影像中心

介入治療起源于上世紀四五十年代，是介于外科、內(nèi)科之間的新興治療方法，現(xiàn)在已和外科、內(nèi)科一道稱為三大支柱性學(xué)科。簡單地講，介入治療就是在不開刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備（血管造影機、透視機、CT、MR、B超）的引導(dǎo)下對病灶局部進行治療的創(chuàng)傷最小的方法（如圖1）。介入治療可以應(yīng)用于血管性疾病和非血管性疾病的診斷和治療，主要包括：良性病如血管瘤及脈管畸形類疾??；惡性腫瘤如視網(wǎng)膜母細胞瘤、肝母細胞瘤及腎母細胞瘤等。本期公眾號主要圍繞兒童惡性實體腫瘤的介入治療進行總體介紹。圖1A:數(shù)字減影血管造影機B:介入導(dǎo)管，從左到右依次為導(dǎo)管血管鞘組，造影導(dǎo)管，導(dǎo)絲1介入治療的方法結(jié)合臨床應(yīng)用，我們將目前介入治療的方法總結(jié)為“灌、栓、消、通”。灌：即動脈灌注化療。動脈灌注化療的優(yōu)勢是局部高濃度，全身反應(yīng)小。一般針對供血動脈比較恒定的體表或內(nèi)臟腫瘤，目前主要應(yīng)用于視網(wǎng)膜母細胞瘤、肝臟腫瘤和肝轉(zhuǎn)移瘤的灌注化療。栓：即栓塞。顧名思義是栓塞腫瘤的供血動脈，阻斷腫瘤營養(yǎng)，從而達到控制腫瘤的血供活性和止血的作用。主要應(yīng)用于富血供腫瘤的術(shù)前栓塞，便于外科手術(shù)，減少術(shù)中出血。對于腫瘤活性較強、全身化療效果不好的患者，可以加入多次動脈栓塞治療聯(lián)合全身靜脈化療。另外，如果腫瘤（如肝母細胞瘤或腎母細胞瘤）破裂出血，栓塞可以達到快速止血的效果。消：即消融。腫瘤類疾病，特別是位置比較深的腫瘤，可以在CT或B超等影像的引導(dǎo)下，把消融針直接插到瘤灶中，進行冷凍、熱消融或微波消融，達到滅活腫瘤、讓腫瘤消失的目的。適用于各種部位（如肝臟、肺部）直徑小于3cm的原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤（圖2）。圖2A:消融前腫瘤穿刺，箭頭所指為肺內(nèi)單一瘤灶B:消融針到位后消融腫瘤滅活過程通：即通過介入治療使堵塞或狹窄的血管或管路暢通。常用的方法為球囊擴張及引流管放置。腫瘤壓迫或占位引起膽道梗阻的患者，可以經(jīng)皮肝臟穿刺進行膽道引流，達到消除黃疸的目的（圖3）。有些腫瘤特別是腹膜后腫瘤，術(shù)中可能損傷實質(zhì)臟器供血動脈，如腎動脈損傷后，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎臟缺血，可在術(shù)中擴張腎動脈。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)動脈狹窄導(dǎo)致高血壓，可通過造影明確狹窄部位，并通過介入治療的方式，擴張腎動脈，恢復(fù)腎動脈通暢（圖4）。圖3A:DSA下空腸營養(yǎng)管置入??B:經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)圖4?左側(cè)腎上腺神母手術(shù)損傷腎動脈，球囊擴張恢復(fù)腎動脈血流過程。圖A、B為外科手術(shù)后左腎動脈缺血，箭頭所指為左腎密度減低缺血狀態(tài)；圖C為球囊擴張后1月左腎恢復(fù)灌注，低密度消失；圖D、E、F為球囊擴張過程，圖D箭頭所指為腎動脈狹窄，圖E為狹窄段行球囊擴張過程，圖F箭頭所指為原狹窄段消失。2介入治療的優(yōu)勢一定程度上，介入治療近似不用開刀的手術(shù)。相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)，其優(yōu)點在于：(1)無需開刀，術(shù)后恢復(fù)快，采用微創(chuàng)方式，僅在大腿根部有一個2-3毫米的穿刺創(chuàng)口。(2)損傷小、恢復(fù)快、效果好，在最大程度上保護正常器官。(3)對于目前尚無根治方法的惡性腫瘤，介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位，而減少對身體和其他器官的副作用。(4)手術(shù)成功率高，死亡率低，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，目前介入治療的成功率高達90%而死亡率幾乎為零。3介入治療的注意事項介入治療沒有絕對禁忌癥，相對禁忌癥為全身嚴重感染影響麻醉、全身凝血功能極差或有明顯出血傾向。術(shù)前需要做常規(guī)術(shù)前檢查，糾正感染或凝血功能障礙，術(shù)后一般無需特殊處理，因為一般入路為股動脈穿刺，大部分患兒僅僅需要穿刺側(cè)肢體的制動。腫瘤的治療與介入治療密不可分，介入治療在腫瘤綜合治療中起到越來越重要的作用。未來我們還將在公眾號中向大家介紹介入治療在部分實體腫瘤中的具體應(yīng)用方法，敬請期待！作者：陰捷｜北京兒童醫(yī)院影像中心副主任醫(yī)師。目前各類介入手術(shù)年手術(shù)量約400余例，擅長兒童各類良惡性血管瘤、血管畸形及淋巴管畸形診治，兒童實質(zhì)臟器腫瘤如視網(wǎng)膜母細胞瘤、各類肝臟腫瘤及腎母細胞、瘤的介入治療，兒童血管相關(guān)咯血的治療，腎動脈源性高血壓的介入治療。出診信息：影像放射介入副主任門診，周三上午門診三層21診室

治療前 患兒10個月因頭顱外傷做頭顱ct檢查后發(fā)現(xiàn)眼球占位，后眼底檢查確診視網(wǎng)膜母細胞瘤 治療中 術(shù)中超選擇進入眼動脈灌注化療藥 治療后 治療后30天 一次介入治療腫瘤明顯萎縮，鈣化明顯，經(jīng)過眼科局部激光治療后成功保眼

在上個月的公眾號，我們向大家介紹了介入治療在實體腫瘤中的整體應(yīng)用、優(yōu)勢以及注意事項，本期公眾號將繼續(xù)深入介紹介入治療在肝母細胞瘤和視母細胞瘤中的具體應(yīng)用。一、肝母細胞瘤肝母細胞瘤是兒童期最常見的肝臟惡性腫瘤，一般好發(fā)于3歲前，約占兒童肝臟原發(fā)腫瘤的80%。完全切除瘤灶是肝母細胞瘤治療的根本，對于病初無法進行手術(shù)全切的患者，則延遲手術(shù)，先予化療治療。經(jīng)手術(shù)、化療等多學(xué)科聯(lián)合治療，5年無病生存率達80%以上。對于部分患者，因為治療效果不理想或腫瘤破裂等原因，采用了介入聯(lián)合化療或介入聯(lián)合手術(shù)治療的方法，為肝母細胞瘤的治療提供了更多選擇。（一）介入治療的具體方法肝母細胞瘤主要由肝動脈供血，因解剖學(xué)上肝動脈位置固定，所以具備血管內(nèi)介入治療的條件。肝母細胞瘤的介入治療主要采取“栓”或“灌”，或者兩者結(jié)合的方式，都是從股動脈置管并將導(dǎo)管放入肝動脈進行操作。（1）“栓”：即栓塞，微導(dǎo)管超選擇精準到達腫瘤供血動脈后，碘化油或栓塞顆粒隨著血流進入供血動脈末梢，將其“填滿”，阻斷供血動脈，使腫瘤發(fā)生缺血壞死。栓塞后腫瘤缺血變色，邊界清晰，也有利于外科切除。絕大多數(shù)肝母細胞瘤都由肝動脈供血，因此栓堵治療可以應(yīng)用于腫瘤破裂的患者，達到止血的作用，同時也可應(yīng)用于化療效果欠佳的患者，術(shù)后可以繼續(xù)聯(lián)合化療及手術(shù)治療。圖1一例2歲破裂肝母細胞瘤的影像表現(xiàn)及治療過程。A：箭頭所指為腫瘤破裂后右膈面明顯抬高；B：增強CT中典型肝母細胞瘤破裂征象，箭頭所指為腹腔內(nèi)大量出血；C：栓塞前，圈內(nèi)為腫瘤供血動脈范圍；D：栓塞后，腫瘤供血動脈已完全栓塞。患兒經(jīng)栓塞治療后繼續(xù)接受全身化療及手術(shù)，目前完全緩解。（2）“灌”：即動脈灌注化療，也稱區(qū)域性動脈灌注化療，導(dǎo)管插入肝動脈進行整個肝臟范圍的化療。其優(yōu)勢在于化療藥在肝內(nèi)能保持高濃度并持續(xù)一段時間，適用于僅限于肝內(nèi)的各類原發(fā)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤，對于肝母細胞瘤合并門靜脈瘤栓或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的患兒有較好療效。實際上“栓”及“灌”密不可分，“灌”的同時可以“栓”，“栓”的同時也可以讓“灌”入的化療藥物在局部停留的時間更久而達到更好的效果。（二）應(yīng)用現(xiàn)狀肝母細胞瘤的介入治療以“栓”為主，“灌”為輔。介入治療沒有絕對禁忌，除了應(yīng)用于普通肝母細胞瘤外，也用于各類難治性肝母細胞瘤、合并門靜脈瘤栓或存在腫瘤破裂出血患兒的治療。治療后患兒恢復(fù)快、并發(fā)癥少，為肝母細胞瘤的治療提供了更多選擇，為完整切除瘤灶創(chuàng)造了機會，可以提高療效，降低治療風(fēng)險，改善預(yù)后。二、視網(wǎng)膜母細胞瘤視網(wǎng)膜母細胞瘤是小兒眼部最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率約為1/16000-1/18000，全世界每年約有9000例新增患者。我國每年新增約為1100例，超過80%的病例為眼內(nèi)期晚期高風(fēng)險患者。視網(wǎng)膜母細胞瘤占所有兒童致盲原因的5%，若不及時治療，腫瘤可轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)及全身，最終造成患兒死亡。目前，治療視網(wǎng)膜母細胞瘤的主要方法有經(jīng)眼動脈灌注化療、經(jīng)靜脈全身化療、局部激光或冷凍治療、外放射治療、玻璃體腔注射化療和眼球摘除手術(shù)等。其中，一線療法是化療，包括經(jīng)眼動脈灌注化療及全身化療。（一）介入治療的具體方法2004年，Yamane等學(xué)者開始探索經(jīng)眼動脈灌注化療，2008年Abramson等首次報導(dǎo)了超選擇性眼動脈灌注化療的成功經(jīng)驗。眼動脈灌注化療，顧名思義是指通過導(dǎo)管將化療藥物精準地注入眼動脈，達到眼內(nèi)局部藥物高濃度，以高效滅活腫瘤。具體方法有兩種：（1）“超選法”：為主要方法，通過大腿根部的股動脈穿刺置入動脈鞘，在血管機的輔助下將導(dǎo)管選擇進入患側(cè)（單側(cè)或雙側(cè)）的頸內(nèi)動脈，再將更細的微導(dǎo)管超選擇進入患側(cè)眼動脈，在微導(dǎo)管內(nèi)注入化療藥物，灌注藥物后拔出體內(nèi)導(dǎo)管及動脈鞘進行加壓包扎。（2）“球囊法”：如眼動脈解剖位置變異，難以超選擇進入，可將球囊導(dǎo)管阻斷眼動脈遠端頸內(nèi)動脈，在頸內(nèi)動脈近端灌注化療。圖2A：超選法，即直接超選擇進入眼動脈灌藥；B：球囊法，即阻斷眼動脈遠端頸內(nèi)動脈，通過頸內(nèi)動脈近端灌藥；C：治療前眼底檢查；D：經(jīng)過一次介入治療后腫瘤明顯縮小，視盤顯露；E、F：箭頭所指分別為同一患兒腫瘤經(jīng)一次介入治療前后情況，可見腫瘤明顯縮小。（二）應(yīng)用現(xiàn)狀單眼眼內(nèi)期患兒首選介入治療，對于全身化療欠滿意的雙眼患兒，介入治療同樣有很好的效果。自化療藥物美法侖在國內(nèi)上市3年以來，我院開展了超過500例次的治療，眼動脈超選擇成功率98%以上，超選擇不成功亦可采取球囊法補救。（三）并發(fā)癥主要為局部并發(fā)癥，包括眼動脈狹窄或閉塞、眼瞼水腫、睫毛脫離、上瞼下垂、玻璃體出血等，可以通過小心輕柔準確的操作有效預(yù)防。部分患兒會出現(xiàn)血細胞減少的副作用，所以治療之后需要監(jiān)測血常規(guī)。三、注意事項介入治療是在全身麻醉下進行的，首次治療前需要請麻醉師進行麻醉評估。術(shù)前6小時需要禁食水，術(shù)后穿刺點繼續(xù)加壓包扎8小時，24小時內(nèi)避免下地活動，以減少穿刺部位出血血腫。禁食期間，醫(yī)護人員會給予患兒適當(dāng)?shù)难a液，如加用化療藥物治療，治療結(jié)束后給予止吐藥物以減輕化療藥物副作用，靜點止血藥預(yù)防局部出血，同時需注意監(jiān)測體溫及凝血功能。肝母細胞瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤的治療都是一個綜合治療的過程，通過手術(shù)、化療、介入等多學(xué)科聯(lián)合診治模式，根據(jù)每位患兒的病情選擇最適合的診治策略，使患兒達到最佳治療效果。