神經(jīng)泌尿外科

男性，76歲，李**，內(nèi)蒙古鄂爾多斯人，一年前以頑固性復(fù)發(fā)性間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合癥再次就醫(yī)，在綜合治療的基礎(chǔ)上采用國際最新肉毒素膀胱壁局部注射方法，目前患者盆底疼痛明顯緩解，生活指數(shù)明顯提高，患者非常滿意。北京康復(fù)中心住院號：35993。此類病以與“儲尿相關(guān)的疼痛”為典型癥狀，希望有此類就醫(yī)需求的患者咨詢。

典型病例病例１：神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致嚴(yán)重的輸尿管迂曲、扭轉(zhuǎn)打折上圖為一男性，41歲，12年前在某礦務(wù)局井下工作時(shí)，因事故造成胸11－腰1脊髓橫斷傷，傷后未予充分重視低壓控尿?qū)τ诒Ｗo(hù)腎臟功能的重要性，近一年來病人開始出現(xiàn)乏力，食欲下降，面色灰暗，檢查發(fā)現(xiàn)病人腎功受損，血肌酐升高達(dá)141μmol/L （血肌酐正常范圍53-106μmol/L）,B超及CT檢查顯示雙側(cè)腎臟嚴(yán)重積水，右側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮，左側(cè)腎臟皮質(zhì)最厚處為1.2cm , 右側(cè)腎臟皮質(zhì)最厚處1.0cm。此病人被接診后，經(jīng)全面檢查，討論后認(rèn)為病人的腎功能損害是由于截癱病人的高壓膀胱引發(fā)輸尿管擴(kuò)張、迂曲、扭轉(zhuǎn)、打折造成的輸尿管輸送排尿功能障礙造成的嚴(yán)重腎積水，由于梗阻部位位于腎臟下膀胱上，故在充分準(zhǔn)備下急行Ｂ超引導(dǎo)下雙側(cè)腎臟穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后監(jiān)測腎功能，術(shù)后十天左右血肌酐降至正常范圍，復(fù)查Ｂ超腎皮質(zhì)厚度由術(shù)前左側(cè)腎臟皮質(zhì)最厚處為1.2cm , 右側(cè)腎臟皮質(zhì)最厚處1.0cm，變?yōu)樾g(shù)后左側(cè)腎臟皮質(zhì)厚度恢復(fù)到1.66cm,右側(cè)腎臟皮質(zhì)厚度恢復(fù)到1.45cm，表明治療效果明顯。病人術(shù)后食欲增加，面色紅潤。病例2：神經(jīng)源性膀胱引發(fā)嚴(yán)重的腎積水、腎衰。上圖為一男性，30歲， 13年前因車禍至胸５－６脊髓橫斷傷，入院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎巨大腎積水，先天性右側(cè)腎臟缺如，血肌酐升高達(dá)677μmol/L,經(jīng)討論后認(rèn)為病人的腎功能損害是由于截癱病人的高壓膀胱引發(fā)輸尿管擴(kuò)張、迂曲、扭轉(zhuǎn)、打折造成的輸尿管輸送排尿功能障礙造成的嚴(yán)重腎積水，行左側(cè)腎臟穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后腎皮質(zhì)厚度由術(shù)前的0.7cm變?yōu)樾g(shù)后的1.36cm，血肌酐、血尿酸每日以平均20μmol/L的速度降低，血尿素氮每日以2mmmol/L的速度降低。病人整體狀態(tài)明顯改善。病例3：神經(jīng)源性膀胱引發(fā)腎周膿腫形成此照片以上3張照片為一截癱患者神經(jīng)原性膀胱引發(fā)雙腎積水,左腎腎周膿腫后的微創(chuàng)腎引流,一次引出600毫升膿汁.病例4：神經(jīng)源性膀胱引發(fā)的膀胱結(jié)石以上照片為截癱患者常見的膀胱結(jié)石之一種.病例5：神經(jīng)源性膀胱引發(fā)嚴(yán)重的左側(cè)膀胱輸尿管返流以上照片為神經(jīng)原性膀胱引發(fā)的左側(cè)膀胱輸尿管反流,這是一種嚴(yán)重的器質(zhì)性病變,患者經(jīng)常會出現(xiàn)發(fā)熱,這是由于感染的尿液反流到腎盂引發(fā)的腎盂腎炎,這類患者的腎功能損壞會加快,應(yīng)盡快給予相關(guān)的處理.病例6：神經(jīng)源性膀胱引發(fā)的膀胱憩室以上三張照片顯示截癱患者如果長期憋尿（高壓儲尿）就會出現(xiàn)另一種嚴(yán)重的器質(zhì)性病變膀胱憩室,早期出現(xiàn)憩室和反流會嚴(yán)重破壞膀胱的結(jié)構(gòu),即使患者的排尿反射弧重新建立起來,患者的排尿功能也將大大受損,因此患者早期尿路康復(fù)的重點(diǎn)是保持尿路結(jié)構(gòu)的完整性.憩室的出現(xiàn)代表著膀胱功能的失代償，而且憩室本身易發(fā)結(jié)石、感染甚至惡性變。病例7：神經(jīng)源性膀胱引發(fā)的感染性膀胱結(jié)石以上3張圖片為感染性膀胱結(jié)石在進(jìn)行激光碎石過程中的照片,它們表明如果膀胱內(nèi)為感染性結(jié)石,則單純的藥物和沖洗很難有效治療.也就是說感染的溫床必須鏟除,感染才能治愈。在這類結(jié)石的成因中主要是由于患者不能充分排空膀胱，伴隨殘余的尿量滋生大量的細(xì)菌及尿沉渣等，因此這類患者如果處理方法不得當(dāng)，尿路結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)均很快，而且很嚴(yán)重，長期的感染和結(jié)石刺激會引發(fā)尿路上皮的惡性變。病例8：神經(jīng)源性膀胱處理不當(dāng)幾月內(nèi)就可造成膀胱憩室2006年暑假期間，北方某大學(xué)一名學(xué)生想到應(yīng)該為終日操勞的父母分擔(dān)一些家務(wù), 在摘取窗簾的時(shí)候不慎從五樓的窗口墜落,臀部著地, 當(dāng)即感覺雙下肢不能活動,感覺消失，并伴有大小便失禁.曾有一過性昏迷.被其家人緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 ,經(jīng)檢查診斷為“胸12--腰4椎體骨折” ,并于該醫(yī)院急診行手術(shù)治療。術(shù)后雙上肢運(yùn)動、感覺部分恢復(fù),雙下肢仍不能運(yùn)動,感覺減退 ,大小便功能障礙.并留置尿管.約一月后出院,出院后未再給予康復(fù),在未有正規(guī)指導(dǎo)下一度憋脹膀胱,常常是在下腹部有脹痛感覺時(shí),以揉壓的方式排尿,在出院一個(gè)月后出現(xiàn)排尿時(shí)下腹疼痛,尿色混濁,并可見絮狀物,為治療再次入院,經(jīng)抗炎治療癥狀好轉(zhuǎn)出院,又以上述方式排尿兩個(gè)月,其癥狀反復(fù),為求進(jìn)一步治療,到北京某康復(fù)中心住院,行腹部超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石形成,在膀胱鏡下碎石過程中發(fā)現(xiàn)其膀胱壁呈慢性炎癥改變,膀胱小房小梁及憩室形成.上述這一病人之所以在短短四個(gè)月會如此短時(shí)間內(nèi)就發(fā)生這樣嚴(yán)重的膀胱小房小梁及憩室等結(jié)構(gòu)性改變并且反復(fù)發(fā)生尿路感染等并發(fā)癥,就是缺乏內(nèi)臟康復(fù)尤其是尿路系統(tǒng)康復(fù)的理念，而且這種不合理的擠壓式包括扣擊式排尿方法以“寶貴”的經(jīng)驗(yàn)在截癱患者間廣泛傳播。因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)的完整性是恢復(fù)正常功能的基礎(chǔ),受傷早期就開始正確的尿路康復(fù)患者將終生受益. 通過這一病例,我們不難看出早期正確全面的康復(fù)是多么的重要,尤其是尿路系統(tǒng)的康復(fù)。結(jié)合臨床所見，深刻認(rèn)識到截癱患者早期重視尿路系統(tǒng)的康復(fù)，不僅會保持尿路結(jié)構(gòu)的完整性，而且會預(yù)防腎積水和尿毒癥，對于延長病人的生存期限和提高病人的生活質(zhì)量有著至關(guān)重要的意義。病例9：依安全容量及時(shí)排空膀胱的方法使患者受益。以上兩張圖片顯示胸腰段完全性脊髓損傷患者發(fā)病后于早期進(jìn)行規(guī)范的尿路康復(fù)后已經(jīng)近三年了,其膀胱未出現(xiàn)憩室和反流等器質(zhì)性改變,其腎臟更未出現(xiàn)積水.

大部分截癱、偏癱病人會出現(xiàn)排尿方面的困難如排尿費(fèi)力、尿不盡、漏尿、憋尿等，即所謂的神經(jīng)原性膀胱，臨床上分為痙攣膀胱、無張力膀胱及逼尿肌和尿道括約肌的功能不協(xié)調(diào)等不同類型。但無論是痙攣膀胱還是無張力膀胱，如果不在相對安全膀胱容量范圍內(nèi)及時(shí)排空尿液，膀胱內(nèi)的壓力都會升高，尤以痙攣膀胱壓力升高的更加明顯，但由于病人缺失對膀胱的感覺,故并沒有憋漲的感覺，膀胱的高壓阻止了腎臟產(chǎn)生的尿液進(jìn)入膀胱，此時(shí)就形成了對腎功能的長期持續(xù)性損害，幾年之內(nèi)如果膀胱內(nèi)的高壓狀態(tài)持續(xù)存在100％的病人會形成腎積水,腎功不全，時(shí)間再長一些甚至形成尿毒癥,這恰恰是影響這些病人長期存活的關(guān)鍵性因素之一, 由于西方國家對以上問題的高度重視，脊髓損傷患者的死亡率一戰(zhàn)后為80%，二戰(zhàn)后降至40%，朝鮮戰(zhàn)爭后降至25%，越南戰(zhàn)爭后則降至接近正常人群的水平。因此截癱、偏癱病人應(yīng)明確自己是否存在排尿方面的問題，以及早獲得正確的診斷和治療。早期治療方法簡單，效果明顯，晚期治療方法復(fù)雜，效果不如早期。 總之, 大部分截癱、偏癱病人在重視軀體、四肢等治療康復(fù)的同時(shí)，一定要充分重視到平衡膀胱壓力，保護(hù)腎臟功能，如此您的治療和康復(fù)才夠全面。祝截癱、偏癱病友早日康復(fù)，如果您有排尿方面的問題需要幫助，請與北京市康復(fù)中心泌尿外科劉大夫聯(lián)系，咨詢電話010-89118366。另附： 截癱病人肢體康復(fù)應(yīng)達(dá)到的療效依據(jù)脊髓損傷的平面、損傷的程度及治療和康復(fù)的程度，截癱病人的肢體康復(fù)應(yīng)能達(dá)到以下效果:頸4平面截癱病人的生活需要照顧，頸5、6平面截癱的病人可達(dá)到部分生活方面的自理，頸7平面以下的截癱病人由于上肢功能的存在能夠更大程度地達(dá)到生活方面的部分自理，胸5平面及其以下的截癱病人如果傷后脊柱的穩(wěn)定性得到保證，早期開展康復(fù)訓(xùn)練以及支具輔助下能夠站立，胸10平面及其以下的截癱病人能夠達(dá)到室內(nèi)行走，胸12平面及其以下的截癱病人能夠達(dá)到社區(qū)內(nèi)行走。