治療的乙肝母親不建議冒著停藥導(dǎo)致肝病加重的風(fēng)險(xiǎn)而停藥喂奶 g.不建議服用恩替卡韋、替比夫定的母親為了給孩子母乳，自行換用抗病毒作用偏弱的拉米夫定治療。 乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)寶寶相關(guān)注意事項(xiàng) 乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)寶寶應(yīng)該注意這八點(diǎn)： 1、如“誤區(qū)一”中提到的那樣，接受母乳喂養(yǎng)的寶寶，必須在出生12小時(shí)內(nèi)，接受一針乙肝疫苗和免疫球蛋白（HBIG）的注射。同時(shí)在寶寶1個(gè)月、6個(gè)月大的時(shí)候，媽媽一定要及時(shí)給寶寶接種第二針和第三針乙肝疫苗，這樣可以有效降低將乙肝病毒傳染給寶寶的風(fēng)險(xiǎn)。　 2、定期監(jiān)測(cè)寶寶血中的乙肝病毒標(biāo)志物和HBV DNA滴度，如果表面抗體陰性或滴度較低，表示寶寶缺乏保護(hù)性抗體，應(yīng)考慮停喂母乳，及時(shí)進(jìn)行乙肝疫苗接種，等到保護(hù)性抗體產(chǎn)生后才可母乳喂養(yǎng)?！　? 3、如出現(xiàn)感染的情況，應(yīng)及時(shí)停喂母乳，并咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)一步處理意見(jiàn)。　　 4、由于乙肝病毒主要通過(guò)血液傳播，消化道是不傳染乙肝的，但在嬰兒消化道如口腔、咽喉、食道、胃腸黏膜等處有炎癥、水腫、破損、潰瘍時(shí)，母乳及母親血液中的（比如母親 *** 有破裂）乙肝病毒可進(jìn)入毛細(xì)血管，再進(jìn)入血循環(huán)而可能引起乙肝病毒感染。所以這時(shí)則應(yīng)暫停母乳喂養(yǎng)?！? 5、母乳喂養(yǎng)要規(guī)律。一般3～4小時(shí)一次，喂哺時(shí)間一般在10-20分鐘內(nèi)喂完。喂完奶后，建議媽媽把孩子抱起來(lái)拍奶嗝，將吃奶時(shí)吞入的空氣排出，避免吐奶。乙肝媽媽如果按需喂養(yǎng)、時(shí)間不規(guī)律，孩子的胃排空時(shí)間不夠，特別是有的孩子可能還是混合喂養(yǎng)，這種情況下不規(guī)律喂養(yǎng),可能會(huì)造成孩子消化紊亂、腹瀉、吐奶，嘔吐可能會(huì)引起胃食道返流性食管炎，而導(dǎo)致食道黏膜損傷，增加了乙肝病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)?！　? 6、母乳喂養(yǎng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，建議喂養(yǎng)到孩子出生后的第6個(gè)月。在出生6個(gè)月以后，孩子該添加輔食喂養(yǎng)了，這時(shí)候就可能出現(xiàn)一些食物過(guò)敏、消化不良等喂養(yǎng)不耐受，可能會(huì)造成胃腸道炎癥。這時(shí)候再母乳喂養(yǎng)，感染的機(jī)會(huì)就會(huì)增加。另一方面也考慮到在6個(gè)月的時(shí)候，第三針乙肝疫苗剛剛打完，孩子體內(nèi)可能還沒(méi)有產(chǎn)生保護(hù)性抗體，或抗體水平低，喂養(yǎng)也就有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。如果在第7個(gè)月檢查的時(shí)候孩子抗體滴度很高，沒(méi)有發(fā)生胃腸道不耐受等問(wèn)題，也可以考慮繼續(xù)喂養(yǎng)，但我們強(qiáng)調(diào)，孩子一定要堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)乙肝表面抗體滴度，一旦抗體滴度很低，則及時(shí)停喂母乳?！　? 7、哺乳時(shí)應(yīng)注意：媽媽喂奶前應(yīng)洗凈雙手、清潔 *** ，以減少接觸傳播的機(jī)會(huì)，也可以減少孩子胃腸道細(xì)菌感染?！　? 8、媽媽?xiě)?yīng)注意避免吃一些引起嬰兒過(guò)敏的食物，比如突然發(fā)現(xiàn)孩子起濕疹了，可能就是由于媽媽剛吃過(guò)某種食物，如魚(yú)、蝦、雞蛋、牛奶、花生、海鮮，或其他動(dòng)物蛋白或植物蛋白造成的。因此媽媽的飲食也要注意，回避造成嬰兒過(guò)敏的某種飲食，以免造成孩子過(guò)敏性腸炎，增加感染風(fēng)險(xiǎn)

腹水是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約為15%，5年病死率約為44%。而大量腹水或頑固性腹水患者預(yù)后更差，1年病死率高達(dá)60%?，F(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外肝硬化腹水指南及最新臨床研究證據(jù)，闡述肝硬化頑固性腹水的定義、藥物治療的理論依據(jù)、治療新模式以及未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。一、頑固性腹水的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)1996年國(guó)際腹水俱樂(lè)部、2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）、2012年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）推薦的肝硬化頑固性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致，主要包括以下幾點(diǎn)：（1）強(qiáng)化利尿劑及限鹽（螺內(nèi)酯400 mg/d聯(lián)合呋塞米160 mg/d和限鈉飲食（< 90 mmol/d）治療至少1周無(wú)應(yīng)答反應(yīng)。治療無(wú)應(yīng)答反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)：①4 d內(nèi)平均體質(zhì)量減輕< 0.8 kg，并且尿鈉的排出量（< 50 mmol/d）少于鈉攝入量。②4周內(nèi)腹水早期復(fù)發(fā)，腹水量增加至少1級(jí)。（2）出現(xiàn)利尿劑相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝性腦病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及急慢性腎損傷，限制利尿劑的應(yīng)用或劑量增加。經(jīng)過(guò)近20年臨床實(shí)踐，僅以對(duì)利尿劑的治療反應(yīng)作為頑固性腹水的定義一直存在爭(zhēng)論。2014年肝硬化頑固性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）強(qiáng)化利尿劑（螺內(nèi)酯160 mg/d聯(lián)合呋塞米80 mg/d）至少l周或大量放腹水（4000～6000 ml/d）2周無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)。（2）因利尿藥物相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥而限制利尿藥物劑量遞增。根據(jù)上述定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，大量或張力性腹水、或因利尿劑停藥或減量導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性腹水，臨床不能認(rèn)為是頑固性腹水。二、頑固性腹水的新治療模式醛固酮拮抗劑是治療肝硬化腹水的主要藥物，歐美指南推薦螺內(nèi)酯最高劑量400 mg/d，或聯(lián)合呋塞米（最大劑量160 mg/d）。也有研究報(bào)道最初螺內(nèi)酯與袢利尿藥聯(lián)合，并逐漸增量的效果更好。但是，藥品說(shuō)明書(shū)顯示螺內(nèi)酯、呋塞米常規(guī)用量上限分別為100、80 mg/d。且肝硬化腹水患者單次靜脈注射呋塞米40 mg后，腎小球?yàn)V過(guò)率顯著降低。因此，肝硬化腹水患者螺內(nèi)酯、呋塞米的最適安全應(yīng)用劑量一直存在爭(zhēng)議，為了避免大劑量利尿藥物的不良反應(yīng)及腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)肝硬化腹水患者接受強(qiáng)化利尿劑（螺內(nèi)酯160 mg/d聯(lián)合呋塞米80 mg/d）治療1周無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，被認(rèn)為是頑固性腹水可能是合理的。除了螺內(nèi)酯、呋塞米外，臨床也一直努力探索肝硬化頑固性腹水新的治療模式。1.高度選擇性血管加壓素2型受體（V2）拮抗劑主要包括利伐普坦、托伐普坦、薩特普坦、考尼伐坦等。迄今，僅托伐普坦是被日本及中國(guó)等國(guó)家批準(zhǔn)為治療肝硬化腹水的新型排水藥物，也是目前治療腹水伴有低鈉血癥的最理想藥物。應(yīng)用托伐普坦（7.5～15 mg/d）治療肝硬化腹水和（或）伴低鈉血癥患者證據(jù)顯示，短期（< 14 d）應(yīng)用是安全、有效的，并且對(duì)89%的頑固性腹水患者仍有很好的效果，未見(jiàn)明顯肝腎功能惡化。因此，托伐普坦的應(yīng)用，將改變以大劑量螺內(nèi)酯、呋塞米為核心的肝硬化腹水治療方案，而以消除腹水、保護(hù)腎功能為重要目標(biāo)。但是，托伐普坦長(zhǎng)期治療肝硬化頑固性腹水患者的安全性及療效仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。2.腹腔穿刺大量放液腹腔穿刺大量放腹水（large volume paracentesis，LVP）是治療頑固性腹水的有效方法。在20世紀(jì)60年代，由于強(qiáng)效和安全利尿劑的應(yīng)用，而LVP可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如肝性腦病、心臟功能障礙、低鈉血癥、腎功能衰竭等，該治療方法逐漸被廢棄。LVP最常見(jiàn)的并發(fā)癥是有效循環(huán)血容量降低和腎功能損傷，稱(chēng)為穿刺后循環(huán)功能障礙（PPCD）。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，強(qiáng)化利尿劑（螺內(nèi)酯200～400 mg/d +呋塞米40～240 mg/d）和LVP同時(shí)輸入人血白蛋白（8 g/L）治療頑固性腹水相比，LVP加輸入白蛋白比利尿劑更有效，而且并發(fā)癥少。迄今大量臨床證據(jù)顯示，LVP同時(shí)靜脈白蛋白擴(kuò)容對(duì)全身循環(huán)動(dòng)力學(xué)、肝腎功能、生存率無(wú)不良影響，并且與利尿藥相比，可縮短住院時(shí)間，顯著降低肝性腦病、腎功能障礙、電解質(zhì)異常等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，LVP在歐洲及美國(guó)的指南中也得到了一致的推薦。在一項(xiàng)未雙盲的研究中，半量白蛋白劑量（4 g/L）預(yù)防PPCD一樣有效。頑固性腹水患者常常需要頻繁穿刺，2次穿刺之間的間隔時(shí)間根據(jù)腹水復(fù)發(fā)的速度、患者對(duì)限鹽攝入的依從性、自我感覺(jué)以及對(duì)腹水的耐受程度確定，一般2～3次/周。3.收縮血管的活性藥物從肝硬化腹水的病理生理學(xué)機(jī)制，內(nèi)臟血管擴(kuò)張是肝硬化腹水，特別是頑固性腹水、肝腎綜合征或PPCD發(fā)生的關(guān)鍵因素。因此，理論上講血管活性藥物可以防治頑固性腹水及PPCD。隨機(jī)試驗(yàn)研究比較了特利加壓素（2～4 mg/d）與白蛋白（8g/L腹水）預(yù)防PPCD，效果相似。血管活性藥物治療應(yīng)答反應(yīng)指標(biāo)：（1）完全應(yīng)答：尿量顯著增加（至少1 000 ml/d），72 h內(nèi)血清肌酐較基線值下降至少0.3 mg/dl或較用藥前下降50%以上。（2）部分應(yīng)答：尿量增加（至少500 ml/d），72 h內(nèi)急性腎損傷分期下降及血清肌酐較基線值下降至少0.3 mg/dl或用藥前下降> 25%。（3）無(wú)應(yīng)答：腹水及腎功能無(wú)改善。4.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）TIPS是治療肝硬化頑固性腹水的有效方法之一,作為需要頻繁進(jìn)行腹穿放腹水（> 3次/周）或頻繁住院（> 3次/月）或肝移植患者的過(guò)渡治療。TIPS同樣可以緩解60%～70%難治性肝性胸腔積液患者的癥狀。TIPS術(shù)后，尿中鈉排泄量顯著增加，但肝性腦病、肝功能衰竭進(jìn)展、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)惡化引起的心力衰竭等已成為主要問(wèn)題，且治療費(fèi)用也較高。因此，肝性腦病、心肺疾病、腎功能衰竭（肌酐3.3 mg/dl以上）、肝功能衰竭（膽紅素5.8 mg/dl以上）、敗血癥及門(mén)靜脈血栓被認(rèn)為是TIPS的絕對(duì)禁忌證，2012年AASLD治療指南中，還將70歲以上高齡、Child Pugh評(píng)分12分以上作為T(mén)IPS的禁忌證。收縮5.腹水超濾濃縮回輸及腎臟臟替代治療腹水超濾濃縮回輸（CART）是臨床治療頑固性腹水的方法之一。CART始于20世紀(jì)70年代，是對(duì)腹水中的蛋白進(jìn)行再利用的方法。到目前為止已經(jīng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行了改良，CART安全性?xún)?yōu)于以往的腹水回輸或腹腔-靜脈分流術(shù)（P-V分流術(shù)），且療效與LVP聯(lián)合白蛋白相當(dāng)，生存率和腹水復(fù)發(fā)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CART可引起低血壓，但對(duì)肝功能、凝血?jiǎng)恿W(xué)、血小板計(jì)數(shù)等沒(méi)有顯著影響，不能改善腎功能。CART較大的優(yōu)點(diǎn)就是能夠減少對(duì)白蛋白的需求。但是，CART存在設(shè)備成本高、操作繁瑣的問(wèn)題，還可能會(huì)出現(xiàn)纖維蛋白原減少及發(fā)熱等并發(fā)癥。因此，推薦腹水處理為1000 ～2000 ml/h左右、超濾濃縮腹水回輸量為100～150 ml/h。另外，血液透析或持續(xù)靜脈血液濾過(guò)均有治療肝硬化頑固性腹水及肝腎綜合征的報(bào)道，但是其療效及安全性仍需要更多病例驗(yàn)證。6.肝臟移植Child C級(jí)肝硬化合并頑固性腹水患者應(yīng)該優(yōu)先考慮肝臟移植。肝臟移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，否則會(huì)嚴(yán)重影響肝移植效果。在等待肝移植的患者中，對(duì)血管活性藥物治療有反應(yīng)者，可能避免肝移植或推遲肝臟移植時(shí)間。三、展望總之，在臨床實(shí)踐中采用以上治療新模式或理念，對(duì)于絕大多數(shù)肝硬化頑固性腹水患者是有效、安全的，是否能改善這些患者的預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率仍需要設(shè)計(jì)優(yōu)良的臨床研究。少部分肝硬化頑固性腹水患者存在一些難糾正的誘因或病理生理狀態(tài)，如門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓或靜脈閉塞、癌性腹水、嚴(yán)重器質(zhì)性腎臟損傷、心功能不全，以上治療方法的效果及安全性仍需要進(jìn)一步評(píng)估。中華肝臟病雜志王淑珍 丁惠國(guó)

在門(mén)診室的窗戶(hù)上，不知何時(shí)又多了幾張卡片，仔細(xì)看時(shí)，發(fā)現(xiàn)卡片一面赫然印著：“包治丙肝，療效 100%，無(wú)效退款！”另一面則印有：“DAA 吉二代，吉三代……”等字眼?？吹娇ㄆ?，不由讓我陷入深思…… 2015 年，中國(guó)境內(nèi)“海外藥品代購(gòu)的第一案”引發(fā)了關(guān)注。江蘇無(wú)錫的陸勇在 2002 年被查出患有慢粒性白血病。而當(dāng)時(shí)中國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)癥治療白血病的正規(guī)抗癌藥品“格列衛(wèi)”系列系瑞士進(jìn)口，每盒需人民幣 23500 元，在國(guó)內(nèi)高價(jià)專(zhuān)利藥 *** 迫下，陸勇走上了海外代購(gòu)的道路。因?yàn)榇?gòu)仿制藥，陸勇被湖南省沅江市檢察院以涉嫌“妨礙信用卡管理罪”和“銷(xiāo)售假藥罪”提起公訴。事件發(fā)生之后，近千名白血病患者聯(lián)名寫(xiě)信，請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)對(duì)陸勇免予刑事處罰。 2015 年 1 月 27 日，沅江市人民檢察院向沅江市人民法院撤回起訴，人民檢察院認(rèn)為，陸勇違反了金融管理法規(guī)，但其目的和用途完全是白血病患者支付自服藥品而購(gòu)買(mǎi)抗癌藥品款項(xiàng)，情節(jié)顯著輕微，危害不大，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第十三條的規(guī)定，不認(rèn)為是犯罪。今年 2 月 26 日，決定對(duì)陸勇不起訴。 陸勇是白血病患者，近千萬(wàn)丙肝患者也有這種困境。 患者高某，是位來(lái)自甘肅的進(jìn)京務(wù)工人員，男，56 歲，因腹脹來(lái)我院就診?；颊咚闹?，下肢浮腫，尤其腹部高高隆起，猶如即將臨盆的產(chǎn)婦，讓人過(guò)目難忘！仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，患者 20年前曾經(jīng)賣(mài)血，即單采血漿后返輸血球，由于交叉污染而感染上了丙肝。如今患者已經(jīng)發(fā)展成了肝硬化腹水、脾功能亢進(jìn)，化驗(yàn)顯示反映病毒復(fù)制的 HCVRNA 明顯升高，而白細(xì)胞、血小板明顯下降。由于我國(guó)大陸目前抗丙肝病毒的主要藥物依然是干擾素聯(lián)合利巴韋林，而干擾素和利巴韋林副反應(yīng)大，肝硬化失代償期等肝功能差、白細(xì)胞、血小板低的患者是禁忌癥，不適合用，因此，老高難以進(jìn)行抗病毒治療?！拔以撛趺崔k才能抗病毒??？有沒(méi)有好藥??？我家可還有老母親和未結(jié)婚的孩子啊！”?？粗细叱錆M(mǎn)期待的目光，我猶豫了，一下子不知說(shuō)什么好…… 是啊，到底有沒(méi)有好藥，能用于丙肝肝硬化晚期等特殊患者的抗病毒治療呢？ 答案是：有，那就是 DAA 藥物！ 大家接下來(lái)不禁要問(wèn)：什么是 DAA 呢？其治療丙肝有什么優(yōu)勢(shì)？我國(guó)有藥嗎？目前 DAA 治療存在哪些問(wèn)題？ 所謂直接抗病毒藥物 (Direct acting agents，DAAs)，其實(shí)是針對(duì)丙型肝炎病毒 (HCV) 生命周期中的病毒蛋白，通過(guò)抑制其活性而特異性清除體內(nèi) HCV 的小分子化合物。根據(jù)靶向的丙肝病毒的蛋白的不同，又分為 NS3 ／ 4A 蛋白酶抑制劑、NS5A抑制劑、NS5B 聚合酶核苷類(lèi)似物抑制劑、NS5B 聚合酶非核苷類(lèi)似物抑制劑等類(lèi)型。DAA 這一類(lèi)堪稱(chēng)“神藥”的出現(xiàn)，使根治丙肝基本變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)！ 為何 DAA 那么神奇呢？原來(lái) DAA 有很多獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：第一，適用范圍廣，抗病毒療效高。對(duì)于不同基因型的丙型肝炎病毒、處于肝病不同階段，甚至肝硬化晚期的 HCV 感染患者，恰當(dāng)使用 DAA 藥物都可以取得較好效果。臨床實(shí)踐已經(jīng)證明，以 DAAs為基礎(chǔ)的口服療法可使 HCV 清除成功率達(dá)到 95％以上！甚至對(duì)于某些特殊類(lèi)型的患者，如干擾素不能耐受或治療失敗的患者、已出現(xiàn)肝硬化的患者，對(duì)干擾素或利巴韋林存在禁忌的患者等，也能獲得較高的丙肝病毒清除率。第二，藥物副作用較小，免于注射、可以口服，療程較短。干擾素聯(lián)合利巴韋林療程常需要 24 周到 48 周，且不良反應(yīng)較多。例如干擾素需注射給藥，使用后常常出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲不振、外周血白細(xì)胞、血小板下降等不良反應(yīng)，利巴韋林也易導(dǎo)致貧血。以上情況都可能導(dǎo)致患者治療中斷、延誤病情。而基于 DAA 藥物的治療方案，可以避免使用干擾素及利巴韋林，有效克服了這些弊端。除給藥方便、副反應(yīng)少外，而且療程短 ( 多需三個(gè)月，個(gè)別如肝硬化患者需半年 )，極大地方便了患者。 DAA 這么好，那么我國(guó)有沒(méi)有呢？自 2011 年第一代 DAA 藥物出現(xiàn)以來(lái)，DAA 發(fā)展十分迅猛，至今已有多種 DAA 在美國(guó)、歐盟以及部分亞太國(guó)家，以及我國(guó)的臺(tái)灣、香港、澳門(mén)地區(qū)被批準(zhǔn)上市。然而令人遺憾的是，我國(guó)大陸目前尚未批準(zhǔn) DAA 上市，還沒(méi)有正當(dāng)途徑在境內(nèi)獲得 DAA 藥物。[注：目前中國(guó)大陸已經(jīng)陸續(xù)上市DAA藥物] 而且，目前 DAA 治療還存在很多問(wèn)題。第一，藥物價(jià)格高。例如以 12 周的標(biāo)準(zhǔn)療程計(jì)算，一種稱(chēng)為索非布韋的藥物在美國(guó)一個(gè)療程的價(jià)格高達(dá) 84000 美元。對(duì)于我國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，這種價(jià)格是絕大多數(shù)患者根本難以接受的。第二，存在耐藥問(wèn)題。國(guó)內(nèi)目前有部分患者通過(guò)網(wǎng)上代購(gòu)等途徑購(gòu)買(mǎi)印度版、孟加拉版等多個(gè)版本的 DAA，價(jià)格甚至只有原產(chǎn)藥的 1/20 ～ 1/30，很多患者趨之若鶩。然而，并不是所有患者都知道，HCV 有多種基因型，而一些 DAA 治療丙型肝炎的療效是受病毒的基因型影響的。不恰當(dāng)應(yīng)用可能導(dǎo)致丙肝病毒耐藥，使后續(xù)治療更為困難。第三，合法性及倫理問(wèn)題。嚴(yán)格來(lái)講，通過(guò)網(wǎng)購(gòu)等途徑銷(xiāo)售 DAAs 是違法的。然而，我國(guó)又的確存在眾多諸如高某這樣的肝病晚期、難以耐受干擾素和利巴韋林的患者，迫切需要 DAA治療來(lái)延緩肝病的進(jìn)一步進(jìn)展。不讓患者網(wǎng)購(gòu)這些 DAA 藥物，會(huì)耽誤患者治療，也不符合倫理要求。如何平衡臨床需求、合法性、倫理這三者之間的關(guān)系，也成了擺在醫(yī)務(wù)人員和患者面前的一個(gè)現(xiàn)實(shí)而又無(wú)奈的頭痛問(wèn)題。 所以，當(dāng)我面對(duì)高某這樣的問(wèn)題時(shí)，不自覺(jué)間心情變得沉重，間或感到不安，甚至有點(diǎn)手足無(wú)措……“治病救人、違法、倫理”，這些詞不斷在腦中反復(fù)出現(xiàn)，該如何辦呢？ 令人欣慰的是，丙肝治療中的這種囧境已經(jīng)引起了我國(guó)政府的高度重視，現(xiàn)在我們國(guó)家也有了自己的DAA藥物，雖然價(jià)格貴一點(diǎn)兒，但是已經(jīng)進(jìn)了一大步，降價(jià)也指日可待!