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給降糖系上安全帶
從‘床上死’看低血糖之害胰島素的問世從根本上改變了糖尿病患者的命運(yùn)，使得成千上萬的一型糖尿病人不僅能活著，而且其中許多人能和非糖尿病人一樣長壽。但是在高興之余，醫(yī)生們遭遇到一些怪事----有的病人用了胰島素，血糖正常了，但在某天早上被發(fā)現(xiàn)已經(jīng)莫名其妙地去世了。經(jīng)過仔細(xì)調(diào)查才知道這些人是死于低血糖癥。我見過一位用胰島素已經(jīng)多年的患者，在注射胰島素赴宴，‘醉酒’后，未想到是低血糖，一夜后再送醫(yī)院而致‘植物人’者！常有喝得酩酊大醉者，致命的低血糖在當(dāng)晚偷襲！血糖控制不是越低越好大約50%糖尿病患者在糖尿病診斷之前就發(fā)現(xiàn)有大血管病變。也就是說，高血糖即使尚未達(dá)到糖尿病診斷，就能已經(jīng)大大增加了心血管事件的危險(xiǎn)。國外研究顯示，糖化血紅蛋白（HbA1C）高于6.2%，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)就明顯增加。而且，即使血糖在正常范圍，隨著血糖升高，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也增加。那么，血糖是是不是控制得越低越好呢？國外對此進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對病程長、有心血管并發(fā)癥的患者嚴(yán)格控制血糖，死亡率反而升高。原因就是血糖控制越嚴(yán)格，低血糖發(fā)生率相應(yīng)的也越高，低血糖激發(fā)升糖、升壓多種激素釋放，可以引起心率加快、收縮壓升高，對已有冠心病的患者，足以引發(fā)心絞痛甚至心肌梗死。因此，血糖并非降得越低越好，能夠使血糖維持在合適的范圍內(nèi)即可。尤其對于老年患者，標(biāo)準(zhǔn)要放寬。如果不能解決低血糖，寧愿不達(dá)標(biāo)！因?yàn)閷夏耆说脱潜雀哐歉ｋU(xiǎn)。寬松的血糖控制目標(biāo)適合比較適合用于曾有低血糖、預(yù)期生命有限、存在的共病不適合嚴(yán)格控制的病人。降血糖治療要寬嚴(yán)有別：糖化血紅蛋白維持在6.5%~7.5%或更低比較理想，但是很難不引起低血糖；24小時內(nèi)不可能均達(dá)到“血糖正?！倍怀霈F(xiàn)低血糖。因此建議病人一天中大部分時間應(yīng)保持血糖餐前6-7 mmol /L，餐后小于9 mmol /L，短暫高于這個值也是可以接受的；應(yīng)盡量防止血糖濃度低于4 mmol /L。（在老年人甚至要求非餐后血糖不小于5.5 mmol /L）。65歲的糖尿病人將血糖從8％降到7％，生活質(zhì)量不會改變，心腦血管事件不會增加，不會減少死亡，只是對微血管有點(diǎn)好處，很容易產(chǎn)生消極結(jié)果。老年患者降血糖治療不要跟青年人相比。有些老人家天天為了血糖值發(fā)愁。其實(shí)讓他的血糖到5.5％就害了他了。他會天天冒著低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們對老年人要放松標(biāo)準(zhǔn)，>65歲的7％都可以。預(yù)期壽命短的血糖達(dá)到8％都可以。那些身邊無子女，眼睛也不好的老人，就只要不發(fā)生酮癥酸中毒就行了。低血糖面面觀不同的人，低血糖表現(xiàn)可能不完全一樣。饑餓、心慌、出汗確實(shí)多見于初發(fā)低血糖。但是饑餓感并不等于低血糖。很多糖尿病患者有饑餓感時測血糖并不低，而且還可能很高。所以出現(xiàn)饑餓感時，及時監(jiān)測血糖是必要的，但是所測出的血糖不低也不能否定已經(jīng)發(fā)生過低血糖。因?yàn)槟銣y定血糖時低血糖可能已經(jīng)反跳成高血糖。血糖在短時間內(nèi)下降過快或下降幅度過大患者也會出現(xiàn)心慌、出汗、手抖、饑餓等低血糖癥狀，但這時他們的血糖也不低。同是低血糖，癥狀可以不一樣。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的糖尿病患者在發(fā)生低血糖時的臨床表現(xiàn)并不完全一樣。成年人發(fā)生低血糖往往癥狀比較典型，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，如饑餓感、心慌、手抖、出虛汗，四肢無力等。而發(fā)生于老年人的低血糖往往可表現(xiàn)為嗜睡、意識障礙、偏癱、癲癇樣抽搐、昏迷等，很容易被誤診為“急性腦卒中”。有些低血糖“兇相畢露”容易辨認(rèn)，但是有許多低血糖卻是“深藏不露”的。有些低血糖沒有明顯癥狀。它被稱之為“無癥狀性低血糖”，多見于老年糖尿病患者以及長期頻繁發(fā)生低血糖者，存在這一問題的患者，一定要加強(qiáng)血糖監(jiān)測。要特別注意低血糖奇奇怪怪的表現(xiàn)。因?yàn)榈脱菍?shí)際上是腦功能失常。這僅靠測定血糖是不能發(fā)現(xiàn)的！我們也發(fā)現(xiàn)某些病人低血糖發(fā)作時說頭痛，發(fā)冷。有的人只是說話不清。他能聽見人說話，知道什么意思但是不能回答，想回答但是嘴不聽使喚。家屬可見病人煩躁不安、走來走去不理人，意識處于模糊狀態(tài)。更為奇特的是還有的病人在低血糖發(fā)作時或者和人打架、或者發(fā)生陣發(fā)房顫、或者僅僅感到舌根發(fā)麻......這里用得著中國的一句老話：疑似之跡不可不察。低血糖重在預(yù)防對于低血糖，防重于治，最好還是不要出現(xiàn)。為此，要做到：按時吃飯、適量活動、合理使用降糖藥、監(jiān)測血糖、隨身攜帶糖果、定期看醫(yī)生以調(diào)整治療方案。歐洲糖尿病研究會的意見特別值得我們注意：(1)在早期糖尿病人，發(fā)生心血管的風(fēng)險(xiǎn)較小,所以在這些病例血糖控制的目標(biāo)是接近正常范圍。為此要采取一個強(qiáng)化的治療原則，治療要兼顧治療所有的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素；(2)在病程較長、年齡較大的病人還要考慮用抗高血糖藥物還是用降血糖藥物以盡量減少低血糖，特別是嚴(yán)重的低血糖，因?yàn)檫@些人的心腦血管狀態(tài)已經(jīng)受不起低血糖的‘考驗(yàn)’。要特別注意降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。用磺脲類降血糖藥物或注射胰島素的病人老是餓，尤其是開始用藥后七到十天的時候。血糖下降明顯甚至低于正常，饑餓越來越明顯。叫做‘藥物性低血糖’。發(fā)生這種低血糖時可以少量加餐，一般三分之一兩饅頭或三、四餅干就夠了。應(yīng)該學(xué)會病人找到血糖“高峰”和“低谷”，并每周調(diào)整胰島素用量一到二次。注射胰島素的人還要記住準(zhǔn)備好飯然后再用藥，以避免低血糖發(fā)生。一旦出現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng)及時采取措施后，咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生，尋找低血糖的原因。重要的是減少藥物劑量甚至可能要停這類藥，而改成不誘發(fā)低血糖的藥。所以老是餓時，應(yīng)該想到是藥吃得太多了！ 出現(xiàn)這種情況時，都應(yīng)按低血糖處理，趕快吃些糖果。嚴(yán)重低血糖甚至昏迷者要進(jìn)行急救，甚至住院搶救才能脫險(xiǎn)。
