大豐市人民醫(yī)院

甲狀腺癌規(guī)范化診治理念更新及其意義 2016-01-21 孫輝 劉曉莉 外科創(chuàng)新論壇 來源：中國實(shí)用外科雜志 【摘要】近年來我國甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，眾多臨床工作者都在積極探索診斷和治療方法的創(chuàng)新，尋求更符合國情的診治體系。2009年美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南及2012年《中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》的出臺(tái)，使我國甲狀腺癌的診治逐漸規(guī)范，診治理念也隨之發(fā)生變化。2014年ATA年會(huì)及將于2015年初發(fā)布的新版ATA指南，將甲狀腺癌診斷方法由單純使用超聲發(fā)展為影像定位-細(xì)胞病理-分子靶標(biāo)多層次早期診斷體系。治療理念也由模糊的手術(shù)指證升級(jí)為更加依賴精確的疾病分期和風(fēng)險(xiǎn)分層，使甲狀腺手術(shù)、淋巴結(jié)清掃方式更加有章可循。更多的學(xué)者不僅關(guān)注于提高甲狀腺癌病人存活率，減少腫瘤殘留或者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等伴隨癥狀發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而且更加關(guān)心低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌病人盡量保留腺體功能，避免不必要的治療。 　　目前，甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增高。其中，分化型甲狀腺癌主要包括乳頭狀癌和濾泡癌，構(gòu)成比＞90%。甲狀腺癌發(fā)病率迅速增長主要?dú)w因于甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率的迅速增加，尤其是癌灶直徑＜1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌構(gòu)成比迅速增加。甲狀腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、性別、放射線暴露史、家族史等。然而這種甲狀腺癌疾病譜的變化，可能更多緣于頸部超聲篩査的普及，使得甲狀腺癌病人得以早期診斷和治療。近年來，甲狀腺癌診治理念有很多更新。特別是2014年美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）年會(huì)及將于2015年初發(fā)布的新版ATA指南（以下簡稱新版指南），尤其值得關(guān)注。 1.甲狀腺癌影像定位-細(xì)胞病理-分子靶標(biāo)多層次早期診斷體系 　　1.1 超聲檢査在甲狀腺癌診斷體系中不可或缺 以往有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率高達(dá)85%。典型的超聲特征包括：顯著低回聲、微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱徑＞橫徑、血供豐富、可疑淋巴結(jié)。但是目前所面臨的問題是甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)的多樣化。 　　對(duì)于多種鈣化形式，即結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在粗大鈣化和微小鈣化，與僅存在微小鈣化超聲特征結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)沒有差異。結(jié)節(jié)內(nèi)僅存在粗大鈣化特征時(shí)不足以診斷甲狀腺乳頭狀癌；超聲成像表現(xiàn)為微囊區(qū)域內(nèi)膠質(zhì)晶體明亮反光，引起后方回聲增強(qiáng)時(shí)，極易與微鈣化混淆導(dǎo)致誤診。 　　但是，當(dāng)囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)實(shí)性成分偏于囊壁一側(cè)并且合并微鈣化特征時(shí)，提示惡性風(fēng)險(xiǎn)倍增，存在細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢査（FNA）指征；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富不能作為診斷甲狀腺乳頭狀癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。即使甲狀腺濾泡癌中也僅有10%～22%超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富；甲狀腺濾泡癌超聲表現(xiàn)也有別與甲狀腺乳頭狀癌，多為等回聲或者高回聲，鈣化少見，形態(tài)更加飽滿（橫徑＞縱徑），同時(shí)結(jié)節(jié)邊界相對(duì)規(guī)則；高達(dá)55%的良性結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)相比也會(huì)呈現(xiàn)低回聲，使得低回聲結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)診斷缺乏特異性。 　　近年來，各種超聲新技術(shù)如超聲彈性成像、三維超聲成像、“螢火蟲”成像及超聲造影等應(yīng)運(yùn)而生，但是單純依靠影像學(xué)檢査仍無法達(dá)到精準(zhǔn)診斷目的。因此，細(xì)胞病理學(xué)輔助診斷即FNA技術(shù)日益受到關(guān)注。 　　1.2 FNA是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、最經(jīng)濟(jì)有效的方法 根據(jù)目前ATA指南，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理意見以FNA檢査結(jié)果為依據(jù)，是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感性和特異性最高的方法。但是，此項(xiàng)技術(shù)受傳統(tǒng)理念的影響及醫(yī)院技術(shù)條件的限制，在國內(nèi)并未得到廣泛開展，已開展的單位僅占21%。 　　我科自2012年逐步開展甲狀腺結(jié)節(jié)FNA 診斷技術(shù)，至2014年10月，對(duì)7000例甲狀腺結(jié)節(jié)病人7382 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)行FNA檢査，并遵循2007年美國國家癌癥研究所推出的甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告共識(shí)——Bethesda系統(tǒng)，分為6種不同惡性風(fēng)險(xiǎn)類別診斷。其中，標(biāo)本無法診斷或不滿意者的結(jié)節(jié)165個(gè)（2.2%），良性結(jié)節(jié)3202個(gè)（43.4%），意義不明的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變的結(jié)節(jié)621個(gè)（8.4%），無濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤，可疑惡性腫瘤的結(jié)節(jié)734個(gè)（9.9%），惡性腫瘤的結(jié)節(jié)2660個(gè) （36%）。臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于超聲可疑的結(jié)節(jié)行FNA檢査，約43.4%的結(jié)節(jié)為良性，極大避免了診斷性的過度治療。 　　2012年《中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》同時(shí)推薦FNA樣本洗脫液Tg檢測(cè)技術(shù)，多家單位已應(yīng)用于臨床，主要針對(duì)診斷不清的頸部腫物以及可疑腫大淋巴結(jié)組織來源的診斷，均有明顯的指導(dǎo)意義，診斷敏感性、特異性均較高。 　　值得關(guān)注的是，新版指南對(duì)于FNA指征有所更新細(xì)化。指出： 　?。?）超聲檢査對(duì)于原發(fā)灶直徑＜1 cm，超聲檢査不合并高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，推薦隨訪至＞1 cm后再行FNA檢査； 　?。?）如果超聲檢査考慮頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)來源于甲狀腺癌，推薦對(duì)頸部可疑淋巴結(jié)行FNA檢査及洗脫液Tg檢測(cè)。 　　（3 ）甲狀腺濾泡癌直徑＜2 cm時(shí)很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示高回聲結(jié)節(jié)直徑至少＞2 cm才考慮行FNA進(jìn)一步檢査。 　　但是國內(nèi)存在復(fù)雜的就診情況，很多體檢發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)病人極度擔(dān)憂，因恐癌等精神負(fù)擔(dān)迫切要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)立刻作出明確診斷，而進(jìn)一步選擇進(jìn)行 FNA檢査。尤其部分甲狀腺微小癌合并高侵襲性生物行為及早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這類病人如何精確篩選，指導(dǎo)手術(shù)方案，是更多醫(yī)療工作者、科研機(jī)構(gòu)迫切希望通過循證醫(yī)學(xué)研究解決的社會(huì)問題。 　　1.3 分子診斷助力甲狀腺癌全新診治理念 分子診斷已經(jīng)滲透到臨床的各個(gè)領(lǐng)域，如乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、胃腸癌等，不僅引領(lǐng)臨床診斷、預(yù)后評(píng)估進(jìn)人基因分析時(shí)代，而且充分體現(xiàn)診治個(gè)體化、指導(dǎo)靶向治療。對(duì)于甲狀腺癌，分子診斷的優(yōu)勢(shì)尤其體現(xiàn)在對(duì)FNA診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前進(jìn)一步評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)提供了可能。新版指南提出聯(lián)合檢測(cè)基因突變和重組（BRAF，RAS，RET/ PTC，PAX8/PPAR y）可進(jìn)一步提高診斷敏感性。 　?。?）對(duì)FNA診斷意義不明的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變病人，診斷敏感性提高到63%～80%； 　?。?）對(duì)FNA診斷濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤病人，18%～39%的標(biāo)本至少存在一個(gè)分子靶標(biāo)陽性結(jié)果，提示惡性風(fēng)險(xiǎn)87%； 　?。?）對(duì)FNA診斷可疑惡性病人其甲狀腺癌診斷陽性預(yù)計(jì)值＞95%，而當(dāng)聯(lián)合檢測(cè)表現(xiàn)為全陰性時(shí)，僅28%的病人為甲狀腺癌。 　　新版指南同時(shí)提出TERT啟動(dòng)子突變更加有效評(píng)估甲狀腺癌不良預(yù)后，并且TERT啟動(dòng)子突變可作為分化型甲狀腺癌無瘤生存（OR4.68；95%CI 1.54-14.27）和死亡風(fēng)險(xiǎn) （HR 10.35；95% CI 2.01-53.24）的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。尤其，當(dāng)TERT啟動(dòng)子突變與BRAF突變共存時(shí)，與甲狀腺癌高侵襲性及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)更加明顯的相關(guān)性。 　　值得注意的是，行FNA檢査時(shí)，在穿刺過程中增加樣本細(xì)胞量確認(rèn)環(huán)節(jié)十分重要，不僅提高細(xì)胞病理學(xué)診斷率，同時(shí)確保FNA 診斷不清時(shí)足以提取基因進(jìn)行分子標(biāo)記物檢測(cè)，必要時(shí)可選擇行粗針穿刺聯(lián)合分子診斷進(jìn)一步提高診斷率。 2.分化型甲狀腺癌手術(shù)治療新理念 　　分化型甲狀腺癌中乳頭狀癌約占85%，另外12%具有濾泡組織學(xué)特征，包括經(jīng)典甲狀腺濾泡癌和嗜酸細(xì)胞腫瘤，低分化甲狀腺癌＜3%。分化型甲狀腺癌治療基本目標(biāo)是提高總體存活率和無病存活率，減少腫瘤殘留或者復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移等伴隨癥狀發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且精確進(jìn)行疾病分期及危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)規(guī)范化隨訪同時(shí)避免不必要的治療。 　　2.1 分化型甲狀腺癌治療具體目標(biāo) 新版指南中分化型甲狀腺癌治療具體目標(biāo)是： 　?。?）完整切除甲狀腺癌原發(fā)灶，以及侵襲到甲狀腺被膜外的腫瘤組織和臨床診斷的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。手術(shù)切除完整性是甲狀腺癌規(guī)范化治療體系的前提，殘存的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是甲狀腺癌殘留和復(fù)發(fā)的最常見原因。 　?。?）規(guī)范的手術(shù)是影響預(yù)后最重要的因素，盡量減少甲狀腺癌進(jìn)一步復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。盡管對(duì)于部分病人，核素治療、TSH抑制治療和其他治療也可能改善預(yù)后，但和手術(shù)對(duì)預(yù)后效果的影響相比只發(fā)揮輔助作用。 　　（3）為了使術(shù)后核素治療更加有效，消融殘留或轉(zhuǎn)移性病灶，初次手術(shù)行甲狀腺全切除很關(guān)鍵。 　?。?）精確的疾病分期和危險(xiǎn)分層可以指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估、隨訪計(jì)劃和后續(xù)治療，同樣是甲狀腺癌規(guī)范化治療體系的基準(zhǔn)。 　　2.2 分化型甲狀腺癌手術(shù)方案 國內(nèi)指南規(guī)范了分化型甲狀腺癌原發(fā)腫瘤手術(shù)治療方式，僅有全或近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)兩種，術(shù)式的選擇需根據(jù)其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和病人意愿綜合考慮。因此，在臨床過程中，手術(shù)方式隨意性仍很大。 　　新版指南對(duì)于術(shù)式的選擇有了更明確的解釋和界定，體現(xiàn)了更理性的治療理念。 　?。?）對(duì)于甲狀腺癌直徑＞4 cm，合并腺外浸潤（cT4期），或明顯轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（cN1期），或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM1期）者，初始手術(shù)方案應(yīng)包括甲狀腺全切或近全切除術(shù)以及清除相應(yīng)的癌腫侵犯組織和轉(zhuǎn)移灶。 　　（2）對(duì)于甲狀腺癌直徑1～4 cm，不合并腺外浸潤，并且術(shù)前檢査不合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0期）病人，初始手術(shù)方案可行雙側(cè)切除（即甲狀腺全或近全切除術(shù)）或單側(cè)切除（腺葉切除術(shù)）。甲狀腺腺葉切除術(shù)對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀癌和濾泡癌初始治療是足夠的。 　?。?）對(duì)于甲狀腺微小癌（直徑＜1 cm）不合并腺外浸潤，并且術(shù)前檢査不合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0 期）病人，初始手術(shù)方案應(yīng)選擇甲狀腺腺葉切除術(shù)。 　　（4）在反復(fù)行FNA及聯(lián)合分子標(biāo)記物檢査均無法診斷，病人又存在甲狀腺癌高危因素及惡性高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征等影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，才考慮手術(shù)行腺葉切除術(shù)而不是腫物剜除術(shù)協(xié)助診斷，而對(duì)側(cè)腺體合并甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)可以行雙側(cè)甲狀腺全切除，但當(dāng)對(duì)側(cè)腺體結(jié)節(jié)并不考慮惡性時(shí)并不推薦行雙側(cè)甲狀腺全切除。 　　2.3 分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù) 原有的指南均建議在有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌病人行病灶同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）清掃術(shù)。對(duì)于臨床診斷有明確頸側(cè)區(qū)（主要是Ⅱ～Ⅴ區(qū)，少數(shù)Ⅰ、Ⅶ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，建議行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于部分明確中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高的病人，可考慮擇區(qū)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 　　新版指南進(jìn)一步明確定義治療性與預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃指征如下： 　?。?）術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)＞8～10mm的可疑淋巴結(jié)，F(xiàn)NA結(jié)果會(huì)影響手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)行可疑淋巴結(jié)FNA檢査及洗脫液Tg檢査。術(shù)前檢査提示中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需行中央組淋巴結(jié)清掃的病人。 　?。?）對(duì)于術(shù)前檢査提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（cN0期），但是甲狀腺癌原發(fā)灶T3或T4期，或者術(shù)前檢査提示側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b），或者中央組淋巴結(jié)性質(zhì)會(huì)影響后續(xù)治療的病人，建議行單側(cè)或者雙側(cè)預(yù)防性中央組淋巴結(jié)清掃。 　　（3）對(duì)于T1或T2期甲狀腺癌，無侵犯，不合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0期），尤其是甲狀腺濾泡癌，行甲狀腺全切除術(shù)即可，無需行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 　?。?）推薦行治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)前，行FNA檢査取得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性診斷。 　　2.4 術(shù)中喉返（上）神經(jīng)和甲狀旁腺保護(hù) 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的保護(hù)一直是甲狀腺術(shù)中最關(guān)注的2個(gè)焦點(diǎn)問題，近年在相關(guān)保護(hù)技術(shù)的引領(lǐng)下，相關(guān)操作理念也取得了顯著的發(fā)展和更新。 　　國內(nèi)外專家普遍認(rèn)為甲狀腺術(shù)中必須肉眼識(shí)別保護(hù)喉返神經(jīng)，處理甲狀腺上極時(shí)能夠識(shí)別喉上神經(jīng)，更加有利于保證聲音質(zhì)量。近5年，術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)也逐漸得到國內(nèi)甲狀腺外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。2013年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)發(fā)布《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南（中國版）》。至2014年，國內(nèi)已有132家醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)在甲狀腺術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。特別值得一提的是，在甲狀腺術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí)不僅可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)，甚至喉上神經(jīng)功能變化，而且可以有效發(fā)現(xiàn)和解讀各種非肉眼可見的喉返神經(jīng)損傷機(jī)制早期避免牽拉、電熱、卡壓等高風(fēng)險(xiǎn)操作。喉返神經(jīng)保護(hù)已受到越來越多的外科醫(yī)生重視，并發(fā)癥明顯減少。 　　傳統(tǒng)甲狀腺旁腺的保護(hù)主要依賴肉眼識(shí)別和保護(hù)。近年來，國內(nèi)專家在甲狀腺旁腺保護(hù)領(lǐng)域，享有國外醫(yī)生尚無法實(shí)現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)，即可以術(shù)中輔以納米碳示蹤技術(shù)對(duì)于旁腺負(fù)顯影（甲狀腺組織及周圍淋巴結(jié)呈黑色顯影，而甲狀旁腺不顯影）以利于識(shí)別和保護(hù)。在定位甲狀旁腺后更加精準(zhǔn)定位甲狀旁腺血供，尤其是在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，有效避免甲狀旁腺血供損傷同時(shí)，也有利于中央組淋巴結(jié)切除更加徹底。部分甲狀旁腺甚至位于甲狀腺內(nèi)，在確認(rèn)的情況下，進(jìn)行甲狀旁腺自體移植到帶狀肌或者胸鎖乳突肌上，可有效的避免永久性甲狀旁腺功能低下。 3.甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估體系 　　甲狀腺癌AJCC/UICC分期及2009年ATA指南風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)于甲狀腺癌預(yù)后評(píng)估具有重要指導(dǎo)意義。新版指南更加注重淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，甲狀腺癌基因突變狀態(tài)，以及特殊的組織類型等對(duì)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層的影響。 　　3.1 低風(fēng)險(xiǎn)分層 原指南中，分化型甲狀腺癌低風(fēng)險(xiǎn)分層包括腺體內(nèi)甲狀腺癌且不合并血管侵犯者。新版指南進(jìn)一步定義包含： 　　（1）合并少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如cN0，但是病理檢査發(fā)現(xiàn)S5枚微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均＜0.2 cm）； 　?。?）甲狀腺內(nèi)的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌； 　?。?）甲狀腺內(nèi)的分化型甲狀腺濾泡癌合并輕微被膜或者血管侵犯； 　　（4）甲狀腺內(nèi)微小乳頭狀癌不論BRAF突變是否陽性，都屬于低風(fēng)險(xiǎn)分層。 　　3.2 中風(fēng)險(xiǎn)分層 原指南中，分化型甲狀腺癌中風(fēng)險(xiǎn)分層包括顯微鏡下侵及甲狀腺周圍軟組織，侵犯血管，核素治療時(shí)甲狀腺床外仍存在攝碘病灶，高侵襲性組織類型。新版指南進(jìn)一步定義包含： 　?。?）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1，病理檢査發(fā)現(xiàn)＞5枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均＜3 cm）； 　　（2）BRAF突變陽性的甲狀腺腺內(nèi)乳頭狀癌（直徑1～4 cm）； 　　（3）BRAF突變陽性的多灶的甲狀腺微小癌合并腺外浸潤。 　　3.3 高風(fēng)險(xiǎn)分層 原指南中，分化型甲狀腺癌高風(fēng)險(xiǎn)分層包含明顯的腺外浸潤，癌腫未完整切除，證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及術(shù)后高Tg水平提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。新版指南特別提出： 　　（1）合并較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑＞3 cm）； 　　（2）甲狀腺濾泡癌突破被膜侵及血管均屬于高風(fēng)險(xiǎn)分層。 　　國內(nèi)關(guān)于甲狀腺癌長期隨訪的研究尚十分有限，ATA指南中各項(xiàng)指征直接應(yīng)用于我國甲狀腺癌病人是否適合，是否需要等待國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持，仍然期待更多的專家共識(shí)。但是，不可否認(rèn)，新版指南再次對(duì)國內(nèi)外甲狀腺癌規(guī)范化診治理念進(jìn)行了里程碑式的更新，徹底顛覆了甲狀腺癌傳統(tǒng)診治隨意性強(qiáng)，規(guī)范化診治體系不完善、診療指征含糊、不確切等弊端。更加注重超聲檢査聯(lián)合FNA及分子診斷的甲狀腺癌影像定位-細(xì)胞病理-分子靶標(biāo)多層次早期診斷體系，術(shù)前更加精準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)甲狀腺風(fēng)險(xiǎn)分層，使甲狀腺治療體系中的手術(shù)策略有章可循，有理可依，有效避免腫瘤殘留和復(fù)發(fā)，同時(shí)盡量為低風(fēng)險(xiǎn)病人保留腺體功能。極大推進(jìn)甲狀腺癌規(guī)范化診治理念更加精細(xì)化，循證醫(yī)學(xué)化，甚至在中國甲狀腺癌國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)即將出臺(tái)之際，推動(dòng)我國規(guī)范化甲狀腺癌診治理念邁向“國標(biāo)”化的新時(shí)代。

——記嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄病例中西醫(yī)治療的過程經(jīng)治醫(yī)師 任世銀2017-4-10于江蘇大豐張東川同志，男，現(xiàn)年67歲，天津市人。原天津市城建集團(tuán)二公司職工。2006年8月冠心病首次發(fā)病，其后于2014年6月、2015年1月連續(xù)復(fù)發(fā)二次。第一次CT報(bào)告4根血管4處狹窄，其中重度3處、輕度1處，裝支架1根；第二次發(fā)病，CT報(bào)告6根血管8處狹窄，其中重度6處（其中有一處支架內(nèi)重新狹窄）、中度1處，輕度1處，搭橋3根；第三次發(fā)病，CT報(bào)告6根血管，除1根未報(bào)外，5根血管11處狹窄（其中重度10處，輕度1處）另橋血管狹窄重度1處，輕度1處，裝支架2枚，橋內(nèi)疏通1根。病變程迅猛發(fā)展趨勢(shì)。面對(duì)病情如此嚴(yán)重、發(fā)展如此迅速的狀況，患者情緒焦慮，走投無路，自感再支架、搭橋、服西藥已治療無望。故決定尋找中醫(yī)中藥治療。2015-3-10，開始服用中藥治療，服藥一月后癥狀有緩解，三月后癥狀明顯減輕，半年能正常參加各項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)。21個(gè)月后CT復(fù)查示：血管狹窄明顯好轉(zhuǎn)，6根血管，狹窄僅剩6處（4輕2重），橋血管一根仍堵塞，但其旁原血管狹窄已明顯減宿小?；颊叻兴幥吧杂袆诶劬托夭坎贿m，甚至早搏發(fā)作，故平時(shí)活動(dòng)受限。2015-3趁火車去江蘇鹽城時(shí)求醫(yī)時(shí)，躺在臥鋪上，胸部仍有心悸感，隨時(shí)準(zhǔn)備用急救藥。服近二年中藥后，2017-2去江蘇蘇州、無錫旅游時(shí)，在火車上一路平安無事，心情舒暢。到蘇南游玩時(shí)，感精力充沛、無疲勞不適感，無論走路還是爬山，都精神抖擻，走在愛人前面。（具體見《張東川冠心病中藥治療前后血管變化分析對(duì)照表》）

肝硬化是慢性肝病反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，肝腹水是肝硬化進(jìn)入嚴(yán)重階段的表現(xiàn)，是危害人們身體健康的嚴(yán)重疾病之一。在肝硬化的治療上，人們?cè)谡J(rèn)識(shí)上有種種誤區(qū)：或認(rèn)為肝硬化是不治之癥，干脆不治；或認(rèn)為肝硬化治療很容易，一用“靈丹妙藥”就好；或認(rèn)為肝硬化治不好，也死不了，因而不認(rèn)真對(duì)待治療。在學(xué)術(shù)界也有不同觀點(diǎn)。有認(rèn)為：人的肝臟一旦發(fā)生纖維化或硬變后是不可逆轉(zhuǎn)的，；有認(rèn)為：通過中西醫(yī)結(jié)合抗纖維化治療，可以使肝硬化得到相當(dāng)程度的逆轉(zhuǎn)，從而使病人癥狀得到較長期的緩解。因此，西醫(yī)多以“對(duì)癥治療”為主，中醫(yī)多以“辨證施治”為主。僅管這些方法都能使疾病得到一定程度的緩解，但是其病病情易反復(fù)，需要長期治療。病人長期處于疾病狀態(tài)，不但增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加精神負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者病情惡化，甚至死亡。筆者在治療肝硬化時(shí)，堅(jiān)持以“辨病為主，辨證為輔，改變肝臟結(jié)構(gòu)為主，改善病人癥狀為輔”的原則。稱此為“病證結(jié)合療法”。并在臨床上獲得“近期療效顯著，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，生活質(zhì)量高，治療費(fèi)用低”的顯著成效。實(shí)踐證明，即使是晚期嚴(yán)重肝硬化患者，經(jīng)此法治療，他們也能與常人一樣工作和生活。事實(shí)進(jìn)一步證實(shí)了世界著名肝病專家Rogkin關(guān)于 “人典型發(fā)生的肝硬化完全可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)”論述的正確性。筆者診治的病人，多數(shù)已到過許多大醫(yī)院，相繼治療3～7年，長者10佘年，大多已出現(xiàn)脾亢、腹水、胸水、黃疸，重者出現(xiàn)腹膜炎，有的已發(fā)展到需肝移植的地步；醫(yī)療費(fèi)一般已用了6～10萬元，多者達(dá)25萬多元。而用本法治療，療程一般在3～6個(gè)月，治療經(jīng)費(fèi)一般在5千元左右，這些病人治療康復(fù)后距今時(shí)間最長者有20多年，短者2年多，至今未復(fù)發(fā)，正常生活、工作、勞動(dòng)。舉例如下：1、陳××，女，就診時(shí)37。住阜寧施莊鎮(zhèn)和平居委會(huì)（丁橋村）4組。因患“乙肝（大三陽），肝硬化，腹水，脾腫大，脾亢”患者因下肢水腫，血小板低（37000/mm3）檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化，脾腫大，脾亢，腹水，大三陽，病毒顆粒數(shù)未查。去鹽城××醫(yī)院診治（住院），用白蛋白等。中途并發(fā)帶狀泡疹，出院后繼續(xù)在××院感染科門診治療，并服過一陣廣告藥品（藥物不詳），但效果仍不明顯。于2007-5-5來余處就診。PE：舌質(zhì)紅，有齒痕，苔薄白，蜘蛛痣（＋），肝區(qū)叩擊痛（＋），脾腫大，腹水證（＋），下肢浮腫（中度），余（－）。肝功能：黃膽指數(shù)高，白/球比倒置，轉(zhuǎn)氨酶均異常。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)高，血小板嚴(yán)重缺乏（32）。B超：（超聲號(hào)：0702755）肝體積縮小，包膜程鋸齒狀，回聲增強(qiáng)、增粗，分布不均勻，門靜脈內(nèi)徑16mm，肝內(nèi)血管顯示欠清晰，肝右前葉見一小低回聲結(jié)節(jié)（15×13），脾稍大，（161×56），脾門區(qū)靜脈寬9mm，腹水60mm。診斷：肝硬化，脾大，脾亢，腹水、腹膜炎。經(jīng)用《強(qiáng)肝軟堅(jiān)方》（加減）治療。一月后癥狀明顯改善，三月后腹水基本消失，為鞏固療效，患者要求繼續(xù)服藥，從2007-5-5開始服中藥至2009-6-6歷時(shí)2整年有余，先后服藥290劑?；颊呖傮w情況已有很大好轉(zhuǎn)，但因嚴(yán)重脾亢，導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，易出血，易感染，后在鹽城市一院行手術(shù)切除脾臟。經(jīng)恢復(fù)療養(yǎng)，至今（2017年元月家鄉(xiāng)來人看病時(shí)反映）恢復(fù)很好，能正常工作、生活。2、胡××，男，就診時(shí)61歲，肝硬化（失代嘗期），教師，江蘇大豐小海江北3組。發(fā)現(xiàn)肝硬化五年，出現(xiàn)腹水三年（反復(fù)出現(xiàn)三次），上消化道出血一次，肝昏迷二次。最近一次肝昏迷于2008年6月30號(hào)發(fā)作，來院搶救一周后方蘇醒，住院一個(gè)月。8月份又出現(xiàn)神志錯(cuò)亂，復(fù)住院半個(gè)月。9月份開始服大量保健品仍無明顯好轉(zhuǎn)。于2008-11-27經(jīng)人介紹來余處就診。當(dāng)時(shí)輔檢摘要：（1）血常規(guī)：Hb：94（120～160），RBC：3.17（4～5.5），WBC：3（4～10），Plt：143（100～300）；（除血小板外，全部減少）（2）乙肝二對(duì)半：表抗（＋）。（3）B超（大豐人民醫(yī)院2008-11-26）：肝臟：光點(diǎn)增粗，分布不均勻。門靜脈內(nèi)徑16mm。脾臟：167×57mm，脾靜脈內(nèi)徑9mm。結(jié)論：1、慢性肝病肝硬化并門靜脈增寬；2、膽囊壁水腫；3、腹腔少量積液（30mm）；4、脾腫大，5、胰未見明顯異常。經(jīng)《強(qiáng)肝軟堅(jiān)方》（加減）治療六個(gè)月，神志清醒，肝昏迷及上消化道出血未再復(fù)發(fā)，體力增加，消化功能增強(qiáng)，睡眠恢復(fù)正常，生活能自理，并能參加一般社會(huì)娛樂活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室復(fù)查：血常規(guī)、肝功能全正常，B超：肝門靜脈內(nèi)徑11mm，腹腔無積液，膽囊無異常。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見一結(jié)節(jié)狀影，直徑約15×12mm，當(dāng)時(shí)擬診為“肝硬化結(jié)節(jié)”，后于2009年、2012年去蘇州蘇州附院復(fù)查二次，未見增大。患者健存五年以上未見肝硬化癥狀復(fù)發(fā)。3、薛××，男，就診時(shí)60歲，原發(fā)性膽汁性肝硬化，大豐五金廠工人?；颊咭蛎?xì)膽管泥沙樣結(jié)石致肝內(nèi)膽道堵塞，最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化，自2005年以來，每年因肝腹水住院幾次，病情反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，已出現(xiàn)嚴(yán)重黃膽、肝腹水、脾腫大、脾亢，血小板減少，重度貧血等嚴(yán)重并發(fā)癥。后經(jīng)人介紹于2010-5-17來余處首診。患者面色暗黃、面容憔悴、消瘦，腹部稍彭，下肢水腫、行走無力，全身皮膚騷癢，納減，小便黃，大便溏。脈象：眩弱，舌苔白膩，舌質(zhì)胖，舌邊有齒痕。輔助檢查：嚴(yán)重貧血，白細(xì)胞、血小板均低于正常值，肝功能嚴(yán)重異常：膽紅素高于正常值數(shù)倍，白蛋白低于正常值，轉(zhuǎn)氨酶高于正常值50%。B超示：肝內(nèi)光點(diǎn)增粗，分布不均勻。門靜脈內(nèi)徑17mm。脾臟腫大，中等量腹水。根據(jù)以上情況，采用如下治則：益氣養(yǎng)陰，強(qiáng)肝軟堅(jiān)，清熱利膽，祛淤排石，健脾利濕排水。方藥在用《強(qiáng)肝軟堅(jiān)方》的基礎(chǔ)上，重用排石利膽、健脾利濕的藥物。經(jīng)治一月后下肢水腫消失，小便色轉(zhuǎn)淡，食欲增加，二便正常，皮膚騷癢有所減輕。二月后腹水基本消除。堅(jiān)持服藥六個(gè)月，面色紅澗，精氣神明顯增強(qiáng)，輔檢示：黃疸指數(shù)接近正常，肝門靜脈內(nèi)徑13mm，腹水全部消失，鋇透仍有食道靜脈曲張。二年后因吃蒸咸肉刺破血管而致上消化道大出血，經(jīng)搶救后仍平安生活，未因肝腹水而再次住院。4、鄒××，男，就診時(shí)43歲，肝硬化，極重度腹水。江蘇大豐三龍?jiān)霎a(chǎn)村五組農(nóng)民?；颊甙l(fā)現(xiàn)乙肝二對(duì)半大三陽伴肝硬化五年，出現(xiàn)腹水三年。初起治后腹水消退容易，過三至五月腹水復(fù)發(fā)，經(jīng)治療再次消退，后經(jīng)多次治療，腹水發(fā)作頻繁，且越來越難消除。2006年底，因腹水再次發(fā)作住院，經(jīng)治一月余，腹水不但不退反而逐漸加重，至2007年初患者因重度腹水無法忍受，以致達(dá)到寢食不安的程度，于2007年1月7日由村支書介紹來我處診治。一見患者其狀使我終身難忘：神清，精神萎糜，面色恢暗，鞏膜輕度黃染，頸部有二枚蜘蛛痣，舌苔厚膩，心肺（－），胸肋間隙增寬，腹部膨隆，大量積水，肚臍向前重度突出（水腫）（長約8cm，直徑約3cm），雙下肢嚴(yán)重凹陷性水腫，陰囊水腫似排球大小。B超示：胸腔輕度積液，大量腹水，陰囊積水。經(jīng)病史詢問方知，患者進(jìn)院一月余，用了大量白蛋白、利尿劑，腹水始終不見消退，反而只增不減，只能靠腹腔抽水度日，每周至少抽二次才能稍進(jìn)一點(diǎn)飲食，后因?qū)崯o效果而放異治療出院。面對(duì)此情，分析是嚴(yán)重肝腎綜合癥，必須用中藥改善腎臟供血，否則無論如何也無法除體內(nèi)積水。故我在《強(qiáng)肝軟堅(jiān)方》的基礎(chǔ)上，加大活血化瘀、補(bǔ)腎利水之藥，結(jié)果用西藥一月左右無法排出的水分，經(jīng)中藥治療一周，腹圍由103cm減至97cm ,體重由160斤減至141斤, 減少了19斤?；颊卟坏硎娣?，飯量也增加。經(jīng)用藥三個(gè)月后飲食二便能自理，并能到鄰居家竄門，生活質(zhì)量大大提高。5、李××：男, 就診時(shí)34歲，住大豐市方強(qiáng)鎮(zhèn)齊賢村6組，卡車駕駛員?；颊哂?004年春節(jié)初二下午自覺腹脹，次日經(jīng)方強(qiáng)醫(yī)院檢查擬診為“肝硬化、腹水”，遂去鹽城市×院、上海東方肝膽醫(yī)院確診為“肝硬化、腹水（重度）、黃疸（中度）”。先后經(jīng)鹽城市×院、×醫(yī)院、××醫(yī)院及大豐市×醫(yī)院治療多次，病情始終不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)作。出院后腹水反復(fù)發(fā)作，間隔時(shí)間越來越短，長則一月佘，短則18天腹水就出現(xiàn)，需重新住院。最后一次到大豐×醫(yī)院治療半月，用了白蛋白、速尿、和其它進(jìn)口藥，腹水不僅不見消退，反見增加。至此病人已嚴(yán)重失去治療信心和求生欲望，要求放棄治療。后經(jīng)家人和親朋好友勸說三天，方于6月30日下午來人民院找余治療?；颊呔驮\時(shí)高度腹水，重度黃疸（黃疸指數(shù)：180），精神、體力極差，行走時(shí)由其父親摻扶，腰不能直，頭不能抬，飲食、二便均減少。經(jīng)用《強(qiáng)肝軟堅(jiān)方》（加減）治療一周，腹水減少約70%，黃疸幾乎消失，二周來診時(shí)，精神體力明顯好轉(zhuǎn)，走路無須他人摻扶，三周獨(dú)自一人來就診，二月后能帶藥去張家港看望老板，三月后飯量大增（一日三餐要吃干飯），四月后能騎自行車從家來縣城（60多里）就診，半年后正式停藥，經(jīng)查：肝功能基本正常，肝質(zhì)地明顯好轉(zhuǎn)。體息三個(gè)月后去張家港上班（開長途大卡車）。至今未復(fù)發(fā)。2013年4月因脾亢嚴(yán)重，在大豐人民醫(yī)院普外科行脾切除，目前仍健在。6、劉×：女，就診時(shí)39歲、農(nóng)民，住新豐時(shí)豐七組。慢性肝炎十余年，出工現(xiàn)肝硬化七年，腹水五年，間隙性黃疸一年佘。白蛋白2.7g/L。自出現(xiàn)腹水五年來，每年住院治療一、二次，但病情始終未能穩(wěn)定。2005年病情加重，在腹水基礎(chǔ)上出現(xiàn)胸水、黃疸、脾功能亢進(jìn)，（白細(xì)胞＜3000/mm3、血小板＜5萬/mm3），先后到廣州友誼醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院治療均未見明顯效果，后轉(zhuǎn)到上海長海醫(yī)院進(jìn)行脾栓塞治療，并動(dòng)員其進(jìn)行肝移植，因費(fèi)用昂貴放棄行肝移植而帶藥回家治療。經(jīng)口服保肝藥和靜脈滴注白蛋白、速尿等，二個(gè)月后療效越來越差，病情日益加重，并發(fā)腹膜炎，一周二、三次寒戰(zhàn)高熱（體溫達(dá)40oC以上），精神、體力日見衰退，至此已花去治療費(fèi)25萬佘元，病人及其家屬對(duì)治療均嚴(yán)重失去信心。于2005年12月26日后經(jīng)其堂兄介紹，由其家人背著來我院門診就診。經(jīng)用《強(qiáng)肝軟堅(jiān)方》（加減）治療一周后，腹水減少約60%，寒戰(zhàn)高熱消失，黃疸減少，飯量增加；二周后來醫(yī)院復(fù)診能一人單獨(dú)行走，精神、體力、飲食均明顯好轉(zhuǎn)；一月后腹水明顯減少，雙下肢浮腫消退，全身皮膚黃疸已退，僅鞏膜有輕度黃染，三月后，生活能自理，并能參加一般娛樂活動(dòng)，半年后停藥，復(fù)查B超示：胸、腹水全部消失，門靜脈內(nèi)徑12mm（治療前17mm）；肝功能恢復(fù)正常，白蛋白：35g/L。全身情況明顯好轉(zhuǎn)，并能從事一般體力勞動(dòng)。筆者治療肝硬化有六個(gè)特點(diǎn)：一是從病理學(xué)和治療學(xué)上確定“肝硬化是可以逆轉(zhuǎn)的”，在治療上大膽使用促肝臟組織結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化的藥物；二是遵循“治肝之病，先當(dāng)實(shí)脾”的古訓(xùn)，避免急功近利，“唯肝治肝”，而視實(shí)脾為治肝之首；三是盡量不輸注白蛋白，因其可抑制肝細(xì)胞自身對(duì)白蛋白的合成；四是把恰當(dāng)處理好“肝腎綜合癥”作為有效排腹水的關(guān)鍵；五是發(fā)揮中醫(yī)補(bǔ)虛優(yōu)勢(shì)為提高療效之根本；六是以“辨病為主，辨證為輔”為治療原則，糾正傳統(tǒng)中醫(yī)的單純“辨證論治”方法，從而在用藥時(shí)處理好“變”與“不變”的辨證關(guān)系。以上六個(gè)特點(diǎn)，把中、西醫(yī)理論和藥物有機(jī)地結(jié)合在一起，運(yùn)于疾病的 “病因、病理、癥狀、證侯”治療的全過程：在達(dá)到病因消除、病理改變、癥狀消失的同時(shí)，還須加強(qiáng)證侯調(diào)整：平衡患者 “陰、陽、氣、血”，。從而全面提高患者的身體素質(zhì)，使其康復(fù)后達(dá)到長期穩(wěn)定，不復(fù)發(fā)的效果。慢性肝病、肝硬化的治療還有許多難題需要人們?nèi)ヌ剿骱脱芯?。但筆者相信，只要人們遵循科學(xué)態(tài)度，不斷創(chuàng)新、努力實(shí)踐，就一定能夠在肝硬化的治療上逐步由“必然王國”走向“自由王國”。