耳鼻喉科

在臨床工作中常會(huì)遇到一些有“變應(yīng)性鼻炎”、“咽炎”癥狀的患者，在經(jīng)過規(guī)范化的藥物治療后效果卻不顯著，成為臨床醫(yī)生所面臨的尷尬問題。近年來，越來越多的研究認(rèn)為其原因之一可能是咽喉反流性疾病。咽喉反流性疾病是指胃內(nèi)容物反流至食管括約肌以上部位所引起的一系列癥狀和體征的總稱。其中，可能引起的癥狀包括耳鳴、耳痛，鼻塞、噴嚏、流涕、鼻涕倒流，咽部痰多、咽喉異物感、持續(xù)清嗓、咽干，吞咽不利、慢性咳嗽、聲嘶或發(fā)音障礙、呼吸不暢或反復(fù)窒息發(fā)作等。由于其與胃反流病不同，常常不伴有反酸燒心、胸骨后疼痛等癥狀，因此不易被患者和醫(yī)生察覺。而明確診斷常需進(jìn)行24小時(shí)咽喉PH檢測。以24小時(shí)咽喉反流事件（胃內(nèi)容物反流至咽喉部引起咽喉部PH值一過性低于4的情況）≥3次作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。但綜合費(fèi)用等因素的考慮，目前指南建議患者可根據(jù)反流癥狀指數(shù)評(píng)分量表（見圖）進(jìn)行自我評(píng)估。若總分大于13分（或反流體征評(píng)分量表＞7，文中略），則可考慮本病。此時(shí)醫(yī)生可經(jīng)驗(yàn)性地建議患者口服質(zhì)子泵抑制劑4周-12周。與此同時(shí)，患者也可以通過改變生活方式，如減肥、飲用堿性水、戒煙、戒酒、避免午夜進(jìn)食等來改善癥狀。在規(guī)律服藥后，若患者癥狀改善，為了防止快速停藥導(dǎo)致的胃酸分泌反跳，需要逐漸減量后停藥。若規(guī)律服藥后患者癥狀未改善，則需進(jìn)行24小時(shí)咽喉PH檢測，以明確是否存在咽喉反流性疾病，以確定下一步的治療方案。

在門診經(jīng)常碰到耳鳴的病人。發(fā)病時(shí)間不等，有幾天、幾年、甚至幾十年的，多半是憂郁、多慮、細(xì)膩敏感的中老年女性，或是感情比較細(xì)膩的青年男性。耳鳴大多數(shù)人都有過這樣的經(jīng)歷，上班勞累或者沒有休息好的時(shí)候，經(jīng)常耳朵會(huì)突然出現(xiàn)高調(diào)的尖叫聲，或是嗡嗡的叫聲。白天的時(shí)候還好，一忙起來就忽略了它的存在，但是到晚上夜深人靜時(shí)，就會(huì)格外注意耳鳴，越注意它就會(huì)越明顯，以至于影響了睡眠。如果過于關(guān)注，一段時(shí)間之后，耳鳴可能會(huì)加重，更加明顯了。有部分患者耳鳴甚至?xí)绊懙剿?、情緒、甚至產(chǎn)生焦慮。耳鳴是主觀上感覺耳內(nèi)或頭部有聲音，但外界并無相應(yīng)聲源存在。而是大腦自己產(chǎn)生的，被我們感受到之后，自然就是“耳鳴”。產(chǎn)生耳鳴的原因很多，在排除了疾病性耳鳴（如梅尼埃病、藥物中毒、顱腦腫瘤和外傷、頸椎病引起的腦供血不足等）、精神心理性耳鳴（幻聽、聽像等）以外、還可能是原因不明的單純的主觀感覺（又稱：主觀特發(fā)性耳鳴）。耳鳴的治療： 找到原發(fā)病變，采取特殊的治療，會(huì)取得良好的效果。藥物治療可以服用血管擴(kuò)張藥改善內(nèi)耳血液循環(huán)、改善內(nèi)耳組織的能量代謝藥等。門診上對(duì)于排除了器質(zhì)性疾病的耳鳴患者，王寧宇主任經(jīng)常跟患者說的是，“不要去理會(huì)它，照常工作和學(xué)習(xí)，注意休息即可。你越是懼怕它去想它，你就會(huì)越緊張耳鳴越明顯。相反你選擇了忽視它的存在，繼續(xù)自己的生活，癥狀隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，你也會(huì)適應(yīng)它的存在。具體方法有很多例如，白天耳鳴老是騷擾你，你可以做一些自己喜歡的事情，讓自己忙碌起來分散注意力。夜里，當(dāng)耳鳴響起時(shí)，想點(diǎn)開心的事，或者選擇睡前的運(yùn)動(dòng)及聽一聽助于睡眠的輕音樂，會(huì)幫助你進(jìn)入睡眠。對(duì)于比較頑固的耳鳴患者，反反復(fù)復(fù)，使用各種藥物、理療都不見好，也可以使用助聽器，掩蔽耳鳴，同時(shí)對(duì)治療耳鳴也有一定效果。除此之外，還要學(xué)會(huì)調(diào)整自己的心態(tài)，轉(zhuǎn)移對(duì)耳鳴的注意力。其實(shí)，患者越是關(guān)注自己的耳鳴，越容易不知不覺中將耳鳴的感受放大。因此，調(diào)整好心態(tài)，不要過度關(guān)注耳鳴，不要總想著耳鳴有多煩，或許伴隨的焦慮、抑郁、失眠等癥狀會(huì)有所改善。焦慮在耳鳴患者中尤為多見，患者常伴有不同程度的失眠、煩躁、焦慮不安憂郁等癥狀，對(duì)患者的情緒、工作和生活造成一定程度的不良影響，約1∕4的患者引起心理及軀體方面的嚴(yán)重不適。耳鳴診療中，必須重視患者的情緒狀態(tài)，正確識(shí)別并治療耳鳴患者同時(shí)存在的焦慮癥狀，臨床中我們常用量表來調(diào)查患者的狀況，常用的有耳鳴殘疾評(píng)估量表(THI)，焦慮量表（GAD）及抑郁量表（PHQ-9）。通過量表調(diào)查，能更好的識(shí)別焦慮的癥狀，進(jìn)而緩解耳鳴帶來的痛苦。嚴(yán)重的情況，需要對(duì)癥去心理科咨詢，可能需要使用抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜等藥物，來保持良好的精神狀態(tài)。隨著人們生活、工作節(jié)奏的加快，壓力越來越大，也就有越來越多的人正受到焦慮的困擾。部分耳鳴患者只是焦慮的過了度而已，所以不必回避焦慮的問題，也不需要有負(fù)擔(dān)，目前的醫(yī)藥科技的發(fā)展，我們對(duì)焦慮已經(jīng)有了充分的認(rèn)識(shí)，也有了大把的武器（藥物）來對(duì)付它，所以敞開心扉，讓醫(yī)生幫你度過焦慮和耳鳴的難關(guān)從而淡然面對(duì)。

孫女士正當(dāng)中年，近年來經(jīng)常犯暈，一發(fā)起病來，天旋地轉(zhuǎn)，面色蒼白，冷汗淋漓，嚴(yán)重時(shí)嘔吐不止，連膽汁都吐出來了，痛不欲生。開始她以為自己是“體虛、上火”，就煲了點(diǎn)清涼補(bǔ)品吃，未見起色，病情卻好似越來越重：剛開始發(fā)病時(shí)，一年發(fā)作1~2次，咬咬牙在床上躺一天就熬過去了，現(xiàn)在發(fā)展到幾乎每1-2個(gè)月都要發(fā)作一次。更嚴(yán)重的是，右耳像塞了一團(tuán)棉花，聽力也越來越差，還有耳鳴。孫女士是整天愁眉苦臉，睡眠質(zhì)量也大打折扣，實(shí)在熬不住了，在家人的陪同下，來到耳鼻咽喉科就診，大夫診斷她得了“梅尼埃病”。這到底是怎么回事？得這種病會(huì)有生命危險(xiǎn)嗎？如何治療呢？來耳科門診就診的眩暈患者中，梅尼埃病算是一種常見病，其病變部位在內(nèi)耳，病理表現(xiàn)為膜迷路積水。梅尼埃病的發(fā)病年齡跨度大，4-90歲均有報(bào)道，但多見于中青年，發(fā)病高峰年齡段為40-60歲，男女發(fā)病率約為1:1.3。免疫反應(yīng)、內(nèi)淋巴管機(jī)械性阻塞、內(nèi)淋巴吸收障礙、內(nèi)耳缺血等諸多因素均有可能導(dǎo)致其發(fā)病。發(fā)病時(shí)，梅尼埃病的典型臨床表現(xiàn)有：眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和耳悶，但發(fā)病時(shí)每個(gè)病人的具體臨床表現(xiàn)可以不盡相同。此外，2%-6%的梅尼埃病患者在意識(shí)清楚的情況下會(huì)突然傾倒（稱為Tumarkin耳石危象）；還有一些患者在眩暈之前可以先有耳鳴和聽力減退，眩暈過后，上述癥狀自行緩解（稱為Lermoyez綜合征）。本圖片依據(jù)《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》教材（孔維佳 周粱主編）制作當(dāng)然，還需要進(jìn)一步做檢查明確診斷：如耳鏡檢查、聽力學(xué)檢查、前庭功能檢查（VNG）、甘油試驗(yàn)、甚至顳骨CT、內(nèi)耳MRI等。臨床上還有多種疾病均可表現(xiàn)為眩暈，如突發(fā)性耳聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒、椎基底動(dòng)脈供血不足、顱內(nèi)占位等等，要注意鑒別診斷。今年3月的《中華耳鼻咽喉科頭頸外科雜志》刊登了“梅尼埃病診斷和治療指南（2017）”，可供大家進(jìn)一步閱讀參考。雖然梅尼埃病發(fā)作時(shí)癥狀劇烈，但病變集中在內(nèi)耳系統(tǒng)，所以通常不會(huì)有生命危險(xiǎn)。梅尼埃病的治療方法如下：本圖片依據(jù)《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》教材（孔維佳 周粱主編）制作聽到這里，孫女士終于如釋重負(fù)地長舒了一口氣，激動(dòng)地握著醫(yī)生的手說：“謝謝你給我上了生動(dòng)的一課，現(xiàn)在我對(duì)自己的病有了更多的了解，我一定積極配合治療，再也不胡思亂想了?！?