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疾?。? 眼眶炎癥
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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
簡稱: 北京兒童醫(yī)院
公立三甲兒童醫(yī)院
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眼眶蜂窩組織炎（膿腫）的診療解析＆臨床醫(yī)生的看診如同考試之考場環(huán)境的重要性患者中年男性，因眼部腫脹來診，雖經(jīng)抗感染治療，但疼痛劇烈，度日如年。體檢發(fā)現(xiàn)局部紅腫、壓痛，臨床高度懷疑眼眶感染，注意是病原體感染而非免疫性炎癥。診治難點(diǎn)本來只是感染源頭不明，因?yàn)闆]有外傷史考慮內(nèi)源性，需要進(jìn)行排查，比如鼻竇炎、肝膿腫、菌血癥等諸多疾病。門診接診后1、按照常規(guī)抗生素治療，控制病情發(fā)展，避免顱內(nèi)感染，后者發(fā)生可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。2、完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好急診探查引流準(zhǔn)備。然而影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部存在骨破壞，這一點(diǎn)對(duì)于感染病例并不多見。因?yàn)獒t(yī)學(xué)當(dāng)中有一類疾病稱為偽裝綜合征：1、有時(shí)惡性腫瘤也有可能表現(xiàn)為炎癥狀態(tài)呈現(xiàn)紅腫；2、極端情況下，腫瘤組織壞死也可以有炎癥狀態(tài)或者繼發(fā)感染。3、而骨破壞更多見于惡性腫瘤和肉芽腫性炎癥。有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)生肯定要考慮全面一些，不能遺漏蛛絲馬跡。治療過程中盡管使用抗生素有效，但極易反復(fù)。病情反復(fù)和醫(yī)生提及的骨質(zhì)破壞，難免讓患者及家屬憂心忡忡。最終下定決心探查，引流已經(jīng)形成的膿腫內(nèi)膿液，同時(shí)明確疾病性質(zhì)。術(shù)中眼眶內(nèi)可見大量膿液、壞死組織，充分引流后，癥狀明顯緩解。術(shù)后早期有上瞼下垂，待到兩年后復(fù)診?；謴?fù)情況之好出乎意料，雙側(cè)高度對(duì)稱，局部手術(shù)切口也不明顯。臨床醫(yī)生和很多行業(yè)一樣，需要經(jīng)過考核?？荚嚂r(shí)在采集完患者的病史和進(jìn)行體檢之后，1、不管患者說了多少，醫(yī)生需要一句話概括患者的問題，稱之為主訴，也就是主要問題；必須重點(diǎn)突出！2、然后講出重要的陽性體征和重要的陰性體征，其實(shí)這個(gè)過程就代表了水平、思路和內(nèi)功！3、解讀相關(guān)影像片，非眼眶專業(yè)通常只是參考放射科意見，因?yàn)閷W(xué)科越發(fā)專業(yè)化，不大容易面面俱到。4、給出初步結(jié)論和鑒別診斷，要有判斷和決策力，并非云里霧里，不下結(jié)論。5、說明治療要點(diǎn)，邏輯清楚，思維縝密，分析利弊，給出最優(yōu)方案和可能的備選。本例患者1、如果不注意到骨質(zhì)破壞，是失分的；因?yàn)榭赡苓z漏重大問題；2、如果不能想到所有內(nèi)源性感染的途徑，就更沒機(jī)會(huì)找到病灶，甚至引發(fā)更大問題；3、如果不能注意到疾病的嚴(yán)重性和潛在的顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，抗生素種類的選擇就可能有欠缺。門診工作盡管不是考試，但面對(duì)患者，其實(shí)每一次都是“考試”需要在3-5分鐘內(nèi)，按照上述的邏輯給出診療意見。門診就醫(yī)環(huán)境的吵鬧和不斷被打擾，使得醫(yī)生還需兼職保安，控制好在場人員的情緒和秩序，并保持清醒的頭腦和良好的溝通。希望所有就醫(yī)者及家屬給醫(yī)生一個(gè)安靜有序的工作環(huán)境，就像你的孩子參加高考交警都替你交通管制，有人說話聲音大一點(diǎn)，你也要制止你面對(duì)的醫(yī)生經(jīng)歷的是你的健康考試！而這個(gè)考試更需要滿分的答案。上海市五官科醫(yī)院眼科科普號(hào)
眼瞼紅腫之眼眶蜂窩組織炎和肉芽腫性炎癥的鑒別＆ 感染和炎癥是兩個(gè)概念同一天門診遇到兩個(gè)非常類似的病例，放在一起鑒別診斷、討論，更有科普意義。一、兩病例共同特點(diǎn)：1、外觀表現(xiàn)均為上眼瞼紅腫，范圍較廣，有一定程度上瞼下垂；2、或多或少都有疼痛，壓痛；3、幾家醫(yī)院就診說法不一，治療方法各不相同，患者相當(dāng)困惑。對(duì)于普通百姓而言，并無醫(yī)學(xué)背景，見到這樣的場面通常認(rèn)為“發(fā)炎”了，即使醫(yī)生給予抗生素補(bǔ)液或者口服，覺得也是理所當(dāng)然。也有積極要求手術(shù)，認(rèn)為早開早好。但必須認(rèn)識(shí)到：感染和炎癥，在醫(yī)生知識(shí)范疇里，是兩類疾??！起病原因，治療藥物，手術(shù)與否，可以完全不同。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生，勢(shì)必要找到病因所在，才能對(duì)因治療。絕大部分時(shí)候并不能只通過補(bǔ)液，使用抗生素解決問題！病例二女性患者是麥粒腫引發(fā)的眼眶蜂窩組織炎。病情發(fā)展到嚴(yán)重在于：1、早期處理并不得當(dāng)，沒有重視熱敷治療的重要性；2、有時(shí)細(xì)菌毒力強(qiáng)，需要全身用藥，但輕癥者不合理沒必要的抗生素使用，也不利于腫物完全消退。這一點(diǎn)和多數(shù)患者的健康知識(shí)相悖。3、醫(yī)生對(duì)于用藥、手術(shù)切開時(shí)機(jī)的把握和正確指導(dǎo)。最終膿腫成熟切開或者自行破潰徹底排空才會(huì)痊愈。二、鑒別要點(diǎn)：1、根據(jù)病程起病時(shí)的狀態(tài)?；颊哒掌舻缀苤匾?！2、是否疼痛，程度如何？3、曾經(jīng)給予的治療措施包括全身藥物和局部用藥4、后續(xù)病情如何變化？照片記錄病例一男孩的診斷是眼瞼皮脂腺囊腫破溢引發(fā)的肉芽腫性炎癥！1、早期眉弓下的皮下腫物未得到充分的重視，當(dāng)時(shí)完整摘除可以避免后續(xù)問題。患者提供的照片對(duì)于明確病因意義重大。這個(gè)時(shí)代帶照相功能的手機(jī)幾乎普及，自己或者家人記錄病情發(fā)展過程遠(yuǎn)比“講給醫(yī)生聽”有價(jià)值。2、其內(nèi)容物溢出后，在組織間隙引發(fā)肉芽腫性炎癥是疾病加重的病理機(jī)制。先予抗炎治療而非抗生素，因?yàn)楸举|(zhì)不是感染！之后癥狀明顯緩解，局部形成波動(dòng)感。3、因?yàn)槟[物本身已經(jīng)破潰，不手術(shù)是不可能好的，病情反復(fù)，沒完沒了。最終引流聯(lián)合腫物清除，術(shù)后癥狀改善。是否根治有待觀察。袁一飛醫(yī)生的科普號(hào)
眶蜂窩組織炎與眼眶骨膜炎臨床癥狀怎樣鑒別眶蜂窩組織炎是眼眶蜂窩組織的急性化膿性炎癥, 主要由于鼻炎、牙齒疾病、眼眶深部外傷、手術(shù)后感染、顴面丹毒、腫、急性淚囊炎、敗血癥及全身急性感染性疾病等, 由血液循環(huán)轉(zhuǎn)移而來。眼眶蜂窩織炎有感染性炎癥的紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，以眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降為主，眼底可見視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，常見并發(fā)癥是暴露性角膜炎、膿毒血癥等。眼眶骨膜炎的主要癥狀以患側(cè)眶緣局部堅(jiān)硬腫脹, 不能移動(dòng), 劇烈疼痛,尤其以夜間為甚，可伴有發(fā)熱、頭痛、全身不適等癥狀，發(fā)生眼眶骨膜炎時(shí)眶緣部位發(fā)生局限性堅(jiān)硬腫塊，伴有疼痛及觸痛，后部眶骨膜炎主要表現(xiàn)為眼球突出，及眼球后部的壓痛、炎癥。本病也可引起眼眶蜂窩組織炎，甚至引起顱內(nèi)感染危及生命?？舴涓C組織炎嚴(yán)重者急需控制病情的發(fā)展, 醫(yī)生在鑒別時(shí)必須注意，與眼眶骨膜炎鑒別, 臨床不可不辨。趙峪醫(yī)生的科普號(hào)