廬江縣人民醫(yī)院

｜指南與共識｜中國銀屑病診療指南（2023版）銀屑病是個體與環(huán)境相互影響誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，典型臨床表現(xiàn)為局限或廣泛分布的鱗屑性紅斑或斑塊，無傳染性。銀屑病病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素。目前銀屑病是不可根治性疾病，選擇適合患者的治療藥物和方法，對控制病情、減少共病、維持長期療效、全面提高患者生活質(zhì)量十分重要。為了規(guī)范銀屑病診療方法，提升診療能力，盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會制定本指南。該指南在《中國銀屑病診療指南（2018完整版）》的基礎(chǔ)上進行補充修訂，結(jié)合中國實際情況，融合中醫(yī)診治銀屑病的最新研究成果，形成中西醫(yī)結(jié)合的綜合診療指南?？紤]到銀屑病的復(fù)雜性，治療方案應(yīng)根據(jù)患者病情個體化制訂，輕度以外用治療為主，中重度應(yīng)系統(tǒng)治療，對傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物治療效果欠佳的患者可選擇生物制劑或小分子藥物治療。中國銀屑病診療指南（2023版）中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會第一章概述一、定義銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。銀屑病可合并系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。二、流行病學(xué)特征1984年中國流行病學(xué)調(diào)查顯示，銀屑病患病率為0.123%，2008年中國6省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果為0.47%，歐美國家的患病率為2%～4%。關(guān)節(jié)病型銀屑?。≒sA）在我國銀屑病患者中的發(fā)生率為0.69%～5.8%，與亞洲其他國家類似（1%～9%），但低于歐美國家（10%～48%）。三、病因和發(fā)病機制雖然銀屑病的確切病因尚未完全闡明，但遺傳、免疫與環(huán)境因素在銀屑病的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。遺傳是銀屑病發(fā)病的主要風(fēng)險因素，白細胞介素23（IL-23）和輔助性T細胞17（Th17）細胞相關(guān)的免疫通路是銀屑病發(fā)病的核心機制。第二章方法學(xué)一、資料來源在《中國銀屑病診療指南（2018完整版）》基礎(chǔ)上進行增補、更新和修訂，借鑒2021德國S3銀屑病治療指南、2020歐洲銀屑病診療指南、2020英國皮膚病學(xué)會和2021中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病生物制劑治療指南以及國內(nèi)外銀屑病相關(guān)專家共識、臨床經(jīng)驗和真實世界研究數(shù)據(jù)。二、指南制訂方法主要方法包括：①對原指南內(nèi)容、增補內(nèi)容和擬討論的問題由全體專家進行量化評分，確定本指南編寫內(nèi)容框架；②對各位專家撰寫相應(yīng)內(nèi)容擬采用的參考文獻由參考文獻遴選小組進行分析評估，確定納入本指南的文獻依據(jù)，參考文獻檢索時間范圍為1973年1月至2022年12月；③指南內(nèi)容撰寫完成后最終文本由全體31位專家審讀并投票通過。第三章銀屑病的診斷與分型一、診斷根據(jù)銀屑病不同類型的皮疹特點、好發(fā)部位、是否合并全身癥狀、發(fā)病與季節(jié)的關(guān)系、組織病理檢查等可以診斷。（一）尋常型銀屑?。喊邏K狀銀屑病表現(xiàn)為暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上覆白色、銀白色鱗屑，可有蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象、點狀出血現(xiàn)象。點滴狀銀屑病表現(xiàn)為粟粒至甲蓋大小丘疹，上覆少許鱗屑，呈點滴狀分布，嚴(yán)重時會遍及全身，發(fā)病前常有急性扁桃體炎，多發(fā)生于青少年。（二）膿皰型銀屑?。号R床表現(xiàn)為急性泛發(fā)全身或局部的無菌性膿皰，可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、外周血白細胞增多等系統(tǒng)癥狀。掌跖膿皰病根據(jù)好發(fā)于手足掌跖部位紅斑基礎(chǔ)上簇集性無菌性小膿皰診斷。連續(xù)性肢端皮炎根據(jù)好發(fā)于指、趾末端紅斑基礎(chǔ)上的無菌性膿皰伴甲改變特征進行診斷。（三）紅皮病型銀屑病：臨床表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積大于90%體表面積。多由銀屑病在急性期受某些因素刺激或治療不當(dāng)誘發(fā)，多數(shù)伴有全身癥狀。（四）PsA：根據(jù)是否存在關(guān)節(jié)病變，結(jié)合皮損進行診斷。目前PsA的分類標(biāo)準(zhǔn)（CASPAR）較為通用，具有較高的敏感性和特異性。二、輔助診斷（一）影像學(xué)：影像學(xué)輔助診斷手段包括皮膚鏡、皮膚共聚焦顯微鏡、皮膚超聲、數(shù)字X線攝影、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）。（二）組織病理：皮角化過度，融合性角化不全，有時在角質(zhì)層或角質(zhì)層下可見中性粒細胞聚集形成的Munro微膿腫，顆粒層減少或消失，棘細胞明顯增生，棘層增厚，表皮突延長呈細長的杵狀，且向下延伸。偶見輕微灶性細胞間水腫。真皮乳頭上延，上方棘層變薄，顆粒層常消失；真皮乳頭水腫，其中毛細血管迂曲、擴張，向上延伸到乳頭頂部，血管周圍可見淋巴細胞、組織細胞為主的浸潤。（三）實驗室檢查：實驗室檢查對各型銀屑病的診斷缺乏特異性，但能幫助判斷疾病活動性、合并癥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況和用藥前篩查適應(yīng)證，如活動期C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率均高于非活動期。三、銀屑病分型（一）尋常型銀屑?。焊鶕?jù)皮損特點又可分為點滴狀銀屑病和斑塊狀銀屑病。1.點滴狀銀屑?。浩ふ畛醢l(fā)呈向心性分布，多位于軀干和四肢近端，皮損表現(xiàn)為直徑1～10mm境界清楚的紅色丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑，散在分布。點滴狀銀屑病可能是銀屑病首發(fā)表現(xiàn)，也可能是斑塊狀銀屑病的急性加重表現(xiàn)。2.斑塊狀銀屑?。杭s占所有銀屑病病例的80%～90%。皮疹好發(fā)于頭皮、背部和四肢伸側(cè)，表現(xiàn)為界限清楚的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上附白色、銀白色鱗屑，直徑一至數(shù)厘米不等。常出現(xiàn)蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象和點狀出血現(xiàn)象（Auspitz征）。（二）膿皰型銀屑?。耗摪捫豌y屑病可分為GPP和局限性膿皰型銀屑病。1.GPP：臨床少見。根據(jù)其發(fā)病速度、發(fā)病時間和皮損形態(tài)的不同，可分為5種臨床類型，包括急性GPP、妊娠期GPP、嬰幼兒膿皰型銀屑病、環(huán)狀膿皰型銀屑病以及GPP的局限型。2.局限性膿皰型銀屑?。赫契拍摪挷。╬almoplantarpustularpsoriasis）和連續(xù)性肢端皮炎（acrodermatitiscontinuaofHallopeau）是局限性膿皰型銀屑病的兩種類型。（三）紅皮病型銀屑?。╡rythrodermicpsoriasis）：紅皮病型銀屑病是一種少見的重癥銀屑病，多見于中老年人，多由銀屑病在急性期受某些因素刺激或治療不當(dāng)誘發(fā)，少數(shù)由銀屑病急性加重演變而來。臨床表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積大于90%體表面積，可伴有瘙癢。（四）PsA：又稱銀屑病關(guān)節(jié)炎。多數(shù)病例關(guān)節(jié)癥狀繼發(fā)于皮損后，也有少數(shù)病例關(guān)節(jié)癥狀先于皮損或與皮損同時發(fā)生。關(guān)節(jié)損害可輕可重，與皮損無直接相關(guān)性。常累及手足小關(guān)節(jié)，也可累及四肢大關(guān)節(jié)，少數(shù)可累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱?？沙霈F(xiàn)滑膜和鄰近軟組織炎癥、附著點炎、指趾炎、新骨形成及嚴(yán)重骨溶解等。PsA分型方法多樣，一般分為外周關(guān)節(jié)炎型和中軸（脊柱）關(guān)節(jié)炎型。外周關(guān)節(jié)炎型可分為6型：對稱性多關(guān)節(jié)型、非對稱性少關(guān)節(jié)型或單關(guān)節(jié)型、遠端指（趾）間關(guān)節(jié)型、附著點炎、指（趾）炎、殘毀型。（五）其他類型銀屑?。杭足y屑病、反向銀屑病。四、銀屑病嚴(yán)重程度分級（一）疾病嚴(yán)重度分級的適用指標(biāo)：PASI、BSA、PGA、DLQI。（二）銀屑病嚴(yán)重程度分級1.三分法：一般根據(jù)BSA、PASI及DLQI分為3級。2.二分法：國際銀屑病理事會（IPC）2020年Delphi共識建議對銀屑病嚴(yán)重程度重新分類，即在銀屑病分為輕度、中度和重度3級的基礎(chǔ)上，繼續(xù)采用二分法分類，以方便臨床醫(yī)師治療決策。二分法將所有的患者分為局部治療和系統(tǒng)治療兩類，系統(tǒng)治療患者至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一：①BSA>10%；②累及特殊部位；③局部治療失敗。已有大量基礎(chǔ)和臨床研究證明：早期啟用生物制劑可以帶來的不僅是近期療效，而且還有遠期獲益。從此，“疾病修飾”的概念就應(yīng)運而生。早期啟用生物制劑不僅可以促進銀屑病皮損臨床組織學(xué)上的逆轉(zhuǎn)，改善炎癥性共病的癥狀和體征，還可以降低患者停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，有利于銀屑病的全面管理。美國銀屑病基金會（NationalPsoriasisFoundation）提倡拒絕階梯治療，建議第一時間選擇最適合的治療。五、銀屑病共?。╟omorbidity）（一）銀屑病共病的概念：除皮膚癥狀外，銀屑病患者常合并其他系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。目前把這些與銀屑病顯著相關(guān)的疾病稱為銀屑病共病。共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過程及異常的免疫調(diào)節(jié)機制可能是銀屑病并發(fā)多種共病的基礎(chǔ)。本指南已將PsA作為銀屑病的亞型之一，此處對PsA不再敘述。（二）銀屑病共病的種類1.心血管代謝疾病：心血管代謝疾病是心血管疾病和導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險增加的代謝性疾病的統(tǒng)稱，是最常見的銀屑病共病，包括心血管疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、血脂代謝異常、代謝綜合征、非酒精性脂肪肝病。2.精神心理疾病：由于暴露部位皮損的影響而產(chǎn)生的壓力和羞恥感可能引起銀屑病患者抑郁、焦慮癥狀。精神抑郁也可能通過共同炎癥通路加重銀屑病。3.慢性腎臟疾病：嚴(yán)重銀屑病是慢性腎?。ㄐＵｋU比，aHR：1.90）和終末期腎?。╝HR：2.97）的獨立危險因素，輕度銀屑病與慢性腎病沒有關(guān)聯(lián)。4.自身免疫性疾?。褐囟茹y屑病伴發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、葡萄膜炎和克羅恩病的概率顯著升高。5.其他：慢性牙周炎、睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松、乳糜瀉、性功能障礙及多囊卵巢綜合征等與銀屑病亦存在相關(guān)性。（三）銀屑病共病診療模式：銀屑病以皮損為主要表現(xiàn)，同時可出現(xiàn)多系統(tǒng)共病，建議輕度銀屑病患者每年篩查1次共病、重度銀屑病患者每半年篩查1次共病。積極控制和管理共病可能有助于改善銀屑病的病情及預(yù)后。構(gòu)建銀屑病共病評估與管理體系，尤其對初診中重度銀屑病患者，詳細記錄病歷，評估患者并發(fā)共病風(fēng)險，并對如何預(yù)防共病進行宣教。對已出現(xiàn)共病的銀屑病患者，提倡多學(xué)科協(xié)作診療模式，根據(jù)患者共病的種類，轉(zhuǎn)診至心血管、內(nèi)分泌、精神心理科等相關(guān)科室進行評估和管理，為患者制定個體化綜合治療方案。第四章治療一、治療目的和原則（一）目的：實現(xiàn)癥狀和皮損的完全清除或幾乎完全清除（PASI100或PASI90）。主要包括控制及穩(wěn)定病情，減緩疾病發(fā)展進程，抑制皮損加重及瘙癢等；避免疾病復(fù)發(fā)及加重，減少藥物近期與遠期不良反應(yīng)?？刂婆c銀屑病相關(guān)的并發(fā)癥，減少共病發(fā)生；改善患者生理、心理、社會功能，提高生活質(zhì)量。治療成功指PASI改善≥75%，或改善50%~75%，但DLQI評分≤5分。治療失敗為未達到PASI50或DLQI評分>5分。（二）治療原則：規(guī)范、安全、個體化。二、治療選擇（一）點滴狀銀屑?。翰∏檩^輕，可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自行緩解，不主張使用太激進的治療方法，以外用藥物或光療為主。外用藥物治療，包括維生素D3衍生物和糖皮質(zhì)激素；光療中，優(yōu)先選擇窄譜UVB（NB-UVB）；系統(tǒng)治療，包括抗生素、中醫(yī)中藥、維A酸類藥物、免疫抑制劑；扁桃體切除術(shù)，僅用于病情與扁桃體感染明確相關(guān)的患者，需耳鼻喉科醫(yī)生評估。（二）斑塊狀銀屑病1.輕度：以外用藥物治療為主，大多能有效控制病情。常用外用制劑包括維生素D3衍生物、維A酸類藥物、中效或強效糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等。2.中重度：系統(tǒng)藥物治療包括，維A酸類藥物、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、雷公藤多苷、其他免疫抑制劑（如羥基脲、6-硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤和他克莫司等）、生物制劑、PDE4抑制劑（阿普米司特片）。此外，還可以采用光療，推薦使用安全且耐受性良好的NB-UVB，也可應(yīng)用補骨脂素長波紫外線光化學(xué)療法（PUVA）。（三）膿皰型銀屑病1.GPP：（1）系統(tǒng)治療，包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素和TNF-α抑制劑為成人GPP的一線治療藥物；（2）外用治療：注意皮損清潔，保護為主，急性期不建議使用外用藥物。急性期后，可外用糖皮質(zhì)激素維持治療；（3）光療：其療效尚缺乏足夠的證據(jù)支持，應(yīng)在急性期后使用，在兒童、孕婦中更適用。此外，應(yīng)注意及時處理GPP患者的各種并發(fā)癥。2.局限性膿皰型銀屑?。海?）連續(xù)性肢端皮炎：選擇超強效外用糖皮質(zhì)激素作為初始治療，也可外用維生素D3衍生物或他克莫司聯(lián)合治療。PUVA及NB-UVB、308nm光療有效，通常聯(lián)合外用藥物。外用治療效果不佳時采用系統(tǒng)性治療，包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、雷公藤制劑，生物制劑等；（2）掌跖膿皰?。和庥锰瞧べ|(zhì)激素療效有限，可選用維生素D3衍生物、維A酸類藥物或糖皮質(zhì)激素復(fù)方制劑；系統(tǒng)治療首選環(huán)孢素，阿維A或阿維A聯(lián)合局部光療作為一線治療；對嚴(yán)重頑固性患者應(yīng)用TNF-α抑制劑顯示有效，也可使用IL-17抑制劑。（四）紅皮病型銀屑病系統(tǒng)治療一線方案為環(huán)孢素、阿維A或甲氨蝶呤，二線方案為TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑；環(huán)孢素及TNF-α抑制劑起效快，阿維A和甲氨蝶呤起效較慢。TNF-α抑制劑是治療病情重和不穩(wěn)定患者的首選。有多種合并癥的患者避免使用環(huán)孢素。不推薦大面積外用糖皮質(zhì)激素或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，除非患者出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀并危及生命。此外，需注意合并癥的治療。（五）PsA治療目標(biāo)是控制疼痛和疾病活動，防止進一步關(guān)節(jié)損傷，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。治療包括護理和藥物干預(yù)。治療藥物包括傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥（NSAID）、抗風(fēng)濕藥、生物制劑以及小分子靶向藥物。雷公藤制劑、白芍總苷對PsA有一定療效。鍛煉、理療和技能訓(xùn)練等康復(fù)治療也可適當(dāng)選擇。應(yīng)充分評估患者關(guān)節(jié)損害類型及其嚴(yán)重程度。PsA預(yù)后較差的因素：①關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷；②紅細胞沉降率/C反應(yīng)蛋白升高；③出現(xiàn)指/趾炎；④指/趾甲改變。（六）特殊部位及反向銀屑病1.頭皮：可采用外用藥物治療（如2%～10%焦油洗發(fā)水、水楊酸洗發(fā)水、糖皮質(zhì)激素、卡泊三醇及他卡西醇等維生素D3衍生物）、光療（UVB光療梳、308nm準(zhǔn)分子激光）、皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素及系統(tǒng)治療（阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、PDE4抑制劑、TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑等）。2.面部：外用他卡西醇或卡泊三醇聯(lián)合氫化可的松，療程8周，也可使用0.1%他克莫司。3.甲：可采用糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、維A酸類藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、地蒽酚、抗人IL-8單克隆抗體乳膏等進行局部治療，也可進行皮損內(nèi)注射小劑量曲安奈德，還可采用光療（PUVA等）和系統(tǒng)治療（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、生物制劑和小分子藥物如TNF-α抑制劑、IL-17抑制劑、IL-23抑制劑、PED4抑制劑和JAK1/3抑制劑等）。4.生殖器部位：可采用弱、中效糖皮質(zhì)激素或軟性糖皮質(zhì)激素（一線治療）進行局部藥物治療，療程不超過2～4周。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可單用或與弱效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，降低長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。5.反向銀屑病：以局部治療為主，必要時用物理治療，一般不用系統(tǒng)治療。局部治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物、2％焦油制劑。以上療法均抵抗的難治患者，可采用UVB或308nm準(zhǔn)分子激光治療，并可聯(lián)合他克莫司軟膏。三、治療方案治療方案選擇旨在有效控制疾病，降低藥物不良反應(yīng)，提高依從性，需考慮病情對患者影響，并結(jié)合病情、年齡、性別、體重、合并癥、生育計劃以及患者對用藥途徑和頻率的偏好、依從性等因素。在此原則下，各種治療方法的序貫、交替及聯(lián)合治療形成銀屑病治療的有效方案。四、外用藥物外用藥物適用于絕大多數(shù)患者，并且是首選治療。輕中度患者大多數(shù)可單獨外用藥物治療。中、重度銀屑病，除外用藥物外可聯(lián)合系統(tǒng)藥物和物理療法。目前常用的外用藥物包括潤膚劑、糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、維A酸類藥物、外用復(fù)方制劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、本維莫德、抗人IL-8單克隆抗體乳膏、角質(zhì)促成劑、角質(zhì)松解劑、地蒽酚。還可采用外用藥物聯(lián)合治療，將不同作用機制藥物聯(lián)合使用，獲得協(xié)同療效，減少藥物不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素和維A酸類藥物聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素和維生素D3衍生物聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素和水楊酸聯(lián)合、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和水楊酸聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素與靶向外用藥物聯(lián)合等。外用藥物用藥方法，包括外涂、封包、濕包療法等。五、物理治療物理治療包括，紫外線治療（NB-UVB、PUVA、308nm光、UVA1）、光療聯(lián)合療法（NB-UVB聯(lián)合系統(tǒng)藥物、NB-UVB聯(lián)合外用藥物）、家庭光療、光動力療法、脈沖染料激光、強脈沖光、洗浴療法和物候療法。其中，家庭光療是指在醫(yī)生指導(dǎo)下，由患者在家中自行使用專業(yè)家庭光療產(chǎn)品進行治療的方式，常用NB-UVB光療，需注意NB-UVB光療起始劑量、治療頻率、最大累積劑量等。六、系統(tǒng)治療（一）傳統(tǒng)藥物：甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類、糖皮質(zhì)激素、其他（硫唑嘌呤、來氟米特、嗎替麥考酚酯、抗生素、氨苯砜）。（二）生物制劑：國內(nèi)外已獲批用于治療銀屑病的生物制劑包括TNF-α抑制劑（依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗、培塞利珠單抗）、IL-12/23抑制劑（烏司奴單抗）、IL-23抑制劑（古塞奇尤單抗、替拉珠單抗、risankizumab）、IL-17A抑制劑（司庫奇尤單抗、依奇珠單抗、布羅利尤單抗、bimekizumab）、IL-17RA抑制劑、IL-17A/F雙靶點抑制劑、IL-36R抑制劑（佩索利單抗）等多種。值得注意的是，中國銀屑病生物制劑的臨床應(yīng)用時間尚短，其長期療效及安全性仍需進一步觀察。生物制劑治療前要對患者的健康狀況進行充分評估，重點關(guān)注有無感染、惡性腫瘤等疾病，還要注意特殊人群中生物制劑的應(yīng)用。（三）小分子靶向藥物：目前研發(fā)中的藥物主要靶點集中于PDE4、JAK1~3以及TYK2等分子，部分產(chǎn)品已經(jīng)或接近上市，如PDE4抑制劑（阿普米司特）、JAK1～3抑制劑（托法替布、烏帕替尼）TYK2抑制劑（deucravacitinib）。小分子靶向藥物靶點和作用機制不同，治療銀屑病的療效和安全性有較大的差異，也存在發(fā)生不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險。因此，用藥前應(yīng)仔細閱讀產(chǎn)品說明書了解需要進行的篩查項目及可能發(fā)生的不良反應(yīng)與應(yīng)對辦法。七、心理治療銀屑病應(yīng)注重綜合治療，除治療軀體皮損外，還需跨學(xué)科結(jié)合心理及精神治療。針對不同程度的心理疾病，必要時可咨詢相關(guān)專業(yè)醫(yī)師，利用專業(yè)量表評估身心障礙程度和表現(xiàn)類別及嚴(yán)重程度，根據(jù)評估結(jié)果采取不同類型的方法進行心理疏導(dǎo)和治療，包括健康宣教及特定心理行為干預(yù)等。八、特殊人群銀屑病治療（一）兒童銀屑病的治療：消除誘發(fā)和加重因素、外用藥物治療（糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等）、物理治療（光療）、系統(tǒng)治療（維A酸類藥物、甲氨蝶呤、環(huán)孢素及生物制劑）。（二）妊娠期銀屑病的治療：外用藥物治療中，潤膚劑和保濕劑是妊娠及哺乳期最安全的一線基礎(chǔ)用藥。NB-UVB是妊娠銀屑病相對安全的二線治療。糖皮質(zhì)激素為C類孕婦用藥，很少系統(tǒng)應(yīng)用，僅在妊娠期GPP使用，盡量避免在妊娠前3個月應(yīng)用。環(huán)孢素也為C類孕婦用藥。生物制劑屬于B類孕婦用藥，應(yīng)在充分權(quán)衡患者的受益及可能出現(xiàn)的風(fēng)險后謹(jǐn)慎使用。（三）老年銀屑病的治療：外用藥物是老年銀屑病一線治療，但其療效一般有限，建議合適的情況下給予光療。阿維A可用于老年銀屑病患者，但應(yīng)注意甘油三酯升高的風(fēng)險。生物制劑治療的安全性及有效性在老年人和成年人中無顯著差異，對于具有較多合并癥和合并用藥的老年患者可能是更好的選擇。第五章銀屑病的中醫(yī)診斷及治療2018年，中醫(yī)藥首次納入中國銀屑病診療指南。本版修訂既遵循循證醫(yī)學(xué)指南要求與方法，選取高質(zhì)量中國原創(chuàng)臨床研究證據(jù)，同時重視中醫(yī)學(xué)特色，實事求是地客觀看待中醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和特色，經(jīng)多次討論、修訂成稿。中醫(yī)認為銀屑病為內(nèi)外因素共同作用所致。證型較多，但基本證型為血熱證、血瘀證、血燥證、熱毒熾盛證、濕熱蘊結(jié)證、風(fēng)濕痹阻證。各證型之間可互相轉(zhuǎn)化、演變、兼夾，臨床需靈活掌握運用。辨證治療需根據(jù)不同體質(zhì)、年齡、病情變化隨癥加減。臨床常見兼夾證，可辨證選用相應(yīng)方劑與基礎(chǔ)方合方治療，或基礎(chǔ)方加減進行治療。苦寒藥物要注意療程，并注意配伍，避免苦寒太過傷及脾胃。口服中成藥治療銀屑病臨床應(yīng)用較為廣泛，該類藥物大部分藥味組成較多，作用和緩，建議與其他方案聯(lián)合應(yīng)用。中藥外治法，包括中藥藥浴療法、中藥熏蒸療法、中藥溻漬療法、中藥涂擦療法、中藥封包療法。中醫(yī)非藥物療法，包括火罐療法、針刺療法、穴位埋線療法、火針療法、艾灸療法、耳穴療法。第六章銀屑病慢病管理和預(yù)防一、銀屑病基礎(chǔ)治療和皮膚護理皮膚屏障功能是影響銀屑病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。銀屑病皮膚護理中，應(yīng)注意皮膚清潔和保濕。外用含神經(jīng)酰胺的保濕劑治療銀屑病具有一定療效。二、對患者進行銀屑病相關(guān)醫(yī)學(xué)教育進行有針對性的健康教育及心理干預(yù)，提高對銀屑病的全面認識及治療依從性。加強醫(yī)患溝通，給予患者充分信心使其堅持規(guī)范化、長程維持治療的原則，可使患者全面獲益。三、對全社會的醫(yī)學(xué)科普宣傳通過加強社會各個層面的醫(yī)學(xué)科普宣傳，提高大眾對銀屑病的認知水平。此外，要關(guān)愛銀屑病患者，注重給銀屑病患者營建和諧溫馨的社會環(huán)境，呼吁全社會增強對患者的包容和理解，消除患者心理顧慮，保持樂觀開朗的心情，促進疾病康復(fù)。四、結(jié)合發(fā)病機制的預(yù)防銀屑病的預(yù)防也應(yīng)因人而異，結(jié)合發(fā)病機制制定相關(guān)預(yù)防措施，對銀屑病預(yù)后至關(guān)重要。預(yù)防措施，包括建立健康的生活方式、預(yù)防感染、情緒管理、避免外傷、避免使用可能導(dǎo)致病情加重的藥物、共病的預(yù)防。五、基于中醫(yī)的慢病管理和預(yù)防基于中醫(yī)的銀屑病慢病管理和預(yù)防，是指在中醫(yī)學(xué)“治未病”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，針對不同的銀屑病患者人群制定個體化管理方案，早期干預(yù)，增強體質(zhì)，適應(yīng)自然界四季變化，預(yù)防銀屑病病情加重、復(fù)發(fā)及共病，主要內(nèi)容包括未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)3方面。第七章國內(nèi)外銀屑病專業(yè)組織一、部分國際銀屑病專業(yè)組織國際銀屑病理事會（InternationalPsoriasisCouncil，IPC）、國際銀屑病協(xié)會聯(lián)合會（InternationalFederationofPsoriasisAssociations，IFPA）、皮膚炎癥和國際銀屑病聯(lián)盟（SkinInflammation&PsoriasisInternationalNetwork，SPIN）、美國國家銀屑病基金會（NationalPsoriasisFoundation，NPF）、全球銀屑病監(jiān)測項目委員會（GlobalPsoriasisAtlas，GPA）、亞洲銀屑病學(xué)會（TheAsianSocietyforPsoriasis，ASP）、歐洲皮膚病學(xué)和性病學(xué)會銀屑病工作組（TheEuropeanAcademyofDermatologyandVenereologyPsoriasisTaskForce，EADVPsoriasisTaskForce）。二、部分國內(nèi)銀屑病專業(yè)組織學(xué)會組織，包括中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專委會、中國GPA委員會（ChineseGlobalPsoriasisAtlas，CGPA）。行業(yè)組織，包括中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會銀屑病學(xué)組/銀屑病亞專業(yè)專家組、中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會皮膚專業(yè)委員會銀屑病學(xué)組、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會銀屑病康復(fù)學(xué)組、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會皮膚病與性病預(yù)防與控制專業(yè)委員會銀屑病專委會、中國銀屑病大會。?

超分子水楊酸（化學(xué)換膚術(shù)）一、什么是超分子水楊酸?水楊酸不易溶于水，故而傳統(tǒng)的水楊酸制劑會使用酒精或者其他有機溶劑，用以溶解水楊酸，會刺激皮膚。同時由于不是控緩釋型水楊酸，較低的pH值會刺激皮膚(2%的水楊酸pH值<3.0)超分子水楊酸由于利用了超分子化學(xué)技術(shù)，在不使用任何有機溶劑的情況下，使水楊酸能夠溶于水，并具備了控緩釋能力，持續(xù)12小時發(fā)揮作用，這樣提高了生物利用度,同時又減少了刺激性。二、超分子水楊酸對皮膚的作用機制1.抗菌作用：水楊酸是廣譜的、微生物學(xué)上安全的、耐受性良好的、無色的皮膚抗菌劑。2.抗炎作用：水楊酸產(chǎn)生直接抗?jié)裾詈涂寡仔宰饔?。豚鼠由紫外線誘致皮炎,水楊酸的局部抗炎癥作用,相等于保泰松或消炎痛的63-66 %,阿司匹林的77%左右,氫化可的松的82%左右。3.角質(zhì)調(diào)理作用：水楊酸具有雙向的角質(zhì)調(diào)理作用,具有抗角化過度(角質(zhì)穩(wěn)定)和抗角化不全作用,使角化過程正?；?.親脂性：能深入毛孔,溶解粉刺5.其他作用：水楊酸還有協(xié)同藥物吸收、止癢、收斂、吸光的作用。三、超分子水楊酸適應(yīng)癥水楊酸的適應(yīng)癥有哪些痤瘡(炎性痤瘡、非炎性痤瘡)、玫瑰痤瘡、毛周角化、炎癥后色沉、黃褐斑的輔助治療、銀屑病穩(wěn)定期的治療、魚鱗病、毛囊炎、脂溢性皮炎、美容作用:光老化、提亮美白膚色、改善油性粗糙皮膚。四、如何使用超分子水楊酸？1敏感皮膚可以使用超分子水楊酸嗎？很多敏感皮膚伴發(fā)有炎癥和合并微生物感染，而水楊酸具有出色的抗炎和抗菌的能力，故而對敏感皮膚有幫助的。同時由于超分子技術(shù),不需要添加酒精等有機溶劑，減少了對皮膚的刺激，而且控緩釋型劑型使得水楊酸緩慢釋放，從而減少了對皮膚刺激。對于特別敏感的皮膚，可以使用超分子水楊酸的滋養(yǎng)調(diào)理面膜。先每晚或者隔日早晚1次,使用5-10分鐘,逐漸建立皮膚對酸的耐受。之后可以根據(jù)皮膚的耐受情況而拉長時間和使用頻率，甚至可以過夜，第二天早上洗去。對于嚴(yán)重痤瘡、玫瑰痤瘡等患者，可以合并一些口服、外用藥物，或者配合舒敏之心，可以達到更好的效果。2使用后出現(xiàn)刺癢感是正常的嗎？使用超分子水楊酸后，有部分人會有短暫(1-2分鐘)的刺刺的、癢癢的感覺，屬于正常現(xiàn)象，這是水楊酸在快速地滲透到皮膚的一種表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)的刺癢、燒灼感，用清水洗去即可，并停用3-5天。在排除是對水楊酸過敏的情況下，可以重新開始使用5-10分鐘，逐漸使皮膚適應(yīng)。3使用后皮膚發(fā)紅怎么辦？pH值低于5.5的酸性物質(zhì)會激活神經(jīng)末梢的TRPV1受體，使毛細血管擴張，從而出現(xiàn)皮膚發(fā)紅的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象可以通過減少使用時間和使用頻率逐漸耐受，適應(yīng)后就不會出現(xiàn)發(fā)紅的現(xiàn)象了。超分子水楊酸由于使用控緩釋制劑，一般導(dǎo)致皮膚發(fā)紅的現(xiàn)象比較少，發(fā)紅現(xiàn)象一般出現(xiàn)在皮膚屏障破壞嚴(yán)重的患者中，配合醫(yī)學(xué)護膚品使用可以減少刺激，恢復(fù)皮脂膜。處理方法：清水洗去并停用3-5天，在排除是對水楊酸過敏的情況下，可以重新開始使用5-10分鐘，逐漸使皮膚適應(yīng)。4水楊酸能夠治療閉合粉刺和毛孔粗大嗎水楊酸屬于油性物質(zhì)，能夠溶解固化了的脂肪粒，同時水楊酸又具有角質(zhì)的調(diào)節(jié)作用，能夠疏通毛孔，對于黑頭和白頭當(dāng)然有很好的作用了。當(dāng)固化的油脂粒被排除后，毛孔只要不是長期被固化脂肪粒撐大，導(dǎo)致不能回縮外，一般毛孔都會相應(yīng)地縮小。5使用水楊酸后爆痘該怎么辦？水楊酸能疏通毛孔,祛除廢舊的角質(zhì)細胞,幫助毛孔里面的油脂進行正常的疏通和代謝。但對于少數(shù)不能正常代謝，毛孔阻塞嚴(yán)重的痘痘患者來說，可能有爆痘的情況發(fā)生，這屬于正常現(xiàn)象。就算你不使用水楊酸祛痘，這些毛孔里的臟東西已經(jīng)在你皮膚里長期存在了，正是由于這些毛孔垃圾不能正常疏通、排除，才導(dǎo)致痘痘反復(fù)發(fā)作。必須要排除干凈，才會使痘痘徹底的好轉(zhuǎn)。對于少部分患者來說，也許爆痘才是祛除粉刺的必經(jīng)之路，同時也是水楊酸告訴你皮膚開始正常毛孔疏通、代謝的信號。爆痘的過程令人沮喪，但會有停止的時候，堅持使用才是正確的方法。爆痘時間又長有短，從輕微的基礎(chǔ)爆痘，到1-2個星期。有些有深埋粉刺的患者，可能經(jīng)歷的爆痘時間為2-3個月,此時你可以尋求專業(yè)的機構(gòu)幫助進行清痘，以減少爆痘。6超分子水楊酸起效時間？對于炎性的丘疹和膿皰,如果每日點涂祛痘調(diào)理凝露2-4次,并涂厚一點，部分痘痘患者第2天就可以看到丘疹和膿皰會癟下去。紅腫并且硬痛的大痘痘，需要2-3天、此時可以使用30%的超分子水楊酸點涂過夜，第2天就能看到有消腫的現(xiàn)象。對于黑頭和白頭粉刺，如果位置較為淺表，大約1周左右能看到好轉(zhuǎn)，對于較為深埋的粉刺，時間會長一些，同時有可能會出現(xiàn)爆痘現(xiàn)象。7使用水楊酸后會干燥脫皮嗎？由于水楊酸具有溶解脂肪的能力，故而超分子水楊酸同樣會使皮膚出現(xiàn)一定的干燥。配合具有醫(yī)學(xué)護膚概念的保濕劑，能夠緩解干燥現(xiàn)象。2%濃度的超分子水楊酸具有雙向調(diào)節(jié)角質(zhì)的作用，可去除老廢角質(zhì)，故而部分患者會出現(xiàn)輕微的脫屑。對于角化不成熟的角質(zhì)層細胞反而有促進角化成熟的作用，所以2%濃度的水楊酸，不會使皮膚屏障功能受損。由于5%濃度以上的水楊酸具有角質(zhì)松解的作用，所以水楊酸煥膚后會有脫皮的現(xiàn)象出現(xiàn)，一般在2-3天后開始，1周后好轉(zhuǎn)。當(dāng)醫(yī)生為你實行水楊酸煥膚時，請與醫(yī)生討論，一般會根據(jù)你的皮膚狀況來決定你的煥膚時間間隔。建議極油性皮膚煥膚頻率一周一次，敏感皮膚3-4周一次。8使用水楊酸后需要防曬嗎防曬是無論你使不使用超分子水楊酸，都需要的護膚方式，以預(yù)防光老化的產(chǎn)生。 水楊酸不具有光敏性，因此可以在白天使用。水楊酸還可以吸收紫外線中的UVB，屬于防曬劑。由于水楊酸具有促進其他成分吸收的能力，在不清楚防曬劑具體成分是否安全的情況下,建議采用打傘、戴帽子一類的硬防曬。9水楊酸可以治療痘印嗎？痘印是由于炎癥引起的，新鮮的痘印一般是由于炎癥后導(dǎo)致的毛細血管擴張引起的紅色痘痕，陳舊性的痘印是由于炎癥后導(dǎo)致的色沉。由于水楊酸具有抗炎、調(diào)理角質(zhì)細胞、抗血凝作用(促進微循環(huán))以及美白的作用(抑制酪氨酸酶)，故而無論對新鮮的還是陳舊的痘印，都有較好的作用。10水楊酸可以長期使用嗎？水楊酸具有抗炎、調(diào)理角質(zhì)(2%濃度下不會損傷正常的角質(zhì)細胞)、抗血凝(促進微循環(huán))、營造皮膚弱酸性環(huán)境的作用,長期使用是可以幫助皮膚越來越健康。在皮膚好轉(zhuǎn)后,可以每周使用2-3次,每次10-30分鐘,如果你是大油皮,根據(jù)皮膚狀況,靈活掌控使用頻率和使用時間,也可以每天使用。

痔瘡自動套扎術(shù)是依據(jù)祖國中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎療法發(fā)展而來，通過特制的自動痔瘡套扎器在齒線上方1.5～3cm的適當(dāng)位置將特制的膠圈套于痔或痔上粘膜的基底部，通過彈力線的絞勒阻斷痔瘡的血供或減少靜脈倒流，減少痔的充血肥大或血流瘀滯，使之產(chǎn)生缺血、萎縮、壞死，套扎組織逐漸脫落，創(chuàng)面組織修復(fù)而愈。是非手術(shù)治療療效最好的治療方法之一。是肛腸科目前比較公認的微創(chuàng)手術(shù)，對以內(nèi)痔為主可以通過彈力線套扎術(shù)具有基本無痛苦又恢復(fù)快的特點，一般病人治療后第二天即自感其本正常。對比較重的痔瘡也可以外切內(nèi)套扎，比傳統(tǒng)手術(shù)痛苦小得多。本科已開展多例套扎術(shù)，獲得很好療效。