成人心外科三病區(qū)

退行性病變是導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（反流）的重要原因。目前，二尖瓣成形術(shù)已經(jīng)成為治療退行性二尖瓣反流的首選治療措施。在我們單位，二尖瓣修復(fù)成功率較高，效果較好。多種修復(fù)技術(shù)可在二尖瓣后葉脫垂的成形手術(shù)中選用。瓣葉切除（楔形切除、三角形切除等）是治療二尖瓣后葉脫垂的經(jīng)典手術(shù)方式，切除范圍較大時(shí)還可同時(shí)行“瓣葉滑動(dòng)”和瓣環(huán)折疊。二尖瓣后葉脫垂修復(fù)的另一個(gè)思路是保留瓣葉結(jié)構(gòu)，針對(duì)腱索進(jìn)行修復(fù)：即采用人工腱索（或腱索轉(zhuǎn)移、腱索縮短等）技術(shù)。多項(xiàng)研究表明，對(duì)于單純二尖瓣后葉脫垂，使用瓣葉切除或人工腱索均能達(dá)到良好的手術(shù)效果。目前，首選“resect”方案還是“respect”方案修復(fù)二尖瓣后葉脫垂尚存爭(zhēng)議。本人所在團(tuán)隊(duì)常規(guī)開展微創(chuàng)二尖瓣成形手術(shù)，包括胸腔鏡、小切口手術(shù)，也綜合應(yīng)用瓣葉切縫、人工腱索、瓣環(huán)成形等多種技術(shù)。現(xiàn)就人工腱索技術(shù)的發(fā)展歷程和最新動(dòng)態(tài)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，與病友們做個(gè)交流。

作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 心血管病研究所 心外科* 通訊作者：胡盛壽 本課題資助基金 ①北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目: 提高非藥物性手段救治和逆轉(zhuǎn)急重癥缺血性心力衰竭療效的研究D0906004040391（項(xiàng)目名稱：心力衰竭的早期預(yù)警、逆轉(zhuǎn)性救治研究和應(yīng)用D0906004000091）② 國(guó)家科技支撐計(jì): 提高老齡和急危重心血管疾病外科療效的臨床研究 2006BAI01A09缺血性心臟病在中西方都是心功能衰竭的最主要致病原因【1】。對(duì)外科醫(yī)生來講，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療缺血性心功能不全是一個(gè)挑戰(zhàn)。早年的的手術(shù)死亡率在5％～10％，5年生存率在80％左右，5年心衰免除率50％左右【2】。隨著缺血性心衰內(nèi)科治療的進(jìn)步，外科冠狀動(dòng)脈手術(shù)、麻醉和體外循環(huán)技術(shù)的成熟，心臟輔助技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)早期死亡率已經(jīng)有了明顯的下降。我們隨訪阜外醫(yī)院6年間接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的缺血性心功能不全患者，觀察遠(yuǎn)期生存率和心衰免除率。資料與方法分析阜外醫(yī)院1999年1月到2005年12月，239例冠心病伴左心功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)低于40%）患者接受單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。其中男215例，女24例。年齡從32歲至78歲，平均59.1±8.7歲。術(shù)前明確心肌梗死病史193例（占80.8%），仍存在癥狀性心絞痛31例（占13%），紐約心功能分級(jí)2.5±0.8級(jí)，冠狀動(dòng)脈造影顯示單支病變10例（占4.2%），雙支病變35例（占14.6%），三支病變194例（占81.2%）；術(shù)前超聲心動(dòng)圖顯示，左室射血分?jǐn)?shù)15%～40%，平均35.7±4.6%(二維超聲Simpson’s法)；左室舒張末直徑46mm～81mm，平均61±7.6mm。雙核素存活心肌顯像診斷正常心肌160段(35.29%)，壞死或部分壞死心肌180段(52.94%)，缺血心肌占11.76%。術(shù)前有吸煙史145例（占60.7%），有明確冠心病家族史20例（占8.4%），合并高血壓病120例（占50.2%），高血脂91例（占38.1%），糖尿病69例（占28.9%）；術(shù)前合并腎功能不全5例（占2.1%），慢性阻塞性肺病38例（占15.9%），腦血管意外21例（占8.8%），外周血管病19例（占7.9%）。表1，術(shù)前病人資料病人數(shù)（%）年齡 （歲）59.1±8.7 （32～78）性別 男215 （90.0%）女24 （10.0%）吸煙史 （例）145 （ 60.7%）冠心病家族史 （例）20 （8.4%）高血壓 （例）120 （50.2%）高血脂 （例）91 （38.1%）糖尿病 （例）69 （28.9%）COPD （例）38 （15.9%）腎功能不全 （例）5 （2.1%）外周血管病 （例）19 （7.9%）腦血管意外史 （例）21 （8.8%）術(shù)前心梗史 （例）193 （80.8%）心絞痛 （例）31（13%）造影冠狀動(dòng)脈病變支數(shù) （支）1 支11 （4.6%）2 支35 （14.6%）3 支193 （80.8%）術(shù)前心功能 1級(jí)26 （10.9%）2級(jí)106 （44.5%）3級(jí)73 （30.3%）4級(jí)34 （14.3%）超聲左室射血分?jǐn)?shù)35.7±4.6% (15%～40%)超聲左室舒張末徑61±7.6mm (46mm～81mm)全組患者接受單純冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，同期未行瓣膜成型或置換，無室壁瘤切除和折疊等其他手術(shù)。體外循環(huán)手術(shù)采用中度低溫，高鉀氧合血停跳液灌注保護(hù)心肌。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)采用心包牽引線與固定器聯(lián)合應(yīng)用的方法固定心臟，在跳動(dòng)下進(jìn)行搭橋。隨訪采用信訪、電話和門診復(fù)查相結(jié)合。所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。結(jié)果采用Kaplan－Meier生存率統(tǒng)計(jì)方法，檢查指標(biāo)采用t檢驗(yàn)。結(jié) 果全組患者擇期手術(shù)237例，急診手術(shù)2例。體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)153例（占64.1%），非體外循環(huán)搭橋86例（占35.9%）。體外循環(huán)58～215分鐘，平均118±30分鐘，主動(dòng)脈阻斷32～158分鐘，平均74±22分鐘。旁路移植血管1～6支，平均3.4±1.1支（動(dòng)脈橋1±0.5支，靜脈橋2.4±1.1支）。應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）12例，左心輔助5例。院內(nèi)死亡5例，手術(shù)死亡率2.09%，2例因?yàn)榈托呐叛h(huán)衰竭死亡，1例因?yàn)閻盒孕穆墒СＫ劳觯?例因?yàn)槟I功能衰竭死亡。1例因?yàn)榛杳圆l(fā)多臟器功能衰竭死于。234例接受隨訪觀察，隨訪時(shí)間0.91年～9.41年,平均5.12±1.79年，隨訪成功率92.3%，失訪18例，失訪率7.7%。隨訪期間再次心梗2例，腦卒中16例（6.8%）。隨訪死亡29例，6個(gè)月生存率97.1%，1年生存率95.2%，5年生存率89.3%；心源性死亡24例，心源性死亡率，6個(gè)月2.9%，1年4.8%，5年9.4%。生存曲線見圖1。隨訪40例發(fā)生心衰，1年心衰免除率94.8%，2年心衰免除率91.4%，5年心衰免除率86.2%。免除心衰曲線見圖2。圖1，患者隨訪生存曲線。圖2，患者隨訪心衰免除率曲線。討論進(jìn)入21世紀(jì)，冠心病已經(jīng)上升成為國(guó)人心功能衰竭的最主要原因【3】。國(guó)外資料表明缺血性心功能不全的1年，5年生存率都很低【2】。而冠狀動(dòng)脈旁路移植是有效的提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命的治療手段【4】【5】。國(guó)內(nèi)還沒有冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療缺血性心功能不全的遠(yuǎn)期療效報(bào)道。本組研究是國(guó)內(nèi)冠狀動(dòng)脈旁路移植治療缺血性心功能不全的最大組資料，揭示了國(guó)人缺血性心衰單純接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的遠(yuǎn)期生存結(jié)果和免除心衰結(jié)果。早年國(guó)外研究報(bào)告此類病人的手術(shù)死亡率為6%～10%，5年生存率為65%～83%；而近年來國(guó)際上CABG治療此類病人的手術(shù)死亡率下降到2%～3%，5年生存率已經(jīng)達(dá)到80%【6】。本組患者手術(shù)死亡率2.09%，遠(yuǎn)期生存率也略高于國(guó)外資料。分析其主要原因有3個(gè)。1，手術(shù)適應(yīng)癥的合理選擇。2，內(nèi)科心衰系統(tǒng)治療的進(jìn)步。3，手術(shù)技術(shù)和輔助循環(huán)的應(yīng)用。以下分別就這三個(gè)方面展開討論:CABG治療缺血性心衰，是利用再血管化治療逆轉(zhuǎn)缺血所致的左室重塑，其關(guān)鍵是再血管化區(qū)域有冬眠或頓抑心肌【7】。結(jié)合造影和核素存活心肌檢查綜合分析，左室前降支、回旋支和右冠至少有兩支血管可以再血管化，而相對(duì)應(yīng)區(qū)域有較多的頓抑冬眠心肌。本組患者平均搭橋支數(shù)3.4±1.1支，手術(shù)對(duì)缺血心肌提供了較好的供血改善，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。部分患者存在較明確的心絞痛癥狀，表明存活的心肌仍有缺血表現(xiàn)，CABG手術(shù)能對(duì)心肌細(xì)胞提供新的血流灌注，并促其功能改善，進(jìn)而影響左室整體收縮功能的恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道左室舒張末大于80mm的患者接受單純CABG手術(shù)后死亡率高，缺血性心衰致左室高度擴(kuò)張，單純CABG手術(shù)不能逆轉(zhuǎn)晚期的左室重塑，術(shù)后心衰發(fā)生率仍高，此類患者是左室成型手術(shù)適應(yīng)癥【8】。本組患者左室舒張末徑61±7.6mm，手術(shù)改善心肌供血后遠(yuǎn)期生存率和心衰免除率較高。本組患者除2例外均為擇期手術(shù)。我們選擇急性非Q波心梗4周后，Q波心梗在6～8周后實(shí)施CABG手術(shù)，避免了左心室收縮功能惡化階段，循環(huán)不平穩(wěn)，心肌水腫等高危手術(shù)期，手術(shù)死亡率低。患者在內(nèi)科加強(qiáng)藥物對(duì)慢性缺血性心衰的治療，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β阻滯劑、利尿藥的標(biāo)準(zhǔn)化治療，在一定程度上改善左心室收縮功能，使心臟具有一定的儲(chǔ)備能力，因而更多患者有機(jī)會(huì)接受再血管化治療。我們?cè)谑中g(shù)后仍然持續(xù)進(jìn)行藥物強(qiáng)化心衰治療，長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛、利尿劑、β阻滯劑和ACEI，對(duì)ACEI類不能耐受的改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，提高了遠(yuǎn)期生存率，更使遠(yuǎn)期心衰發(fā)生率下降。充分再血管化是CABG治療缺血性心衰的關(guān)鍵點(diǎn)。本組患者平均搭橋3.4±1.1支，再加上慢性缺血性心衰患者冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)形成好，能夠最大范圍提供給頓抑冬眠心肌血液供應(yīng)，使心臟能耐受CABG手術(shù)打擊，因而明顯降低了手術(shù)死亡率。本組患者術(shù)后應(yīng)用IABP 12例，其中2例因?yàn)檠h(huán)衰竭死亡，而2004年以后對(duì)于此類術(shù)后嚴(yán)重低心排患者，我們應(yīng)用BVS5000型左心輔助治療，5例接受左心輔助治療患者均順利度過手術(shù)所致心肌頓抑，安全撤除心室輔助，存活出院。最后麻醉、體外循環(huán)及ICU整體水平提高也是手術(shù)成功的重要保證。結(jié)論冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療缺血性心功能不全患者遠(yuǎn)期療效滿意。參考文獻(xiàn)1、Guyatt GH, Devereaux PJ. 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