汕頭市中醫(yī)醫(yī)院

一、上傳影像學(xué)片子的重要性所有醫(yī)生在解答患者咨詢時(shí)，都是以檢查片子為依據(jù)，而不是檢查報(bào)告。因?yàn)椴煌t(yī)生看同一張片子，會因?yàn)樗?、?jīng)驗(yàn)不同，得出的結(jié)果不會完全一樣。而且影像學(xué)檢查的結(jié)果對某些疾病的診斷和治療非常重要，是醫(yī)生決定治療方案的參考因素之一。所以，咨詢骨科、神經(jīng)科等方面疾病時(shí)，一定要上傳影像學(xué)原片，而不是報(bào)告。二、拍攝影像片子時(shí)常犯的錯(cuò)誤三、拍攝前的準(zhǔn)備工作第一步 判斷片子的正反1. 一般正規(guī)的影像片子的右上角會有個(gè)小豁口，保持這個(gè)小豁口在右上方。2. 如果四角沒有明顯的豁口，X光片可以通過片子上的字母“L”或者“R”來判斷，L在右側(cè)、R在左側(cè)是正確的擺放方式，一般L和R只會出現(xiàn)一個(gè)。3. 右上角沒有明顯豁口的CT或者M(jìn)RI可以通過片子上的文字來判斷正反。第二步 拍攝工具的選擇1. 拍攝工具可以選擇手機(jī)或者相機(jī)，工具越高級越好。首推單反相機(jī)或者卡片機(jī)，實(shí)在沒有條件的情況下手機(jī)也可以，但手機(jī)拍攝的效果確實(shí)要比相機(jī)差一些。小編模擬拍攝時(shí)選擇了普通的卡片機(jī)和手機(jī)。2. 用相機(jī)拍攝時(shí)，先把相機(jī)調(diào)到“微距模式”，并且關(guān)掉閃光燈。四、具體拍攝方法方法一 以電腦顯示器為背景，用相機(jī)或者手機(jī)拍攝1. 打開電腦，新建一個(gè)幻燈片，不需要修改任何內(nèi)容，直接點(diǎn)擊放映，使顯示器的背景為單一的白色。同時(shí)，最好把顯示器本身的亮度調(diào)到最大。2. 用透明膠帶將影像片子固定在顯示器上，使要拍攝的部分全部在白色背景內(nèi)。小編的顯示器是17寸的，白色的背景剛好跟片子一樣寬。3. 一般一張CT/MRI分成20個(gè)小格，以1-4格為單位將一張片子拍成幾張照片，然后以統(tǒng)一的方式命名。比如小編實(shí)拍采取了4小格（圖8）為一張的方式，最終把一張CT拍成了6張小照片，可以依次命名為“1行左”、“1行右”、“2行左”、“2行右”、“3行左”和“3行右”。注意事項(xiàng)：1. 推薦1-4格為單位拍成一張照片，拍攝時(shí)一定要注意將要拍格子的信息都拍進(jìn)照片，包括圖像四周的文字。2. 給文件命名時(shí)一定要遵循一定的規(guī)律，這樣方便醫(yī)生了解不同照片在片子上的位置。如果要拍攝的是一組片子，一定要在照片名上區(qū)分出來，比如“1張1行左”、“2張1行左”等。方法二 以電視顯示器為背景，用相機(jī)或者手機(jī)拍攝1. 通過數(shù)據(jù)線將電腦（筆記本）與家里的電視機(jī)聯(lián)接，打開電腦上的空白幻燈片，點(diǎn)擊放映。2. 將影像片子用透明膠帶固定在電視上，用相機(jī)或者手機(jī)按照前面講述的方法拍攝。注意事項(xiàng)：1. 固定時(shí)最好用透明膠帶，這樣不影響片子的展示。2. 電視顯示器的尺寸最好能容納整張片子。方法三 以窗戶玻璃為背景，用相機(jī)或手機(jī)拍攝1. 選擇一個(gè)陽光明媚的天氣，找一間有陽光照進(jìn)來的屋子，關(guān)掉屋里的燈，保證陽光是屋里唯一的光源。2. 用透明膠帶把要拍攝的片子固定在窗戶玻璃上，用準(zhǔn)備好的相機(jī)或者手機(jī)從正面直接拍攝。注意事項(xiàng)：1. X光片整張拍成一張照片，CT/MRI要以“小格”為單位拍攝，推薦1-4個(gè)小格拍成一張照片。2. 拍攝時(shí)一定要盡量尋找窗外沒有干擾背景的窗戶，窗戶背景過雜會影響拍攝效果。方法四 以窗戶玻璃為背景，用手機(jī)掃描軟件拍攝1.在手機(jī)上APP STORE 中搜索“掃描”，下載任意一款手機(jī)掃描軟件。2.選好窗戶，固定好片子后，用手機(jī)以“仰角”拍攝，使片子的背景全部是天空，避免窗外景色的干擾3. 利用手機(jī)軟件的掃描功能，將“梯形”的圖變成正常圖片，并保存下來。每款手機(jī)軟件的操作不完全相同，小編任選了一款軟件為例，說明簡要操作流程。注意事項(xiàng)：1. 拍攝時(shí)一定要使整個(gè)片子的背景全部都是藍(lán)天。2. 手機(jī)的鏡頭對光線要求很高，光線稍微差點(diǎn)就會對照片有影響，所以一定要選一個(gè)陽光很好的天氣。五、小編拍攝經(jīng)驗(yàn)分享至此，X光片、CT/MRI的拍法就介紹完了。最后小編提醒各位網(wǎng)友，有幾點(diǎn)特別需要注意的：1、有些比較大型的醫(yī)院做完CT/MRI后，除了給患者影像原片和檢查報(bào)告，還會給一張光盤，里面包括了患者檢查時(shí)拍攝到的所有影像圖片。如果有這張光盤，上傳影像資料時(shí)，可以直接用光盤里的照片。2、以窗戶玻璃為背景拍攝時(shí)，一定要選陽光比較好的天氣，小編模擬拍攝趕上陰天下雨，影響了拍攝效果；以顯示器為背景不受天氣影響。3、拍攝工具的選擇一定是越高端越好，拍出的照片像素越高越好。好大夫在線對上傳附件的要求是單個(gè)大小不能超過5M，請注意適當(dāng)控制文件大?。粓D片格式最好是JPG、GIF、PNG，一般相機(jī)和手機(jī)拍出來的都是JPG。4、相機(jī)拍攝時(shí)一定要調(diào)到“微距模式”，關(guān)掉閃光燈。如果有三腳架，拍攝時(shí)用三腳架固定，避免手抖；如果沒有，拍攝時(shí)可以將手肘放在桌子上，以防手抖。總之就是手不能抖，模糊的片子會嚴(yán)重影響咨詢效果。5、X光片的拍攝，推薦以窗戶玻璃為背景，因?yàn)橐话鉞光片要比顯示器大；如果窗外的背景實(shí)在無法拍出理想的X光片，可以采用手機(jī)掃描軟件，但操作比較復(fù)雜；CT/MRI推薦以顯示器為背景，顯示器大小對分格拍攝沒有影響，這種拍攝的缺點(diǎn)比較少，最接近專門“燈箱”的效果；如果家里有臺式電腦，最推薦用電腦連接電視的方法，這種方式效果最好，而且?guī)追N片子都可以拍攝。

肛瘺是與痔瘡齊名的常見肛周疾病，以前去醫(yī)院看病，不是去肛腸科，而是去痔瘺科。兩者比較，按發(fā)病率，肛瘺不及痔，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為1.67％～2.6％，國外為8％～20％。發(fā)病年齡以20～40歲的青壯年為主。嬰幼兒發(fā)病者亦不少見，主要見于男兒，女孩少見，男女孩比例為5：l。但按危害性，肛瘺可稱得上是良性疾病中的肛門第一殺手，要遠(yuǎn)大于痔瘡。少部分病例會因瘺致殘，甚至因瘺致死。超過10年病史，癌變的風(fēng)險(xiǎn)會顯著增加。所以，肛瘺必須引起人們的足夠重視。 肛瘺的全稱是肛門直腸瘺，是發(fā)生在肛門直腸周圍的化膿性感染自行潰破或切開引流的后遺病變。肛瘺，無論在國內(nèi)還是國外，都被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)難題，手術(shù)痛苦大，損傷重，復(fù)發(fā)率高。 非同尋常的感染 　　肛瘺屬于感染性疾病，但又不同于一般的感染。人體感染按部位分，有體內(nèi)和體表之別。體內(nèi)的感染通過內(nèi)科藥物治療，一般可以獲得治愈。體表的感染，除了需要藥物治療外，對比較嚴(yán)重的感染需要外科盡快介入，協(xié)助引流，一般也可很快獲得治愈。肛瘺是體內(nèi)還是體外呢？不僅內(nèi)科治療不能治愈，一般的外科引流也只能緩解癥狀。所以說肛瘺是一種非同尋常的感染。 關(guān)于肛瘺的特異性，目前歸納起來主要有四點(diǎn)。 1、肛腺感染。 是Gordon-Watson及Dodd在1935年提出的。后來，Parks認(rèn)為，與括約肌間肛腺相關(guān)的膿腫消退后，患病腺體將可能導(dǎo)致慢性感染并隨后形成肛瘺。Eisenhammer認(rèn)為，肛周膿腫和肛瘺是括約肌間腺體感染的結(jié)果，由于其與肛門內(nèi)括約肌之間的導(dǎo)管存在感染性梗阻，膿腫不能自發(fā)引流入腸腔。 2、瘺管上皮化。提出該觀點(diǎn)的研究人員在肛瘺的內(nèi)外口發(fā)現(xiàn)普遍存在上皮化現(xiàn)象。由此認(rèn)為，瘺道難治是因?yàn)槠浒l(fā)生了上皮化。 3、腸源性感染。該觀點(diǎn)認(rèn)為，對膿液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，培養(yǎng)物如果是皮膚菌群，加上引流徹底，就不會成瘺。培養(yǎng)物如果是腸道菌群，成瘺的可能性就極大。所以把肛瘺難治原因歸為“腸源性感染”。 4、括約肌豐富。因?yàn)楦亻T括約肌豐富，肛周膿腫和肛瘺恰恰位于這些肌肉周圍，所以會阻礙膿腔或瘺管的引流，導(dǎo)致不愈。 肛瘺治療的難題 肛瘺不僅不能自愈或通過藥物治療獲得治愈，即使是手術(shù)，也存在很多難題，這其中最大的難題就是手術(shù)對肛門造成的破壞。 首先看看傳統(tǒng)手術(shù)的目的是什么？幾乎公認(rèn)的觀點(diǎn)是解決膿腔和竇道的引流問題。如何解決？徹底敞開瘺道和內(nèi)口。Robink指出：“在合理解釋了危險(xiǎn)性并得到患者接受情況下，敞開的方法是最確切的治療?！彼詥栴}來了，如果瘺管淺，敞開瘺道切斷的肌肉和組織就少，但如果瘺管深或多，那切斷的肌肉就多。維護(hù)肛門功能有一組重要的肌肉群叫肛直環(huán)，一些深部和高位的肛瘺瘺管都會穿行在此環(huán)的下方，如果按照這一手術(shù)原則，那就要切斷此環(huán)。Milligan和Morgan強(qiáng)調(diào)：“肛直環(huán)被切斷定將導(dǎo)致排便失控，此環(huán)至少有一束要保存完整?！? 一個(gè)重要的進(jìn)步是，肛瘺的支管已經(jīng)不需要全部敞開，采取的曠置技術(shù)已經(jīng)取得成功。如國內(nèi)采取的對口引流術(shù)，美國采用的對口切開并置入環(huán)形引流管術(shù)。但支管的曠置只可以解決畸形問題。 一直以來，人們始終在探尋主灶的“非敞開”術(shù)式，比如內(nèi)口封閉法，竇道生物材料填塞法，各種掛線法。但要么手術(shù)失敗，要么還是斷開了肛直環(huán)。在這種“殘酷”的現(xiàn)實(shí)面前，國內(nèi)外一些學(xué)者提出了“帶瘺生存”的主張，美國甚至將其寫進(jìn)“診療指南”。 當(dāng)然肛瘺治療的難題絕不僅如此，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛、高復(fù)發(fā)率等，都需要我們?nèi)ミM(jìn)一步探討。 筆者在多年臨床基礎(chǔ)上，根據(jù)肛瘺的發(fā)病特點(diǎn)，提出“等壓引流”的治療理論，在應(yīng)用中取得滿意效果。 大地之瘺的啟發(fā) 幾年前我有機(jī)會來到新疆克拉瑪依市境內(nèi)的泥火山參觀，看著地上36個(gè)咕嘟咕嘟冒泡的孔洞，我在想，是什么力量在底下讓它們這樣噴發(fā)了百萬年不停息？是壓力，一旦沒有壓力，它們就會成為死火山。這和肛瘺太像了，這是大地之瘺啊。 地瘺是因?yàn)閴毫?，那肛瘺呢？我們都知道，肛瘺的源頭（內(nèi)口）是肛竇，肛竇是直腸與肛管連接處留下的縫隙。肛竇的位置屬于肛管內(nèi)，這地方有沒有壓力呢？通常情況下，肛管處于閉合狀態(tài)，這是保證腸內(nèi)容物不外漏的前提條件。這時(shí)我們稱作“靜息狀態(tài)”，靜息狀態(tài)時(shí)肛管的壓力是多少呢？經(jīng)測定，大約是8kpa。肛管靜息壓是衡量肛門功能的重要指標(biāo)。在排便時(shí)，肛管先松弛，隨后是收縮，這時(shí)就出現(xiàn)兩種狀態(tài)的壓力，分別叫舒張壓和收縮壓，正常的收縮壓最高可達(dá)21kpa，即使在舒張時(shí)也有4 kpa的壓力。這幾個(gè)數(shù)據(jù)就是肛管與體表的壓差。 肛周感染后，正是由于肛管壓力的存在，無法從肛竇（內(nèi)口）引流，最終在肛緣尋求突破，就像泥火山一樣。外口形成后，還是因?yàn)楦毓艿膲毫?，將腸道的糞便、細(xì)菌送入瘺管，引起不斷感染并從外口流出。所以肛瘺的形成與不愈，原因在于內(nèi)外口存在壓差。 這是低位肛瘺的情況，高位肛瘺是否也是如此呢？高位肛瘺是指內(nèi)口仍在肛竇，但瘺管上行位于直腸周圍，有些瘺管上端就是盲腔，少數(shù)在直腸壁潰破。這是不是也因?yàn)閴翰钤斐傻哪兀? 正常情況下，直腸的靜息壓是2kpa，也就是說肛管與直腸也存在約6kpa的壓差，較與體表的壓差要小。高位肛瘺之所以上端很少潰破，兩個(gè)原因，一是壓差小，一是直腸壁有兩層肌肉不易穿透。 等壓引流顯威力 以往我們在治療肛瘺的時(shí)候只考慮引流是否通暢問題，其實(shí)這是不全面的，引流通暢和愈合不能劃等號。一個(gè)內(nèi)外口明確，竇道通暢的肛瘺，本身引流就是通暢的，但并不能愈合。中醫(yī)藥捻引流，西醫(yī)的負(fù)壓引流，你能說它引流不暢嗎？但都不能真正解決問題，原因何在？是壓力。所以我們認(rèn)為，解決壓差和解決引流同樣重要。由此提出“雙向等壓引流”的肛瘺愈合理論，在這一理論指導(dǎo)下，肛瘺的手術(shù)原則不是去“敞開”，而是去平衡內(nèi)外口壓力，解決引流通暢問題。只要做到這兩點(diǎn)，無論是主灶還是支管，也無論是高位瘺還是低位瘺，都可以不用敞開，都可以曠置下來。 對于高位肛瘺，通過手術(shù)方式，將高位肛瘺的內(nèi)口上移出肛管高壓區(qū)，在瘺管的頂端人工造口，使竇道的兩端位于直腸腔同一壓力區(qū)，竇道內(nèi)虛置引流條，兩周左右拆除，瘺管愈合。這樣實(shí)際上將高位瘺管進(jìn)行了曠置，同時(shí)也避免了肛直環(huán)被切開，很好保護(hù)了肛門功能。該方法也同樣適用于高位膿腫。 對于復(fù)雜性肛瘺與馬蹄形膿腫，先行主灶部分切開，將內(nèi)口下移出肛管，支管或廣泛的膿腔進(jìn)行端側(cè)擴(kuò)創(chuàng)，中間曠置，形成內(nèi)外口都處于肛緣外這一同一壓力環(huán)境下，等壓引流。雖然術(shù)中主灶切開會傷及部分括約肌，由于位置低，只是肛直環(huán)的一小部分，術(shù)后對肛門的控便功能影響不大，但很好解決了肛門畸形問題。 　　幾年來大量的臨床病例證實(shí)該方法解決了肛瘺的治療難題。 (摘自 王晏美 菊課堂在線)