血管外科

控制油脂類型與數(shù)量理論人們對每日膳食脂肪的關(guān)注經(jīng)歷了從“量”到“質(zhì)與量”并重，且以“質(zhì)”為主的轉(zhuǎn)變。既往僅強調(diào)“每日攝入食用油不超過25g”，卻忽略了食用油的種類。近年來多個國際營養(yǎng)學會提出了每日膳食脂肪（指膳食脂肪總量，并非僅指烹調(diào)油）的脂肪酸構(gòu)成比概念，在“均衡”（飽和脂肪酸:多不飽和脂肪酸:單不飽和脂肪酸=1∶1∶1）的基礎(chǔ)上，進一步強調(diào)了單不飽和脂肪酸（MUFA）對血脂及血糖控制的重要意義。建議在限制飽和脂肪酸的同時，增加了MUFA的供熱比例。實踐推薦每周食用3次（相當于隔日1次）橄欖油，因其MUFA（主要為油酸）含量達80%以上，高于其他植物油，還含有有益心血管健康的角鯊烯、谷固醇及豐富的維生素A、D、E、K和胡蘿卜素等脂溶性維生素及多種常量和微量元素。此外，多種植物油交替食用也很重要。由于各種植物油具有特定的營養(yǎng)優(yōu)勢，如橄欖油、茶油等富含MUFA，亞麻子油等富含必需脂肪酸，花生油等耐高溫能力強，交替食用上述食用油更易滿足營養(yǎng)需求，并可避免長期單一食用某種油脂造成的營養(yǎng)失衡。嚴格限制反式脂肪酸理論反式脂肪酸是植物油氫化過程的產(chǎn)物。上世紀90年代初，哈佛大學醫(yī)學院進行的一項8年隨訪研究表明，反式脂肪酸攝入量與女性冠心病風險顯著正相關(guān)。近年開展的人群研究也顯示，反式脂肪酸較飽和脂肪酸進一步升高心臟病、糖尿病及腹型肥胖風險。每日攝入10g以上反式脂肪酸，9年后腰圍平均增加7cm，體重增加6~7kg。此外，反式脂肪酸還會干擾必需脂肪酸代謝，影響兒童生長發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)健康，并可誘發(fā)血栓形成，增高婦女2型糖尿病風險。實踐反式脂肪酸常見于奶油餅干，蛋糕，巧克力派，咖啡伴侶及反復高溫煎、炸的食品，部分雪糕也含有此成分。凡注明“氫化植物油”、“精煉植物油”、“氫化棕櫚油”等食品均含大量反式脂肪酸。資料顯示，各類油脂食物的反式脂肪酸含量如下：人造奶油7.1%~31.9%，起酥油10.3%~38.4%，奶油面包9.3%，奶酪5.7%，油炸土豆片0.8%~19.5%，人造黃油4.1%。目前我國尚未對食品中反式脂肪酸的含量做出限制，也沒有很好的測定標準，因此從保護心腦血管角度出發(fā)，有必要減少或禁食上述食品。避免高鹽飲食理論高鹽飲食在我國尤為突出，我國成人食鹽日攝入量為12g，是世界衛(wèi)生組織推薦值（每日5g）的2.4倍。限鹽的益處也被日益增加的國內(nèi)外研究證據(jù)所肯定，在限鹽的同時增加鉀攝入也是減少心血管危害的有效措施。實踐輕度高血壓患者或有高血壓家族史者，每日鈉鹽攝入量不應(yīng)超過4g；中度高血壓患者不超過3g；糖尿病合并高血壓患者不超過2g。除鈉鹽外，還應(yīng)特別注意減少食物及調(diào)味品中的鈉離子攝入，包括咸菜、榨菜、黃醬、豆瓣醬、臘肉和味精等。同時，應(yīng)注意增加鉀離子攝入（高鉀食物為蔬菜、水果、土豆和蘑菇等），每日攝入量達到90mmol（3.5g）。保證膳食纖維的攝入理論早在上世紀70年代，膳食纖維攝入不足就被證實與多種慢性疾病有關(guān)。近年來，諸多證據(jù)顯示，可溶性膳食纖維能有效降低血漿膽固醇，控制餐后血糖及胰島素水平，改善結(jié)腸功能及緩解便秘，對預防心腦血管疾病有潛在益處。實踐美國糖尿病學會（ADA）推薦成人每日膳食纖維總攝入量為25~30g。因此，大量進食蔬菜和水果（綠葉蔬菜500g/d和水果300g/d）是必需的，ADA同時提倡成人每日進食粗糧50~100g。建議鼓勵良好的飲食習慣，如提供快餐食品中卡路里和脂肪含量的信息，多食全谷類膳食、天然食品、水果和蔬菜 。每日至少攝入5份水果和蔬菜。選擇工作餐中的“健康菜譜”或從家中帶飯均為明智之舉。每日攝鹽量限制在約1茶匙，慎食含鹽量高的加工食品。

一般來講，糖尿病足是指糖尿病人由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）壞死。糖尿病足不是一個籠統(tǒng)的概念，而是分為三種類型。每種類型的糖尿病足治療方案不同，如果混淆，極易導致耽誤病情，造成嚴重后果。第一種類型是神經(jīng)病變型。這類足病在臨床上表現(xiàn)為足部麻木，感覺缺失等。糖尿病神經(jīng)病變可累及感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)及自主神經(jīng)，感覺神經(jīng)病變多呈襪套樣分布的感覺異常甚至感覺缺失，使患者對溫度、疼痛、壓力等的保護覺減弱或者喪失，在有燙傷、異物、創(chuàng)傷等外界因素的作用下，缺失保護覺的足就會發(fā)生足部潰瘍。第二種類型是動脈缺血型。這類糖尿病足極易被誤診，導致的后果也最嚴重。在臨床上，由于糖尿病患者由于長期受到高血糖的影響，下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降，血管容易形成血栓，并集結(jié)成斑塊，而造成下肢血管閉塞，從而造成下肢組織病變。而“足”離心臟最遠，缺血現(xiàn)象最嚴重，從而引發(fā)水腫、發(fā)黑、腐爛、壞死，形成脫疽。第三種類型是混合型，即神經(jīng)病變和動脈缺血同時存在。

對于普通老百姓來說，“動脈瘤”是一個陌生的名詞，很多人聽到后會誤解為動脈上長了一個瘤子。其實動脈瘤不是腫瘤，而是動脈病理性的擴張。就像一根水管，如果管壁的結(jié)構(gòu)被破壞了，水管的一部分就會在水壓的作用下像氣球一樣被吹起來。當壓力達到一定限度這個氣球就會破裂。動脈瘤一旦破裂，死亡率非常高，是手術(shù)的絕對指征。近日，72歲的宋老伯無意間發(fā)現(xiàn)左下腹部有一搏動性腫塊，社區(qū)醫(yī)院超聲查出“腹主動脈瘤”，社區(qū)醫(yī)生趕緊讓他來我院血管外科就診。 我們接診后給老宋做了一個腹部增強CT，確診為腹主動脈瘤，還累及髂總動脈、髂內(nèi)動脈瘤，瘤體最大徑超過5厘米，就像肚子里帶了好幾顆定時炸彈，隨時可能爆炸，因此必須盡快接受手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)需要正中切口“開膛剖肚”，將腹腔臟器全部搬開，顯露最后方的腹主動脈及雙側(cè)髂動脈后將病變血管切除，然后再縫上“Y”型分叉人造血管。整個手術(shù)創(chuàng)傷巨大，手術(shù)切口至少長達30厘米，對于年事已高的宋老伯來說無法承受。怎么辦？對于老年動脈瘤患者，目前首選的技術(shù)是腔內(nèi)修復，就是雙側(cè)股動脈切開，經(jīng)過股動脈切口送入縫有人造血管的支架置于動脈瘤腔內(nèi)，將動脈血流與瘤腔隔絕開來。手術(shù)切口可由30厘米縮小至雙側(cè)股動脈切口的5-7厘米。自08年我院血管外科獨立建科以來這已是常規(guī)手術(shù)，是上海少數(shù)可以獨立完成主動脈腔內(nèi)修復術(shù)的?？浦?。 治療方案已定，經(jīng)過周密的術(shù)前計劃，在南院的復合手術(shù)室里，為宋老伯成功施行了主髂動脈瘤腔內(nèi)修復治療。考慮到宋老伯的身體底子差，跟國內(nèi)大部分血管?？魄虚_解剖股動脈不一樣的是，這次手術(shù)采用的是經(jīng)皮穿刺技術(shù)，僅需約0.5厘米的穿刺口就完成了整個手術(shù)操作。術(shù)后第二天宋老伯即可下床活動，手術(shù)穿刺口無需拆線換藥，體格檢查及輔助檢查也提示患者手術(shù)效果良好，沒有并發(fā)癥。這是我科自一年前在國內(nèi)率先開展經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)修復治療以來又一例成功病例，標志著我院血管外科對于動脈疾病腔內(nèi)手術(shù)治療的完全微創(chuàng)化，對于18F-22F以上（直徑5-8毫米）的大口徑輸送器也完全做到經(jīng)皮膚穿刺及經(jīng)皮膚縫合血管。這種技術(shù)給患者和操作者帶來的益處非常明顯：可以在局麻下完成；節(jié)省了手術(shù)操作時間；出血量減少；術(shù)后不必常規(guī)送監(jiān)護室監(jiān)護；手術(shù)切開相關(guān)并發(fā)癥幾率降低，可以早日出院與恢復日常生活；股動脈穿刺部位手術(shù)疤痕微痕化，有利于以后的介入通路及手術(shù)入路的再建立。這種技術(shù)給醫(yī)生和患者提供了一種新的選擇。本月血管外科再次在本部導管室局麻下經(jīng)皮穿刺完成一例經(jīng)皮穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)。有理由相信，隨著主動脈腔內(nèi)修復器械外徑的進一步減小，采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)完成腔內(nèi)隔絕術(shù)更加安全可行，將逐步推廣至全國。