內(nèi)科

一個(gè)人得了高血壓，需不需要吃藥，吃什么藥，一般是由醫(yī)生來(lái)判斷的。跟高血壓的危險(xiǎn)等級(jí)有關(guān)系，不僅僅要看血壓值。 可以簡(jiǎn)單介紹一下。 血壓不同，危險(xiǎn)程度不同 根據(jù)血壓值，我們把血壓分成 3 級(jí)： 輕度（1 級(jí)高血壓）收縮壓 140～159 mmHg 或者舒張壓 90～99 mmHg； 中度（2 級(jí)高血壓）收縮壓 160～179 mmHg 或者舒張壓 100～110 mmHg； 重度（3 級(jí)高血壓）收縮壓超過(guò) 180 mmHg 或者舒張壓超過(guò) 110 mmHg。 如果您的收縮壓和舒張壓位于不同的等級(jí)內(nèi)，要以較高的等級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)。 例如一個(gè)患者的血壓是 145/103 mmHg，收縮壓在 1 級(jí)，但是舒張壓位于 2 級(jí)，這樣的患者屬于 2 級(jí)高血壓。 多種因素決定危險(xiǎn)程度 判斷高血壓是否危險(xiǎn)，除了要看血壓之外，還要看是否有以下幾個(gè)方面的問(wèn)題： 危險(xiǎn)因素：年齡 ＞ 55 歲（男）或者 ＞ 65 歲（女）、吸煙、高血脂、心血管疾病家族史、肥胖、缺少體力活動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥等； 器官損害：左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚或斑塊、腎功能異常等； 與高血壓相關(guān)的疾?。耗X血管病、心血管病、腎臟疾病、周圍血管疾病、視網(wǎng)病變、糖尿病。 所以，臨床醫(yī)生在診斷高血壓的時(shí)候，并不是只測(cè)量血壓，同時(shí)還要檢查有沒(méi)有危險(xiǎn)因素、器官損害、疾病等，結(jié)合患者的血壓值綜合判斷危險(xiǎn)程度。 吃不吃藥，和危險(xiǎn)程度相關(guān) 一般來(lái)說(shuō)，只要出現(xiàn)器官損害或者高血壓相關(guān)的疾病，就是高危，表示這個(gè)患者發(fā)生高血壓相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)很大，需要降壓治療。 對(duì)于高血壓分級(jí)是 1 級(jí)，沒(méi)有上面說(shuō)的危險(xiǎn)因素、器官損害，也沒(méi)有相關(guān)疾病，或者只有 1～2 個(gè)危險(xiǎn)因素的，可以先不用藥物治療，通過(guò)調(diào)整生活方式來(lái)控制血壓。但生活方式調(diào)整沒(méi)有效果時(shí)，還是需要藥物治療。 再次提醒大家：上面列出的標(biāo)準(zhǔn)，并不是絕對(duì)的。一個(gè)人血壓的危險(xiǎn)程度，是由醫(yī)生來(lái)判斷的，要不要吃藥，也是由醫(yī)生來(lái)決定。 大家千萬(wàn)不要自行對(duì)號(hào)入座、自診自治，以免耽誤治療。 血壓、各種危險(xiǎn)因素的不同，也決定了降壓藥的選擇不同。 →點(diǎn)擊這里，了解常用的降壓藥。 什么時(shí)候可以停藥？ 這個(gè)問(wèn)題不能一刀切來(lái)回答，要看血壓的水平，還有血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間。 如果血壓控制在理想范圍（一般是 140 / 90 mmHg 以下）達(dá)半年以上，而且能繼續(xù)堅(jiān)持目前的生活方式，可以試著減少降壓藥的劑量。 如果血壓沒(méi)有達(dá)標(biāo)，或者時(shí)高時(shí)低，一定要繼續(xù)堅(jiān)持吃藥。 降壓是場(chǎng)持久戰(zhàn) 血壓的控制是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，為了健康，下面幾個(gè)問(wèn)題一定要注意： 1. 不要吃吃停停 想停藥絕對(duì)不能心急，越斷斷續(xù)續(xù)的吃藥，血壓控制會(huì)越難，停藥或者減量就遙遙無(wú)期。 而且，用藥不規(guī)律帶來(lái)的血壓波動(dòng)，還會(huì)增加發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 2. 不要過(guò)度運(yùn)動(dòng) 很多患者覺(jué)得自己吃了藥，血壓還是控制不好，一定是運(yùn)動(dòng)還不夠。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)量，有些還開始節(jié)食、不吃肉，以期這樣把血壓控制在理想范圍。 健康的生活方式是對(duì)，但過(guò)度了就不好。高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中，遺傳也占了一部分。對(duì)于有些人，堅(jiān)持鍛煉、健康飲食就是控制不了血壓，需要藥物幫助。 過(guò)度的「健康」往往堅(jiān)持不久，不能過(guò)分「委屈」自己，要選擇一種適合自己長(zhǎng)期堅(jiān)持的、健康的生活方式，在這個(gè)基礎(chǔ)上用藥物來(lái)調(diào)整血壓。 3. 不要迷信自然療法 有不少機(jī)構(gòu)、商家會(huì)宣傳各種替代療法，比如通過(guò)各種途徑調(diào)理身體，達(dá)到一種所謂「平衡」，不吃藥就「根治」高血壓。 的確一些輕度的高血壓患者，可以通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)把血壓控制在正常范圍，但如果飲食、運(yùn)動(dòng)沒(méi)有效果，或者血壓中、重度升高，最有效的、最安全的方法，還是用藥控制血壓。 降壓藥并不會(huì)讓人上癮，相對(duì)于副作用來(lái)說(shuō)，它們保護(hù)心臟、腎臟的益處更加明顯。 藥物是用來(lái)幫助您的，不是用來(lái)「治」您的，合理用藥，絕對(duì)是利大于弊。

主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層80%以上的患者存在高血壓病史，且平時(shí)血壓控制不佳，甚至從未服用過(guò)降壓藥，血壓一直處于較高水平。多數(shù)患者胸痛好發(fā)于劇烈活動(dòng)時(shí)，開始時(shí)胸痛可特別劇烈，并伴有大汗淋漓。 若夾層發(fā)生的部位離心臟很近，當(dāng)出現(xiàn)劇烈胸痛后，動(dòng)脈很快破裂使患者胸痛后立即死亡；若夾層發(fā)生的部位離心臟較遠(yuǎn)，劇烈胸痛后可轉(zhuǎn)為胸悶，繼而出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，說(shuō)明夾層繼續(xù)向下延伸，非常兇險(xiǎn)。 冠心病 1、患者往往可存在以下危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、冠心病家族史、年齡在35歲以上的女性和30歲以上的男性。若具有3個(gè)以上除年齡外的危險(xiǎn)因素，則很容易患冠心?。? 2、胸痛可分為心絞痛及心梗。心絞痛的多數(shù)胸痛可表現(xiàn)為胸骨后疼痛，并向左肩放射，一般發(fā)生在活動(dòng)當(dāng)時(shí)或晨起遇到冷空氣時(shí)。心絞痛每次可持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或消除誘因后緩解，胸痛緩解后無(wú)不適感； 3、若胸痛劇烈且持續(xù)，時(shí)間超過(guò)30分鐘，伴有大汗、胸悶甚至窒息感，說(shuō)明胸痛為心肌梗死的表現(xiàn)。即使胸痛緩解、已經(jīng)無(wú)不適感，也應(yīng)盡快就診，以明確診斷； 4、臨床上，我們經(jīng)常遇到急性心梗的病人，由于不信任醫(yī)生延誤了治療的時(shí)機(jī)；此外，還有些病人發(fā)作時(shí)自述感覺(jué)咽部像吃了辣椒面，或像有人掐著脖子，這些都是心絞痛的癥狀，需引起醫(yī)生的重視。 肺栓塞 1、多數(shù)病人存在以下病因：下肢靜脈血栓、長(zhǎng)期臥床少動(dòng)、慢性心肺疾病、手術(shù)后、創(chuàng)傷（包括軟組織挫傷）、骨折、惡性腫瘤、肥胖癥、妊娠及口服避孕藥等，少數(shù)無(wú)明確誘因； 2、胸痛癥狀不明顯，有些病人胸痛于深吸氣或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，有些病人于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，多數(shù)病人活動(dòng)時(shí)伴有胸悶、氣短、干咳等癥狀，還有的病人出現(xiàn)咯血、甚至?xí)炟实劝Y狀。 大多數(shù)病人出現(xiàn)血壓下降以及呼吸、心率增快等體征。由于急性肺動(dòng)脈主干栓塞可導(dǎo)致死亡，肺小動(dòng)脈栓塞可轉(zhuǎn)為慢性肺梗死，因此，若病人存在上述病因且出現(xiàn)胸痛后需積極診治，以免意外的發(fā)生。 自發(fā)性氣胸 多見(jiàn)于瘦高的健康年輕人，或患有慢性肺部疾病的患者，多發(fā)生于持重物、屏氣、劇烈活動(dòng)或咳嗽后，患者突然感覺(jué)胸悶氣短，且癥狀呈持續(xù)性。 自發(fā)性氣胸多表現(xiàn)為不劇烈的一側(cè)胸痛，可于活動(dòng)時(shí)或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，一般可耐受；可有咳嗽，但痰少，胸片即可確診。若瘦高的年輕人出現(xiàn)上述癥狀時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)考慮到自發(fā)性氣胸的可能，以免延誤病情。 肺癌 患者可出現(xiàn)胸痛，并于呼吸、咳嗽時(shí)加重。除胸痛外，早期患者可出現(xiàn)刺激性咳嗽、胸悶氣短、咯血，并伴有逐漸消瘦、乏力及食欲不振等表現(xiàn)。 肺炎胸膜炎 患者存在上呼吸道感染史，多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，甚至胸悶氣短的發(fā)生。一般在應(yīng)用抗感染藥物后，上述癥狀可減輕。 急性心包炎 胸痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，胸痛部位多位于心前區(qū)或胸骨后，可放射至頸部、左肩部、左臂部，輕重不一，嚴(yán)重者呈縮窄性或尖銳性痛，吸氣和咳嗽時(shí)疼痛加重，有時(shí)在變換體位或吞咽時(shí)出現(xiàn)或加重。 急性心包炎患者心包滲出液較多時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，此時(shí)胸痛可有所減輕。除胸痛外，患者還可伴干咳等癥狀。 反流性食管炎 胸痛表現(xiàn)為位于胸骨后的燒灼樣痛，多在飽餐后平臥位或彎腰時(shí)出現(xiàn)，可伴有反酸、燒心、反胃等癥狀，也可在熟睡時(shí)出現(xiàn)。 肋間神經(jīng)痛 多存在精神緊張、情緒不穩(wěn)及睡眠差等誘因，表現(xiàn)為胸部或背部針刺樣痛，瞬間即逝，但反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自行緩解，疼痛范圍為局部的點(diǎn)或無(wú)固定部位，消除誘因后上述癥狀可消失。 非化膿性肋軟骨炎 疼痛部位多發(fā)生在胸骨旁第2~4肋軟骨，以第2肋軟骨最常見(jiàn)，單側(cè)或雙側(cè)均可累及，受累的肋軟骨局部可腫大隆起，疼痛為鈍痛或銳痛，局部有明顯觸痛，皮膚無(wú)紅腫改變，嚴(yán)重者可因上肢活動(dòng)或咳嗽等動(dòng)作使胸痛加重，胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)。 有時(shí)與前胸相對(duì)應(yīng)的后背部也可出現(xiàn)疼痛，經(jīng)熱敷或服用藥物后癥狀減輕。 帶狀皰疹 存在受涼或上呼吸道感染病史，胸部或腰部的皮膚感覺(jué)過(guò)敏或神經(jīng)痛，呈針刺樣疼痛，局部皮膚有明顯觸痛，繼而出現(xiàn)集簇性粟粒大小的紅色丘疹群，迅速變?yōu)樗?。一般疼痛部位集中在一?cè)，如胸痛則很少超過(guò)胸骨，背痛很少超過(guò)脊柱。 心臟神經(jīng)癥 胸痛部位常位于心尖區(qū)及左乳房下區(qū)，常為刺痛或隱痛，可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時(shí)，常伴有胸悶、氣短、心悸、失眠等癥狀。 胸痛多于緊張、激動(dòng)后誘發(fā)，與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，常在休息時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)或轉(zhuǎn)移注意力后減輕，多見(jiàn)于女性。 癔癥 多于情緒劇烈波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，繼而出現(xiàn)劇烈胸痛、雙手麻木、抽搐，伴有胸悶氣短等癥狀，控制呼吸頻率并深吸氣動(dòng)作后胸痛可明顯減輕。

2014年The New England Journal of Medicine上的一篇研究顯示，1990~2010的20年間，美國(guó)本土糖尿病患者急性心肌梗死、卒中、高血糖危象死亡的發(fā)生率均下降五成以上[1]。同時(shí)，血脂的控制改善更為明顯，二十年間達(dá)標(biāo)率增加了20.8%。 美國(guó)用20年的實(shí)例證明，心血管并發(fā)癥的大幅度降低的確與血脂管理的改進(jìn)有關(guān)。因此，中外各指南均建議如無(wú)禁忌證和不耐受，患者需長(zhǎng)期堅(jiān)持他汀治療，使LDL-C維持在目標(biāo)值以下。 他汀的使用范圍包括： ⑴ 所有年齡段糖尿病伴ASCVD患者，使用他??； ⑵ 年齡≥40歲并存在一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素者，使用他??； ⑶ 低風(fēng)險(xiǎn)患者，LDL-C＞2.6 mmol/L，或具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，考慮使用他汀。 截止目前，他汀類降脂藥物已成為高膽固醇血癥特別是伴有冠心病患者的一線藥物，廣泛用于臨床，市場(chǎng)上常用的有辛伐他汀、洛伐他汀、弗伐他汀、阿托伐他汀等。但由于他汀的副作用，臨床上“因噎廢食”的現(xiàn)象并不罕見(jiàn)。因此，本文綜合整理了他汀以下幾方面的副作用，方便臨床醫(yī)生參考： 一、肌肉毒性 臨床表現(xiàn)：肌痛、肌觸痛、肌無(wú)力、跛行，嚴(yán)重者可引起橫紋肌溶解癥（肌溶解）。 肌痛指肌肉疼痛或無(wú)力；肌炎指的是肌肉癥狀伴肌酸激酶（CK）升高，常超過(guò)正常上限的10倍以上。若出現(xiàn)肌炎后繼續(xù)用藥，可進(jìn)展為肌溶解。 肌溶解，即肌肉癥狀伴CK明顯升高和肌酐升高（肌紅蛋白尿），是他汀類藥物治療最嚴(yán)重、也較罕見(jiàn)的并發(fā)癥。目前認(rèn)為，單一應(yīng)用他汀類治療時(shí)發(fā)生肌汀病的危險(xiǎn)極低；當(dāng)與環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥物及煙酸等聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)較高。 一般認(rèn)為，以下情況可增加他汀類藥物誘發(fā)肌病的危險(xiǎn)： a 老年（尤其是80歲以上）、特別是女性患者； b 全身狀態(tài)衰弱，合并多系統(tǒng)疾病； c 同時(shí)應(yīng)用多種藥物； d 處于外傷、手術(shù)及急性病毒感染期； e 甲狀腺功能低下； f 嗜酒成癮者； g 同時(shí)大量飲用葡萄柚汁者； h 存在其他肌病、肌炎病史的患者。 二、胃腸道反應(yīng) 他汀類藥物引起的胃腸道反應(yīng)多為輕度，如惡心、腹痛、腹瀉、腸胃脹氣等，但不是停藥指征。 對(duì)于出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、尤其存在胃腸道慢性病史的患者而言，可從小劑量開始逐步增加劑量。建議患者睡前服用他汀類藥物，這樣既可提高藥物療效，也可在一定程度上減輕胃腸道反應(yīng)。 三、肝損害 他汀類藥物的肝損害與劑量有關(guān)，因此各種急慢性肝炎伴中重度肝功能損害的患者禁用。 一般在應(yīng)用他汀類藥物前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶。在治療過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高3倍或以上時(shí)應(yīng)停藥，轉(zhuǎn)氨酶通常會(huì)在2~3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。 如患者病情需要，可從小劑量起逐漸試用，同時(shí)加用保肝藥物，并密切觀察肝功能的變化。在與貝特類藥物聯(lián)合時(shí)，應(yīng)及時(shí)隨訪檢測(cè)肝功能和肌酶，預(yù)防不良事件的發(fā)生。 四、對(duì)內(nèi)分泌的影響 他汀類藥物可能升高血糖，通常發(fā)生在存在糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的人群中。與服用安慰劑的患者相比，實(shí)際上，服用他汀者罹患糖尿病的額外風(fēng)險(xiǎn)不到1%。 他汀類藥物可干擾膽固醇的合成，理論上也可抑制腎上腺和（或）性腺類固醇物質(zhì)的合成。因此，他汀需慎與可降低內(nèi)源性類固醇激素水平的藥物合用。 也有報(bào)道稱，他汀類藥物可引起勃起功能障礙（ED），在使用時(shí)需引起臨床醫(yī)生的注意。 小貼士：特殊人群的他汀用藥手冊(cè) ⑴ 老年糖尿病合并ASCVD患者：應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上及早開始他汀類藥物治療，從小劑量起始逐步加量； ⑵ 甲狀腺功能減退的患者：先針對(duì)糖尿病患者的甲狀腺功能減退進(jìn)行治療后再進(jìn)行血脂治療（此類患者易發(fā)生肌肉等不良反應(yīng)，給予中等/低劑量的他汀，并關(guān)注患者的肌肉安全）； ⑶ 糖尿病合并慢性腎臟病（CKD）患者：輕至中度腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀和洛伐他汀等他汀的藥物用量；重度腎功能不全（如eGFR＜30 ml/min·1.73m2）時(shí)需減量或禁用。 總之，他汀類藥物是治療高膽固醇血癥、動(dòng)脈硬化的常用藥物，需長(zhǎng)期應(yīng)用，臨床醫(yī)生在用藥的過(guò)程中應(yīng)提高警惕，并告知患者使用時(shí)的注意事項(xiàng)。