脊柱外科中心C區(qū)

依據(jù)目前國家公立醫(yī)院考核的標(biāo)準(zhǔn)，脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)僅指借助內(nèi)窺鏡完成的脊柱手術(shù)，而下是指小切口或借助特定通道或顯微鏡使切口縮小的手術(shù)。脊柱專用內(nèi)窺鏡目前有三種：脊柱后路顯微內(nèi)窺鏡、椎間孔鏡和單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（UBE），三種設(shè)備對應(yīng)相應(yīng)的技術(shù)，也可統(tǒng)稱為脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。1、脊柱后路顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)：別名椎間盤鏡技術(shù)或MED技術(shù)（Microendoscpicdiscetomy,原義顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)，代指技術(shù)）。該技術(shù)于上世紀(jì)九十年代末誕生于美國，是顯微鏡技術(shù)的延續(xù)，通過管道與光導(dǎo)顯微攝像頭，將手術(shù)野投于顯示器，采用的是空氣介質(zhì)。是脊柱微創(chuàng)技術(shù)最早成熟的技術(shù)，其手術(shù)技術(shù)原理同開放手術(shù)，療效可確切可靠。2、椎間孔鏡技術(shù)：依其最初的手術(shù)入路命名。該技術(shù)于上世紀(jì)九十年代初誕生于美國，但未得普及，至到本世紀(jì)一零年代迅速在國內(nèi)走紅。其采用更細的工作通道、水介質(zhì)內(nèi)成像使的圖像更清、創(chuàng)傷更小。但因需要專用器械和耗材、操作空間狹小，使其操作靈活性差、使用受限。3、單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（UBE）：上世紀(jì)八十年代有學(xué)者將關(guān)節(jié)鏡引入脊柱手術(shù)，因受當(dāng)時設(shè)備限制，未得到推廣。本世紀(jì)初，有韓國學(xué)者對其進行了改進，2020年開始在國內(nèi)迅速推開。相對于椎間孔鏡其采用了雙通道非同軸技術(shù)，相對于椎間盤鏡，其采用了水介質(zhì)而下是空氣介質(zhì)，因而具有操作靈活、視野清晰的優(yōu)點，但多了一觀察通道切口。除上述微創(chuàng)術(shù)式外，還有傳統(tǒng)開放手術(shù)，那么問題來了，作為患者如何選擇呢？待續(xù)

【摘要】目的 探討MRI在輔助經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折中的價值。方法回顧分析2007年10月至2008年10月于我院住院行PKP患者，將術(shù)前MRI結(jié)果與X線片對比，采用MRI結(jié)果制定術(shù)前計劃，采用視覺模擬評分法評定結(jié)果。結(jié)果 24例手術(shù)均成功完成, 無骨水泥滲漏發(fā)生。VAS評定結(jié)果顯示患者手術(shù)前后的VAS分值改變有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.01）。結(jié)論 MRI輔助PKP術(shù)前計劃非常必要，可以幫助確定病變椎體?！娟P(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；胸腰椎壓縮性骨折；經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)；磁共振成像Application value of MRI in the preoper ative plan PKP Li shuwen,Yin Heping , Wu Yimin, bai ming, liu cong, cao zhenhua (Department of minimally invasive spine surgery of the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College，Huhhot，010030，china)【Author’s address】Department of minimally invasive spine surgery of the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College，Huhhot，010030，china【Abstract】objective To discuss the auxiliary value of Magnetic resonance imaging (MRI）in percutaneous kyphoplasty (PKP) for the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF). 24 patients with OVCF underwent PKP in our hospital from October 2007 to October 2008 were retrospectively investigated. All the operations were planed according to the MRI result before the operation. The MRI was compared with the X-ray and the clinical effection was evaluated by the Visual Analogue Scale (VAS). Results 24 cases were successfully completed, no bone cement leakage occurs. VAS result showed statistically significant improvements after the operation(p < 0.01). Conclusion MRI is very necessary for the operation plan of PKP for the thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures, and which can help distinguish which vertebra was injured before the operation.【Key words】osteoporosis; vertebral compression fractures (VCF); percutaneous kyphoplasty (PKP); Magnetic resonance imaging (MRI）近年來經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP) 在治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures ，OVCF))所致腰背部疼痛方面取得了顯著的療效[1、2]，已廣泛應(yīng)用于臨床。我們采用MRI輔助PKP術(shù)前計劃，對24例胸腰椎壓縮性骨折患者進行了治療，取得了良好效果，報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料2007年10月～2008年10月，24例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者在我院行PKP術(shù)，手術(shù)時年齡49～78歲，男10 例，女14 例；單個椎體骨折17例，兩個椎體骨折7例，共計31個椎體，T11 5 個，T12 9 個，L1 12個，L2 2個，L3 1 個，L4 2 個，所有患者均行骨密度檢查，診斷患有骨質(zhì)疏松。所有患者均有相應(yīng)病變部位壓痛、叩擊痛，翻身時疼痛明顯，常難以坐起或站立，僅能臥床。所有患者經(jīng)嚴格臥床、非甾體類抗炎藥及降鈣素等治療1～3周癥狀未緩解并且無手術(shù)禁忌證。1.2 術(shù)前影像檢查所有患者術(shù)前除行X線檢查外，常規(guī)行CT檢查觀察椎體后壁及椎弓根有無損傷，行MRI檢查，對病變范圍、性質(zhì)評價，輔助術(shù)前計劃。MRI 檢查方法采用德國西門子公司 0.5T磁共振成像系統(tǒng)，檢查時間為1～32天，平均8.5天。SE自旋回波序列，作矢狀位和軸位T1加權(quán)（TR/TE440/10.7ms）、T2加權(quán)（TR/TE2400/103ms）掃描，層厚1mm，層距4mm，矩陣320×256，并取矢狀位STIR像。1.3 手術(shù)方法取俯臥位，調(diào)整手術(shù)臺使腰部處于過伸位，以利于體位復(fù)位。連接心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征后，C 型臂正位透視確定目標(biāo)椎體位置，如目標(biāo)椎的棘突恰好位于兩椎弓根中點則說明該椎體無旋轉(zhuǎn)，并使其正位顯示患椎上下終板呈一線影，然后在體表標(biāo)記穿刺點，即正位像位于椎弓根影外上緣。本組均經(jīng)左側(cè)椎弓根穿刺注射骨水泥，消毒鋪巾，逐層以1% 的利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜，作一長約3 mm切口，采用經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)成套手術(shù)器械(國產(chǎn)) ，透視下單側(cè)經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺進入椎體。穿刺過程中應(yīng)調(diào)整C 臂觀察正側(cè)位像上的位置，當(dāng)側(cè)位進針經(jīng)椎弓根達椎體后緣時，正位應(yīng)位于椎弓根影內(nèi)緣，若超過椎弓根影的范圍，要警惕針尖穿出椎弓根側(cè)壁。在側(cè)位觀察針尖超過椎體后緣約2～3mm即可停止穿刺，取出內(nèi)芯，即一次完成工作通道建立。用骨鉆沿工作通道鉆入椎體內(nèi)，到達距椎體前壁約2～3 mm 處，拔出骨鉆并以導(dǎo)針探查椎體內(nèi)情況，此時在正位像上針尖位置最好達到或越過椎體中線。確認位置無誤后連接帶壓力計注射裝置，置入球囊，側(cè)位透視下球囊的理想位置是位于椎體的前3/4 處。連續(xù)透視監(jiān)測下注入顯影劑(碘海醇，非離子型水溶性造影劑) 緩慢擴張球囊，注意觀察并記錄球囊注射器的壓力數(shù)值，加壓至50 PSI(1PSI= 6. 89Pa) 時取出內(nèi)芯，以利于球囊在椎體內(nèi)擴張。擴張壓力的最大值一般應(yīng)小于250 PSI，最大不超過300 PSI。當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達椎體上下終板時，停止加壓，抽出造影劑并撤出球囊。調(diào)配PMMA (聚甲基丙烯酸甲酯) 骨水泥，在面團期連續(xù)透視下低壓下推入椎體內(nèi)。當(dāng)骨水泥填充滿意時即停止注射。正側(cè)位透視觀察PMMA分布滿意后，于骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)注射導(dǎo)管數(shù)圈，使之與骨水泥分離，然后拔出注射裝置，局部加壓5分鐘后覆蓋無菌敷料。術(shù)后1 ～2天后支具保護下允許患者下地活動。1.4 術(shù)后療效評估方法于術(shù)前及術(shù)后3天時進行疼痛強度視覺類比評分( visual analogue scale，VAS) ，評估患者疼痛是否緩解情況。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.5 軟件，配對計量資料采用t 檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。2 結(jié)果本組24 例患者，影像觀察32個椎體，手術(shù)31個椎體，1個椎體術(shù)前X線示楔形變，MRI檢查T1、T2像均呈等信椎號，提示為陳舊性骨折未行PKP。2個椎體X線示正常，MRI T2像出現(xiàn)高信號，且對應(yīng)棘突壓痛、叩擊痛陽性，提示X線檢查漏診。每個椎體的骨水泥灌注量為2~4ml。無骨水泥滲漏及其他并發(fā)癥發(fā)生。VAS 評分術(shù)前為8.12±1.23 分，術(shù)后3天時為2.10±0.75 分，兩者比較有顯著性差異( P<0.05) 。3 討論3.1 PKP的適應(yīng)證與禁忌證 OVCF是PKP 的主要適應(yīng)證，尤其是那些經(jīng)鎮(zhèn)痛藥治療后仍存在嚴重胸背痛、失去活動能力的病人，為防止長期臥床引發(fā)并發(fā)癥，PVP 是重要的治療方法。一般認為PKP 無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：①椎體壓縮超過75 %；②椎體爆裂骨折或骨折累及椎體后壁；③凝血功能障礙；④嚴重心血管疾病或體質(zhì)過差不能耐受手術(shù)者[3]。對年老體質(zhì)差的患者，運用心電監(jiān)護儀在術(shù)中監(jiān)測血壓等生命指標(biāo)，可提高手術(shù)的安全性。PKP 對疼痛緩解的機制尚不明確，可能是通過骨水泥對椎體骨折、微骨折進行直接固定或通過骨水泥中PMMA 單體的細胞毒作用破壞敏感神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)而起到鎮(zhèn)痛作用，骨水泥在聚合過程中所釋放的熱能導(dǎo)致疼痛神經(jīng)破壞也可能是止痛原因之一[4]。3.2 MRI在OVCF中的應(yīng)用價值 1977年磁振成像設(shè)備開始應(yīng)用于臨床，因其具有卓越的軟組織對比，無輻射損害且無創(chuàng)，具有能根據(jù)不同需要隨意切取橫斷面、冠狀面及矢狀面的斷層圖像而無需翻動身體即能完成檢查等多種優(yōu)點而深受各科醫(yī)生的青睞。磁振成像在骨科的應(yīng)用主要集中在四肢骨髂肌肉腫瘤、感染、骨關(guān)節(jié)疾病、關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷和脊椎脊髓外傷及疾病等，已漸取代一些傳統(tǒng)的影像檢查方法，諸如脊髓造影、關(guān)節(jié)造影甚至血管造影［5］。MRI能在軸位、冠狀位和矢狀位等任意方位對脊柱掃描取其斷面圖像，能從整體上觀察損傷情況，如椎體壓縮性骨折或爆裂骨折，表現(xiàn)為椎體外形的改變和排列關(guān)系的變化。椎體骨折在新鮮骨折和陳舊骨折由于骨髓水腫、滲出、椎體內(nèi)出血、椎體骨質(zhì)壓縮、骨折修復(fù)等情況的不同而表現(xiàn)為不同的MRI信號強度［6］。椎體新鮮骨折T2加權(quán)像呈高信號，T1加權(quán)像呈等或低信號，認為這些改變主要和椎體骨折后骨髓水腫、滲出致T1和T2延長有關(guān)，陳舊性骨折表現(xiàn)為T1和T2加權(quán)像均為低信號或等信號，認為這主要與椎體骨質(zhì)壓縮及骨折修復(fù)等有關(guān)。急性損傷后常有椎體外形無改變而T2加權(quán)像呈高信號，提示該椎體外傷致骨髓水腫，這一點在X線片或CT上是無法觀察到的，其對治療有重要的指導(dǎo)意思。本組病例中，有一例入院時X線診斷為T12椎體壓縮性骨折，MRI發(fā)現(xiàn)L2和L4椎體T2加權(quán)像呈高信號，但T12椎體信號正常。進一步檢體確診認T12為陳舊性骨折，本次入院原因為L2和L4椎體骨折，避免了漏診和誤診（圖1、2、3、4）。對多節(jié)段或跳躍節(jié)段的損傷， MRI檢查因能同時顯示較多椎體而不易發(fā)生漏診，相比之下X線片或CT掃描易發(fā)生一葉障目不見泰山的錯誤。本組病例中另外一例術(shù)前X線檢查發(fā)現(xiàn)T12、L1椎體楔形變，但MRI檢查時發(fā)現(xiàn)T12椎體信號正常，而L1、3椎體T2加權(quán)像出現(xiàn)高信號，通過進一步追問病史、詳細查體確診T12椎體為陳舊性骨折，不是本次引起癥狀的原因，而L1、3椎體是新鮮骨折，故而避免了漏診和誤診誤治。所以對疑為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者擬行PKP者，術(shù)前行MRI檢查對確定傷椎、制定手術(shù)計劃具有重要意義。上述總結(jié)了MRI在椎體壓縮性骨折中具有積極意義的一面，但同時也其局限性：①磁振掃描時患者體不能有順磁性物質(zhì)，如鋼質(zhì)內(nèi)固定器械、外固定支具或牽引裝置、鐵質(zhì)假牙及身上遺留的鐵或鋼質(zhì)異物如彈片等，另外病人體內(nèi)如置有心臟起博器也被認為是行MRI掃描的禁忌，因為磁場可能影響起博器而危及病人的生命。特別是OVCF病人多為老年患者，這一點需予重視。②磁振檢查在顯示骨髂特別是骨皮質(zhì)時不論T1或T2加權(quán)像均表現(xiàn)為低信號或無信號，因而對一些細微的骨折常難于發(fā)現(xiàn)，但抑脂技術(shù)常能發(fā)現(xiàn)一些細微骨折。③磁振掃描用時長，在一些損傷患者中這可能是致命的，因為他們可能合并有其它的嚴重的損傷而需要連續(xù)的治療，有的甚至需急診手術(shù)，對于這些病人只能等以后病情平穩(wěn)時再行此項檢查，而此時X線檢查顯的快速、方便且能在床旁或在手術(shù)室內(nèi)進行。此外磁振檢查時發(fā)出的聲響也可能使一些嚴重外傷后的病人產(chǎn)生恐懼而造成不良影響。④價格昂貴也是人們常常提及的問題，特別是對需多次行磁振檢查的患者顯的尤為突出。參考文獻：圖1 X線片示T12椎體壓縮骨折 圖2 MRI壓脂像示L2、4椎體高信號，提示新鮮骨折；T12椎體楔形變，但無信號變化，提示為陳舊性骨折圖3、4 根據(jù)MRI結(jié)果，術(shù)前制定手術(shù)計劃，行L2、4椎體經(jīng)皮穿刺、椎體后凸成形術(shù)，T12未作處理，術(shù)后疼痛消失1. 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腰椎間盤突出又名纖維環(huán)破裂癥，是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀主要表現(xiàn)為：腰背部疼痛、下肢放射性疼痛、麻木及感覺異常。腰痛可出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。下肢放射性疼痛表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾當(dāng)咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時傳電般的下肢放射痛加重。嚴重者無法行走、夜不能寐甚至出大小失禁、性功能障礙。