骨科

疼痛，是臨床最常見(jiàn)癥狀之一，其中神經(jīng)病理性疼痛是指由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛，分為周?chē)院椭袠行陨窠?jīng)病理性疼痛。我們選取了臨床上最常見(jiàn)的 4 種神經(jīng)病理性疼痛，參考國(guó)內(nèi)外指南就其口服藥物治療進(jìn)行歸納總結(jié)。1. 痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病為糖尿病周?chē)窠?jīng)病的一種類(lèi)型。多見(jiàn)于血糖控制不理想的 1 型男性糖尿病患者，或者突然發(fā)生血糖波動(dòng)者，如酮癥酸中毒等。臨床表現(xiàn)為體重快速和明顯的下降，周?chē)窠?jīng)損害以遠(yuǎn)端為主，主要癥狀是疼痛、燒灼感和針刺感。注意事項(xiàng)：①服用普瑞巴林或加巴噴丁時(shí)，為避免頭暈及嗜睡，應(yīng)遵循晚上開(kāi)始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。②阿米替林首劑應(yīng)睡前服用，使用時(shí)應(yīng)注意其心臟毒性，竇性心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、心室異位搏動(dòng)增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用 TCAs。此外，該藥可能導(dǎo)致或加重認(rèn)知障礙和步態(tài)異常。③阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用有可能導(dǎo)致依賴(lài)。一般使用不超過(guò) 8 周。一旦神經(jīng)病理性疼痛病因去除或調(diào)控治療有效緩解疼痛后，應(yīng)緩慢減少藥量至撤除用藥。④曲馬多不能和 5- 羥色胺能藥物（包括 5- 羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑，如文拉法辛和度洛西?。┩瑫r(shí)使用，以避免 5- 羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)。該藥濫用率低，但也會(huì)發(fā)生身體依賴(lài)，需逐步停藥。2. 三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛是一種臨床常見(jiàn)的顱神經(jīng)疾病，多發(fā)生于成年及老年人，高峰年齡在 48～59 歲。臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的反復(fù)發(fā)作的短暫性劇烈疼痛，呈電擊樣、刀割樣和撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，間歇期完全正常。疼痛發(fā)作常由說(shuō)話、咀嚼、刷牙和洗臉等面部隨意運(yùn)動(dòng)或觸摸面部某一區(qū)域（如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙齦等處）而被誘發(fā)，這些敏感區(qū)稱(chēng)為「扳機(jī)點(diǎn)」。為避免發(fā)作，患者常不敢吃飯、洗臉，面容憔悴、情緒抑郁。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，又稱(chēng)痛性抽搐。注意事項(xiàng)：雖然研究表明，卡馬西平的療效優(yōu)于奧卡西平，但后者安全性方面的顧慮更少一些。3. 帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）定義為帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù) 1 個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥。PHN 是最常見(jiàn)的一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)。常見(jiàn)于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部。PHN 的疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴(kuò)大，極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生雙側(cè)皰疹。疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。可以一種疼痛為主，也可以多樣疼痛并存。30%～50% 患者的疼痛持續(xù)超過(guò) 1 年，部分病程可達(dá) 10 年或更長(zhǎng)。除具有神經(jīng)病理性疼痛一般特征外，尚可伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害，全身癥狀亦較常見(jiàn)，如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動(dòng)等。國(guó)內(nèi)外指南推薦的帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線治療口服藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴?。┘叭h(huán)類(lèi)抗抑郁藥（如阿米替林），二線藥物包括阿片類(lèi)藥物（嗎啡、羥考酮等）和曲馬多。注意事項(xiàng)：加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的用法為：第 1 天睡前一次性服用 300 mg，第 2 天服用 600 mg，分 2 次服完，第三天服用 900 mg，分 3 次服完，隨后根據(jù)病情逐漸增加至每天 1800 mg，分 3 次服完，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁的最大劑量為每日 3600 mg。4. 中樞性疼痛常見(jiàn)的如卒中后疼痛，多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛，帕金森病相關(guān)性疼痛，脊髓疾病相關(guān)性疼痛等。治療的一線藥物包括加巴噴丁、普瑞巴林（特別是脊髓損傷）和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（如阿米替林）；二線推薦包括度洛西汀、拉莫三嗪、阿片類(lèi)藥物（嗎啡、羥考酮等）、曲馬多以及大麻類(lèi)藥物（適用于多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛）。最后需要指出的是，傳統(tǒng)觀念上認(rèn)為卡馬西平（奧卡西平）是常用的治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，但實(shí)際上我們發(fā)現(xiàn)除了三叉神經(jīng)痛以外，其他常見(jiàn)類(lèi)型的神經(jīng)病理性疼痛治療指南中均沒(méi)有常規(guī)推薦，這是因?yàn)榭R西平（奧卡西平）在痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病、帶狀皰疹后神經(jīng)痛以及中樞性疼痛中的使用均缺乏有效的證據(jù)。參考文獻(xiàn)1. Zilliox LA.Neuropathic Pain.Continuum (Minneap Minn). 2017 Apr;23(2, Selected Topics in Outpatient Neurology):512-532.2. 神經(jīng)病理性疼痛診療專(zhuān)家組. 神經(jīng)病理性疼痛診療專(zhuān)家共識(shí). 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2013;19(12):705-10.3. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanp M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T; European Federation of Neurological Societies.EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision.Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88.4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組. 痛性周?chē)窠?jīng)病的診斷和治療共識(shí). 中華神經(jīng)科雜志.2012;45(11):824-7.5. 崔麗英. 糖尿病周?chē)窠?jīng)病的研究進(jìn)展. 中華神經(jīng)科雜志.2006;39(7):433-5.6. Di Stefano G, Truini A.Pharmacological treatment of trigeminal neuralgia.Expert Rev Neurother. 2017 Oct;17(10):1003-1011.7. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)功能神經(jīng)外科專(zhuān)家委員會(huì), 上海交通大學(xué)顱神經(jīng)疾病診治中心. 三叉神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華外科雜志.2015;53(9):657-64.8. Cruccu G.Trigeminal Neuralgia.Continuum (Minneap Minn). 2017 Apr;23(2, Selected Topics in Outpatient Neurology):396-420.9. Mallick-Searle T, Snodgrass B, Brant JM.Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology, and pain management pharmacology.J Multidiscip Healthc. 2016 Sep 21;9:447-454.10. 帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫(xiě)專(zhuān)家組. 帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2016;22(3):161-7.11. 王家雙. 帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床診療的思考. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2011;17(4):211-4.12. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Aldington D, Cole P, Rice AS, Lunn MP, Hamunen K, Haanpaa M, Kalso EA.Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia - an overview of Cochrane reviews.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 11;(11):CD010567.

姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 聯(lián)系方式：診斷： 術(shù)式： 影像號(hào)： 填表時(shí)間：請(qǐng)用筆在上圖中標(biāo)示癥狀所在部位。描述癥狀特點(diǎn)：酸痛？脹痛？痙痛？麻木？刺痛？灼痛？無(wú)力？上述癥狀在臥床、坐位、站立及行走時(shí)有無(wú)緩解或加重；大小便有無(wú)影響，下肢有無(wú)發(fā)涼及水腫

一、脊神經(jīng)后支分布神經(jīng)節(jié)段定位支 配 范 圍脊神經(jīng)后支分布枕下神經(jīng)C1后支純運(yùn)動(dòng)性，支配頭后短?。^直肌和頭斜?。诡^回旋枕大神經(jīng)C2后支支配項(xiàng)肌（頭下斜肌、頭夾肌、頭最長(zhǎng)?。┘罢聿科つw第3枕神經(jīng)C3后支支配項(xiàng)?。^半棘肌）及枕部皮膚頸神經(jīng)C4-8后支按節(jié)段支配項(xiàng)、背、腰部短肌、長(zhǎng)肌及皮膚，其中腰1-3后支的皮支，又稱(chēng)臀上皮神經(jīng)，支配臀上部皮膚胸神經(jīng)T1-12后支腰神經(jīng)L1-5后支骶神經(jīng)S1-5后支出骶后孔，其中骶1-3后支的皮支為臀中皮神經(jīng)，支配臀中部皮膚尾神經(jīng)CO1后支出骶管裂孔，分布尾部皮膚二、脊神經(jīng)前支分布頸叢(C1-4前支)皮支枕小神經(jīng)C2支配枕外部、耳廓后面及乳突部皮膚耳大神經(jīng)C2,3支配耳廓、乳突和腮腺區(qū)皮膚頸皮神經(jīng)C2,3支配頸前面皮膚鎖骨上神經(jīng)C3，4支配鎖骨區(qū)、肩部和上胸部皮膚肌支胸鎖乳突肌支C3,4斜方肌支C3,4頸深肌支支配頭前直肌、頭側(cè)直?。–1）、頭長(zhǎng)?。–2-4）、頸長(zhǎng)?。–1-4）、中斜角肌（C3-4）、頭斜角?。–4）肩胛提肌支C3-5膈神經(jīng)C3-5運(yùn)動(dòng)纖維膈感覺(jué)纖維心包、膈、縱膈胸膜和肋胸膜一部分交通支至舌下神經(jīng)的交通支支配頦舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌舌下神經(jīng)C2,3胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌至迷走神經(jīng)的交通支C1支配顱后窩硬腦膜感覺(jué)臂叢C5-T4前支鎖骨上分支肩胛背神經(jīng)C1-5支配菱形肌及肩胛提肌胸長(zhǎng)神經(jīng)C5-7支配前鋸肌鎖骨下神經(jīng)C5-6支配鎖骨下肌肩鉀上神經(jīng)C5-6支配岡上、下肌胸前神經(jīng)C5-T1支配胸大、小肌肩鉀下神經(jīng)C5-6支配肩胛下肌、大圓肌胸背神經(jīng)C6-8支配背闊肌鎖骨下分支外側(cè)束肌皮神經(jīng)C5-7肌支—支配臂前肌群皮支—為前臂外側(cè)皮神經(jīng)（C5-6），支配前臂外側(cè)面皮膚正中神經(jīng)C6-T1肌支—支配臂前肌群皮支—支配手掌面橈側(cè)三個(gè)半指皮膚內(nèi)側(cè)束臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)C8-T1支配背內(nèi)側(cè)面皮膚前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)C8-T1支配前臂內(nèi)側(cè)面皮膚尺神經(jīng)C7-T1肌支—支配前臂和手掌面部分皮膚皮支—支配手掌面尺側(cè)一個(gè)半指和手背面尺側(cè)兩個(gè)半手指的皮膚后束橈神經(jīng)C5-T1肌支—支配臂和前臂背面全部伸肌皮支—為臂后神經(jīng)（C5-8）、前臂背側(cè)皮神經(jīng)（C5-8），支配臂和前臂背面及手背橈側(cè)兩個(gè)半手指皮膚腋神經(jīng)C5、6肌支—支配三角肌和小圓肌皮支—為臂外側(cè)皮神經(jīng)，支配臂外側(cè)面皮膚胸神經(jīng)前支（T1-12）肋間神經(jīng)肌支支配肋間肌、下六對(duì)肋間神經(jīng)還支配腹肌皮支分為外側(cè)皮支和前皮支、支配胸前和外側(cè)面皮膚；第二肋間神經(jīng)外側(cè)皮支名為肋間臂神經(jīng)，支配臂內(nèi)側(cè)面皮膚肋下神經(jīng)T12腰叢（T12-L4前支）髂腹下神經(jīng)T12-L1肌支—支配腹肌皮支——分為外側(cè)皮支和前皮支，支配大腿上外側(cè)面及恥骨聯(lián)合附近皮膚髂腹股溝神經(jīng)L1肌支—支配腹肌皮支—名為陰囊前支，支配大腿上內(nèi)側(cè)面、陰莖根和陰囊的皮膚（女性配陰阜和大陰唇皮膚）生殖肌神經(jīng)L1、2肌支—為精索外神經(jīng)，支配提睪肌及肉膜皮支—名為腰腹肌溝神經(jīng)，支配大腿前面、腹肌溝韌帶下方一小區(qū)及陰唇皮膚股外側(cè)皮神經(jīng)L2、3支配大腿外側(cè)面皮膚股神經(jīng)L2-4肌支—支配大腿前群肌肉皮支—名為前皮支（L2、3），支配大腿前面皮膚，另一支為隱神經(jīng)，支配小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚閉孔神經(jīng)L2、4肌支—支配大腿內(nèi)收肌群和閉孔外肌皮支—支配大腿內(nèi)側(cè)面中部皮膚和髖關(guān)節(jié)骶（尾）叢（L4-Co1）肌支——支配梨狀?。⊿1、2）、閉孔內(nèi)?。↙5、S1）、股方?。↙5、S1）臀上神經(jīng)L4-S1支配臀中、小肌、闊筋膜張肌臀下神經(jīng)L5-S2支配臀大肌陰部神經(jīng)S1-4肌支—支配會(huì)陰肌皮支—支配會(huì)陰和外生殖器皮膚股后皮神經(jīng)S1-3支配大腿后面皮膚坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)L4-S2肌支—支配小腿后群肌和足底肌皮支—為腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，與腓吻合神經(jīng)相合，形成腓腸神經(jīng)，支配小腿后面及足外側(cè)緣皮膚腓總神經(jīng)L4-S2肌支—支配小腿前群肌和外側(cè)群肌皮支—為腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，支配小腿前面、外側(cè)面皮膚和足背皮膚，另發(fā)一腓吻合神經(jīng)，與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)吻合成腓腸神經(jīng)