中醫(yī)康復(fù)中心

合理膳食 建議心腦血管病人養(yǎng)成以下飲食習(xí)慣。 1、增加纖維膳食 膳食中纖維有降低血清膽固醇濃度的作用。膳食纖維含量豐富的食物主要是粗雜糧、米糠、麥麩、干豆類、海帶、蔬菜、水果等，每日攝入纖維量35克—45克為宜。具有降脂功能的常見食品還有洋蔥、大蒜、香菇、木耳、芹菜等。 2、多吃魚和魚油 魚油具有明顯的調(diào)節(jié)血脂功能，能夠預(yù)防動(dòng)脈硬化。大量攝取富含ω-3的魚油可對(duì)心血管疾病有積極的預(yù)防作用。國(guó)際營(yíng)養(yǎng)組織建議：人們每天攝取2500千卡的能量，相應(yīng)的應(yīng)該攝取0.6—1克以EPA和DHA形式存在的ω-3脂肪酸。拿國(guó)貨精品鴻洋神中老年型魚油為例，每天必須至少服用3—5粒700mg含量為30%的魚油膠丸，才能保證人體的基本需要，紐崔萊深海鮭魚油膠囊每粒含EPA180mg和DHA120mg，每天兩粒即可保證預(yù)防效果。ω-3脂肪酸治療量為3~4g/d，選用紐崔萊深海鮭魚油膠囊10~13粒/天即可。 3、多吃豆制品 大豆里面富含多種人體所必須的磷脂。常吃豆腐、豆芽、豆腐干、豆油等豆制品有益于人體健康，能夠預(yù)防心腦血管疾病。 4、此外應(yīng)該適當(dāng)減少脂肪和膽固醇的攝取量 脂肪攝入應(yīng)嚴(yán)格限制在每日不超過30克或占總熱量的15％以下。膽固醇攝入量每日應(yīng)該控制在200毫克—300毫克以下為宜。盡量避免食用高膽固醇食品,如動(dòng)物的腦子、脊髓、內(nèi)臟、蛋黃、貝殼類（如：蚌）、軟體類（如魷魚、墨魚、魚子）。 5、藥物學(xué)家在對(duì)銀杏葉的研究中十分驚喜地發(fā)現(xiàn)，一片小小的銀杏葉，所含成分之多，藥理活性之強(qiáng)大出人們意料，其中僅是黃酮類成分就有20多種，另有萜類、酚類以及多種微量元素、維生素和氨基酸等。有人將之形容為一座微型寶庫(kù)，也是毫不夸張的。大量的藥理實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，銀杏葉中有重要藥理活性作用的成分有兩大類：銀杏黃酮甙和銀杏苦內(nèi)酯。它們別具一格的作用機(jī)制與目前臨床上一些常用的心腦血管疾病治療藥物是不相同的。其一是銀杏苫內(nèi)酯可選擇性的抵抗血小板活化因子。血小板活化因子是人體內(nèi)一種很強(qiáng)的可引發(fā)血小板聚集和形成血栓的內(nèi)源性活性物質(zhì)，是誘發(fā)心腦血管疚病，特別是引起中風(fēng)、心肌梗死的隱形殺手，危 險(xiǎn)性很高，而銀杏苦內(nèi)酯則是血小板活化因子的克星。其二是銀杏黃酮甙具有對(duì)付白出基的高強(qiáng)本領(lǐng)。銀杏黃酮甙已被證實(shí)能有效地對(duì)抗和消除自由基，并起到延緩衰老的良好作用。特別是近期來(lái)自國(guó)外的信息。認(rèn)為銀杏葉可用于預(yù)防和醫(yī)治早期老年癡呆癥患者，尤對(duì)幫助恢復(fù)和改善記憶力作用明顯。其三是銀苦內(nèi)酯和黃酮甙兩者有協(xié)同作用，可擴(kuò)張血管、增加血流量，改善心腦血管循環(huán)，在缺氧情況下保護(hù)腦和心肌細(xì)胞。另外可降低血中甘油三酯，并提高高密度脂蛋白含量，提高紅細(xì)胞超氧化物歧化酶的活性。故銀杏葉提取物的制劑對(duì)冠心病、心絞痛、高血脂以及腦震蕩、腦外傷后遺癥等患者均有較為良好的功效，且一般少見出現(xiàn)不良反應(yīng)，作為保健藥物易為人們接受?？茖W(xué)生活 1、加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng) 每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)1小時(shí)，活動(dòng)時(shí)心率以不超過170與年齡之差，或以身體微汗，不感到疲勞，運(yùn)動(dòng)后自感身體輕松為準(zhǔn)，每周堅(jiān)持活動(dòng)不少于5天，持之以恒。 2、戒煙限酒 長(zhǎng)期吸煙酗酒可干擾血脂代謝，使血脂升高。 3、避免精神緊張 情緒激動(dòng)、失眠、過度勞累、生活無(wú)規(guī)律、焦慮、抑郁，這些因素可使脂代謝紊亂。中老年人不要長(zhǎng)期打麻將、下棋，保持心平氣和，盡量少生氣。盡量少服用干擾脂代謝的藥物 如β受體阻滯劑、心得安、利尿劑、雙氫克尿塞、速尿、類固醇激素等，均可使血脂升高。積極治療影響血脂代謝的有關(guān)疾病 如糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征、酒精中毒、胰腺炎、紅斑狼瘡等，均可干擾脂代謝。定期體檢 定期做身體檢查，監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖濃度。老年人應(yīng)每年做體檢一次，并要對(duì)血壓、血脂、血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，尤其在有各種刺激因素時(shí)（如情緒的變化、運(yùn)動(dòng)量的變化），機(jī)體往往處于應(yīng)激狀態(tài)更應(yīng)做詳細(xì)檢查。老年人常有不同程度的動(dòng)脈硬化、脂類糖類代謝紊亂、血液粘滯度增加、紅細(xì)胞變形能力低，易使血栓形成，故就達(dá)到期監(jiān)測(cè)，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整。

11月20-23日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十七次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2013）在福州召開。本次會(huì)議迎來(lái)了創(chuàng)紀(jì)錄的6438名與會(huì)者（2012年與會(huì)者約5000名）和1000余篇投稿，組委會(huì)準(zhǔn)備的會(huì)議資料供不應(yīng)求。會(huì)議主題是“更關(guān)注臨床，更關(guān)注應(yīng)用”，多個(gè)會(huì)場(chǎng)出現(xiàn)了座無(wú)虛席的現(xiàn)象。本次會(huì)議最大亮點(diǎn)之一無(wú)疑是《2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》（簡(jiǎn)稱“指南”）的發(fā)布，以下介紹指南更新的意義和更新要點(diǎn)。制定新指南的意義CDS第7屆主任委員翁建平教授闡述了制定新指南的意義。據(jù)翁教授介紹，我國(guó)指南是在凝聚國(guó)內(nèi)證據(jù)和參考國(guó)外證據(jù)的基礎(chǔ)上編撰而成。從2003年CDS組織編撰我國(guó)第一版指南開始，歷經(jīng)2007年和2010年的第二、三版指南，到今年已是第四版（征求意見稿）。在這個(gè)過程中，來(lái)自中國(guó)的證據(jù)越來(lái)越多，因此指南是符合國(guó)情和疾病變遷特征的。近3年來(lái)糖尿病領(lǐng)域的主要進(jìn)展包括基于腸促胰素的藥物[二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物]積累了更多臨床經(jīng)驗(yàn)、肥胖成為關(guān)注重點(diǎn)之一、更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化血糖控制目標(biāo)、全球各大糖尿病學(xué)會(huì)的指南更新了降糖治療路徑。更重要的是，國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日益增多，包括全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH研究、CHECK研究全國(guó)肥胖伴2型糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查、OPENING研究等。隨著更多臨床證據(jù)的產(chǎn)生和更新，糖尿病防治方法和治療管理策略均發(fā)生了較大改變，有必要對(duì)現(xiàn)有指南進(jìn)行更新，以便使與糖尿病防治相關(guān)的新臨床證據(jù)能更快地轉(zhuǎn)化到我國(guó)糖尿病的防治工作中。2013年版指南的指導(dǎo)思想是應(yīng)對(duì)新形勢(shì)、反映新進(jìn)展、更關(guān)注臨床、更關(guān)注應(yīng)用。指南更新要點(diǎn)翁建平教授、紀(jì)立農(nóng)教授和陸菊明教授分別對(duì)指南的更新要點(diǎn)進(jìn)行了解讀，整理如下。糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)指南補(bǔ)充了中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)。2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%。在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行針對(duì)性篩查。2013年版指南首次提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查。暫不推薦HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作為診斷切點(diǎn)，但是在我國(guó)，HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)的資料相對(duì)不足，且HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，因此暫不推薦在我國(guó)將HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)。降糖藥物的選擇和治療路徑藥物安全性、有效性和費(fèi)用仍是選擇治療時(shí)考慮的關(guān)鍵因素，上市時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證明具有良好安全性和有效性的藥物被放在優(yōu)先位置上。在積累我國(guó)臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，指南對(duì)藥物治療路徑作了修改，體現(xiàn)為取消了二線和三線治療的備選路徑，以及提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑。減重治療減重治療的適應(yīng)證分為可選適應(yīng)證[體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32 kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病]、慎選適應(yīng)證（BMI 28~32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下）和暫不推薦[BMI 25~28 kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓]，其中暫不推薦僅適用于臨床研究。2010年版指南不作上述分類。糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷路徑主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再?gòu)?qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)。綜合控制目標(biāo)空腹血糖控制目標(biāo)改為4.4~7.0 mmol/L（2010年版為3.9~7.2 mmol/L）；血壓控制目標(biāo)改為＜140/80 mmHg（2010年版為＜130/80 mmHg）。甘油三酯控制目標(biāo)為＜1.5 mmol/L（2010年版為＜1.7 mmol/L）；合并心血管病時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標(biāo)為＜1.8 mmol/L（2010年版為＜2.07 mmol/L或較基線降低30%~40%）；未合并心血管病，但是年齡＞40歲并有≥1種心血管危險(xiǎn)因素者，LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6 mmol/L（2010年版為＜2.5 mmol/L）。代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年版要求具備4項(xiàng)（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標(biāo)準(zhǔn)中的≥3項(xiàng)。2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性≥85 cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C這5項(xiàng)中的≥3項(xiàng)，其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥130/85 mmHg（2010年版為≥140/90 mmHg），空腹HDL-C標(biāo)準(zhǔn)為＜1.04 mmol/L（2010年版為男性＜0.9 mmol/L和女性＜1.0 mmol/L）。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年我國(guó)衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生計(jì)生委）發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。75 g OGTT試驗(yàn)服糖后3小時(shí)血糖水平被取消，且空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥5.1 mmol/L（2010年版為≥5.3 mmol/L），服糖后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥8.5 mmol/L（2010年版為≥8.6 mmol/L），3個(gè)時(shí)間點(diǎn)只需有≥1個(gè)時(shí)間點(diǎn)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷妊娠期糖尿病。老年糖尿病強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)，達(dá)到適度血糖控制。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）我國(guó)研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上?；诖耍?013年版指南增加了關(guān)于OSAHS的闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩病共存的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行相應(yīng)篩查。糖尿病的特殊情況糖尿病合并感染的防治增加了如下要點(diǎn)：所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時(shí)間超過5年者須再接種一次；≥6個(gè)月的患者每年都要接種流感疫苗；19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種；≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。此外，指南新增了糖尿病與口腔疾病的內(nèi)容?？偨Y(jié)翁建平教授總結(jié)說(shuō)，2013年版指南更體現(xiàn)中國(guó)人群特點(diǎn)、更符合中國(guó)醫(yī)改需要、更反映中國(guó)糖尿病研究和防治策略進(jìn)展、更強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化路徑、更提倡可廣泛落實(shí)的措施。CDS將為指南的應(yīng)用努力提供更多的傳播渠道和手段、更有效的臨床輔助工作、更科學(xué)的結(jié)構(gòu)化管理、更簡(jiǎn)明的反饋評(píng)估，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)主動(dòng)將指南要求落實(shí)到臨床實(shí)踐中，衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)將指南落實(shí)納入醫(yī)院質(zhì)量管理。

JAMA雜志今天發(fā)布了2014年成人高血壓治療指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9條推薦和一種治療流程圖來(lái)幫助醫(yī)生治療高血壓患者。JNC8九條推薦：表1 2014年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見表推薦內(nèi)容推薦等級(jí)推薦一在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。強(qiáng)烈推薦——A級(jí)推薦二在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級(jí)18~29歲，專家意見——E級(jí)推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級(jí)推薦四在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級(jí)推薦五在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級(jí)推薦六對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦——B級(jí)推薦七對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦——B級(jí)；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級(jí)推薦八在1≥8歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無(wú)論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級(jí)推薦九降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。 如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。專家意見——E級(jí)JNC8高血壓管理流程圖：圖1. JNC8推薦管理流程圖來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)高血壓是一種常見疾病，如果不能早期發(fā)現(xiàn)和治療，容易引發(fā)心血管事件、中風(fēng)、腎衰甚至死亡。新指南中推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)、以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持。該指南制定專家組成員來(lái)自于Eighth Joint National Committee協(xié)會(huì)。新舊指南有何不同？該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級(jí)別更高。新指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。不過，專家小組強(qiáng)調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。表2，高血壓新舊指南對(duì)比主題JNC7JNC8（2014高血壓指南）方法◎由專家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì)◎由專家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)◎推薦意見基于共識(shí)◎由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）◎接下來(lái)對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見定義明確了高血壓和高血壓前期沒有對(duì)高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標(biāo)對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖尿病和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值生活方式推薦基于文獻(xiàn)回顧和專家意見提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議藥物治療◎推薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù)◎基于RCT證據(jù)推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量◎?qū)喜⒂袕?qiáng)適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?guī)定了特定類別的降壓藥物◎基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物◎給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍◎?qū)＜医M采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格涉及領(lǐng)域基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問題（血壓測(cè)量方法、患者評(píng)估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問題，專家組認(rèn)為這些問題有最高優(yōu)先級(jí)別，屬當(dāng)務(wù)之急的問題。指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過程由美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)（NHBPEP）聯(lián)合39個(gè)主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成由來(lái)自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專家完成新指南回答了三個(gè)常見問題：何時(shí)開始降壓治療專家組對(duì)需要開始治療的血壓水平進(jìn)行明確。指南推薦，60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90即應(yīng)開始降壓治療；治療目標(biāo)值如上述。但是，專家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由Joint National Committee 7定義的高血壓水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過生活方式進(jìn)行干預(yù)。血壓治療目標(biāo)值新指南對(duì)以上三個(gè)問題的回答總體概括如下：60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為 150/90 mm Hg；30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90 mm Hg。此外，對(duì)于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。高血壓治療起始用藥對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外，指南推薦對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用ACEI類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。表3 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表藥物類別藥物名稱初始每日劑量RCT中的目標(biāo)劑量（mg）每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201~2賴諾普利10401ARB依普羅沙坦(Eprosartan)400600-8001~2坎地沙坦412-321氯沙坦501001~2纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001β受體阻滯劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-2001~2CCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601尼群地平10201~2噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪（Bendroflumethiazide）5101氯噻酮（Chlorthalidone）12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*1~2吲達(dá)帕胺1.251.25-2.51表4 降壓治療方案的調(diào)整策略表策略描述細(xì)節(jié)A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；◎如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；◎如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/ CB/ CEI/ RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓?！蛉绻又镣扑]的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；◎先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑◎起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑◎部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療表5 不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表指南人群目標(biāo)血壓（mmHg)起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟病（CKD）<140/90ACEI或ARBESH/ESC 2013一般非老年人群<140/90β受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB<80歲的一般老年人群<150/90≥80歲的一般人群<150/90糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（無(wú)蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/90CHEP 2013＜80歲的一般人群<140/90噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑（<60歲）、ACEI（非黑人）或ARB≥80歲的一般人群<150/90糖尿病<130/80合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI或ARB不合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB）慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBADA 2013糖尿病<140/80ACEI或ARBKDIGO 2012CKD（無(wú)蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/80NICE 2011＜80歲的一般人群<140/90<55歲：ACEI或ARB≥80歲的一般人群<150/90≥55歲，或黑人：CCBISHIB 2010黑人，低危人群<135/85利尿劑或CCB靶器官損傷或CVD風(fēng)險(xiǎn)<130/80專家點(diǎn)評(píng)：Harold C. Sox, M.D.：新指南證據(jù)級(jí)別更有說(shuō)服力Harold C. Sox, M.D.，達(dá)特茅斯學(xué)院教授Harold C. Sox, M.D.指出，新版指南以及撰寫指南的專家小組權(quán)威性更高。他指出，評(píng)價(jià)指南是否權(quán)威，可以從以下四個(gè)方面進(jìn)行考察：1，指南中最可信的部分是什么？2，指南是如何撰寫制定的？3，撰寫指南的專家小組成員扮演何種角色？4，指南獲取公眾信任的途徑是什么？Harold博士認(rèn)為，從這四個(gè)角度來(lái)看，新版指南權(quán)威性更高。Howard Bauchner, M.D.：可預(yù)見的學(xué)界爭(zhēng)論，歡迎探討Howard Bauchner, M.D. ，JAMA雜志主編近年來(lái)，在美國(guó)編寫臨床指南越來(lái)越復(fù)雜而且爭(zhēng)議聲越來(lái)越大。比如，美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)在制定萊姆病診療指南后卻一直忙于處理冗雜的法律程序；美國(guó)預(yù)防工作小組在更新關(guān)于女性乳房鉬靶檢查的推薦建議后，引起了醫(yī)生以及公眾的很大爭(zhēng)議。今年6月份，NHLBI宣布退出制定臨床指南，轉(zhuǎn)而挑選特定的機(jī)構(gòu)來(lái)編寫臨床指南，比如，挑選ACC以及AHA協(xié)會(huì)來(lái)編寫臨床指南。新指南制定過程非常嚴(yán)謹(jǐn)、客觀，這對(duì)于提高醫(yī)生診療效果、改善患者健康具有重要意義；同時(shí)，醫(yī)學(xué)期刊也有責(zé)任來(lái)客觀的推廣這一重要指南。JAMA期刊很榮幸可以刊登這份指南，我們可以預(yù)見新指南可能引起的學(xué)界爭(zhēng)論，我們也很歡迎這樣的學(xué)術(shù)探討。Eric D. Peterson：未來(lái)還需更多臨床研究Eric D. Peterson，杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心教授Eric D. Peterson博士指出，在可預(yù)見的未來(lái)里高血壓治療仍存爭(zhēng)議，未來(lái)還需更多地臨床研究。他指出，首先，需要進(jìn)行更多地RCT研究來(lái)明確不同患者群體中需要進(jìn)行干預(yù)的血壓水平。其次，提倡建立一個(gè)調(diào)查小組，以便對(duì)高血壓的綜合診療指南進(jìn)行更新。這樣，新指南就可以與既往存在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的高血壓人群的治療指南相契合；同時(shí)也會(huì)和心血管預(yù)防策略相契合。第三，從指南規(guī)范轉(zhuǎn)換為診療措施的一些環(huán)節(jié)還需要深究。比如，如果在臨床實(shí)踐中，某些指南治療目標(biāo)可能比較刻板并且難以實(shí)施，那么此時(shí)我們有必要對(duì)臨床的實(shí)際診療過程進(jìn)行審核。最后，一旦需要進(jìn)行治療的血壓水平明確之后，醫(yī)生和患者均應(yīng)合力達(dá)到這些目標(biāo)水平。