普通/心胸外科

疝是指體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或空隙進(jìn)入另一部位。腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝。腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)(頸)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。流行病學(xué)：根據(jù)北美和歐洲國家的有關(guān)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，腹股溝疝的發(fā)病率約為1‰～5‰，目前國內(nèi)尚無全面、系統(tǒng)的流行病學(xué)資料。好發(fā)人群：成人腹股溝疝好發(fā)于年老體弱者，以男性多發(fā)；肥胖或超重、長期吸煙者；以及長期慢性便秘、慢性咳嗽、腹水等基礎(chǔ)疾病者；特殊人群如女性妊娠期、重體力勞動(dòng)者如舉重運(yùn)動(dòng)員。發(fā)病機(jī)理：腹股溝疝的產(chǎn)生病因尚未完全清楚，與病人性別、年齡、家族史等有關(guān)。目前認(rèn)為，腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹股溝疝發(fā)病的兩個(gè)主要原因。腹壁強(qiáng)度降低：（1）先天性解剖異常：某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、嬰兒鞘突不閉鎖或閉鎖不完全等造成腹壁強(qiáng)度降低。（2）后天性腹壁薄弱或缺損：腹橫筋膜、腹橫肌及腹內(nèi)斜肌的薄弱或缺損，如局部的手術(shù)切口愈合不良，外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、年老、久病、肥胖所致的肌萎縮等。目前研究認(rèn)為成人腹股溝疝發(fā)生是因?yàn)槟z原退變引起的恥骨肌孔薄弱是主要原因。腹內(nèi)壓力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重等是引起腹內(nèi)壓增高的常見原因。分類：按腹股溝疝發(fā)生的解剖部位可分為：1.斜疝：自內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管的疝；2.直疝：自直疝三角突起的疝；3.股疝：經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管的疝；4.復(fù)合疝：同時(shí)存在以上兩種或兩種以上類型的疝。臨床癥狀：1.典型癥狀：成人腹股溝疝的典型癥狀腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，“臥隱立現(xiàn)”，站立時(shí)腫塊明顯，平臥時(shí)消失或回復(fù)正常，可反復(fù)出現(xiàn)，用手按住腫塊并咳嗽，可有膨脹性沖擊感。多數(shù)患者起病癥狀相對較輕，僅有輕度墜脹感。2.嵌頓、絞窄性疝通常發(fā)生在斜疝，強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使腫塊還納，腫塊緊張、發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓性疝處理不及時(shí)，可發(fā)展成為絞窄性疝。絞窄性疝癥狀較重，常伴有腸袢壞死、穿孔，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時(shí)緩解。絞窄時(shí)間較長者，可并發(fā)急性炎癥，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥，甚至死亡。3.其他癥狀如嵌頓內(nèi)容物為腸袢，不但疼痛明顯，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。治療方法：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組2012年5月修訂完成的《成人腹股溝疝診療指南》指出：對于成人腹股溝疝，除了少數(shù)沒有癥狀的患者可以隨診觀察外，其余患者均需治療。服藥、打針對成人腹股溝疝是無效的，只會增加治療的難度。手術(shù)是目前唯一能夠治愈疝的治療方法。因此，腹股溝疝患者應(yīng)該及早就診，早診斷、早治療，選擇適宜時(shí)機(jī)進(jìn)行擇期手術(shù)治療，避免發(fā)生病情延誤加重，發(fā)展為嵌頓性或絞窄性疝等需急診手術(shù)治療的危機(jī)情況。1.保守治療：無癥狀的腹股溝疝，可隨診觀察；對因年老體弱等原因不能耐受手術(shù)者，可選擇疝氣帶或疝托進(jìn)行保守治療，但同時(shí)避免誘發(fā)疾病加重的相關(guān)誘因，治療慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水等慢性疾病，避免造成腹壓增高的體力活動(dòng)、戒煙、改善營養(yǎng)狀態(tài)等。但若為股疝，或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。2.手術(shù)治療：有癥狀的腹股溝疝，可以擇期手術(shù)，嵌頓性及絞窄性疝，應(yīng)行急診手術(shù)。關(guān)于腹股溝疝手術(shù)方式，從循證醫(yī)學(xué)角度來看，并不存在適用于所有類型疝修補(bǔ)的所謂“黃金術(shù)式”。目前手術(shù)方法很多，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況及醫(yī)生掌握的技術(shù)特點(diǎn)來選擇。按手術(shù)原理及修補(bǔ)層次，腹股溝疝手術(shù)方法可分為以下幾種：1.經(jīng)典縫合疝修補(bǔ)術(shù)：（1）加強(qiáng)腹股溝管前壁：Ferguson法；（2）加強(qiáng)腹股溝管后壁：Bassini法、Mcvay法、Halsted法、Shouldice法等；2.無張力疝修補(bǔ)術(shù)：（1）加強(qiáng)腹股溝管后壁的無張力疝修補(bǔ):如單純平片修補(bǔ)術(shù)式和網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)術(shù)式；（2）腹膜前間隙的無張力疝修補(bǔ)：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補(bǔ)術(shù)式；無張力疝修補(bǔ)是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學(xué)證明，無張力修補(bǔ)可減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率。補(bǔ)片植入須嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓疝急診手術(shù)是否使用補(bǔ)片仍有爭議，對已污染手術(shù)創(chuàng)面不宜使用機(jī)體無法吸收的補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。（腹部切口一般需要5-6cm）3.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)目前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)現(xiàn)在最常用的方法有兩種：一種是腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP），另外一種是經(jīng)腹腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP），對于而經(jīng)腹腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）。（腹部僅需三處指甲蓋大小切口）腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)步驟：3.1腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)步驟（1）腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）具體的手術(shù)步驟如下：選擇肚臍上方10mm切口以及兩側(cè)下腹部5mm切口，分別置入腹腔鏡設(shè)備進(jìn)行腹腔探查，明確疝氣的具體部位、大小以及是否伴有疝內(nèi)容物嵌頓；于內(nèi)環(huán)口上方打開腹膜，游離腹膜前間隙，將疝囊與周邊組織、神經(jīng)、血管充分游離；游離恥骨膀胱間隙，充分顯露恥骨梳韌帶，腹膜前間隙外側(cè)需要達(dá)到髂前上棘部位；將腹腔鏡下補(bǔ)片充分放置在腹膜前間隙，進(jìn)行補(bǔ)片固定，縫合腹膜。（2）腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）具體的手術(shù)步驟如下：臍部下緣建立一個(gè)1cm左右小切口分離進(jìn)入腹直肌后鞘，沿腹直肌后鞘向下分離進(jìn)入腹膜前間隙，建立空間，將腔鏡器械植入腹膜外空間，游離我們整個(gè)的腹膜外空間，將疝囊拖入腹腔，將補(bǔ)片置于肌肉后方腹膜前方，覆蓋恥骨肌孔修補(bǔ)腹壁薄弱，進(jìn)行補(bǔ)片固定。3.2腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢與缺點(diǎn)與開放手術(shù)相比，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有明顯的優(yōu)勢：（1）腹腔鏡手術(shù)損傷小，僅需三處小切口，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛較輕，可早期下床活動(dòng)。（2）通過大補(bǔ)片覆蓋腹膜前，修補(bǔ)加固的面積更大，可一次性覆蓋三個(gè)常見部位的缺損（包括股疝、斜疝、直疝），從而降低手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（3）腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是真正意義上的后入路手術(shù)，從腹膜前進(jìn)行修補(bǔ)，更符合力學(xué)原理，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。用“補(bǔ)桶原理”簡單的對比：如果水桶破了，從桶的內(nèi)面修補(bǔ)比從外面修補(bǔ)更為牢固，因?yàn)檫@更符合力學(xué)原理。（4）腹腔鏡下觀察到是否合并有隱匿疝、對側(cè)疝等，不用另增加切口可一期處理雙側(cè)疝。（5）腹壁上是沒有長切口，僅三處小切口，愈合后疤痕不明顯，更美觀；（6）腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)于復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)。腹腔鏡手術(shù)可以避開解剖前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖變形的腹股溝管，降低手術(shù)難度。因?yàn)閺?fù)發(fā)疝有時(shí)不知道第一次手術(shù)是怎么做的，而且不知道第一次手術(shù)它選的補(bǔ)片是哪種類型補(bǔ)片，二次手術(shù)需要取補(bǔ)片，創(chuàng)傷較大，手術(shù)較困難。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)不足之處：（1）需全身麻醉，建立CO2氣腹，對心肺功能要求較高；（2）并不適用于所有腹股溝疝病人，對于較大的、長期反復(fù)發(fā)作的巨大腹股溝疝，腹腔內(nèi)可能存在明顯粘連，腹腔鏡下可能分離困難，手術(shù)時(shí)間較長；（3）手術(shù)費(fèi)用增加，較傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)，增加了全身麻醉及腹腔鏡工具費(fèi)用。

一、膽囊疾病有什么癥狀？近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊疾病（包括膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽囊息肉，或者是膽囊癌等）逐漸成為我國人民的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率居高不下。膽囊疾病當(dāng)中，最為常見的就是膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石在人群中的發(fā)病率為3%至11%。膽囊有問題的人，常見的表現(xiàn)是中腹部或右上腹疼痛，嚴(yán)重地還可引起胸痛和背部疼痛。除了疼以外，就是經(jīng)常出現(xiàn)惡心及嘔吐，還引起腸道活動(dòng)的變化，有不明原因的頻繁腹瀉；膽囊結(jié)石也會引起尿液變化，尿會變成黃赤色，如果黃赤明顯要考慮膽管梗阻的可能；在膽管被堵塞嚴(yán)重的時(shí)候，膽汁不能進(jìn)入膽道，則可能引起皮膚、眼睛黃染，出現(xiàn)黃疸。二、膽囊疾病高發(fā)人群有哪些？醫(yī)學(xué)界常用“5F”來形容膽囊結(jié)石等疾病高發(fā)人群，具體是指Fatty（肥胖）、Forty（40歲以上）、Female（女性）、Fertility（多次生育）和Family（家族史）。此外，不規(guī)律的生活和飲食，也是造成膽囊結(jié)石形成的重要原因。而相較于性別、年齡、家族史這些無法避免的因素，不規(guī)律的生活和飲食是我們可以給予修正和改變的。三、如何科學(xué)防治膽囊結(jié)石？1、進(jìn)食有規(guī)律，特別需要強(qiáng)調(diào)的是要重視早餐，因?yàn)榭崭箷r(shí)膽汁分泌減少，而膽固醇含量不變，膽汁濃縮，加之不吃早餐和飲食不規(guī)律者，膽囊不能及時(shí)排空，易形成結(jié)石。2、飲食要有節(jié)制，不要偏食，避免暴飲暴食。平時(shí)以低脂肪、低膽固醇食物為主，宜多食高纖維的清淡易消化食物，嚴(yán)格控制食用肥肉、辛辣食物、油炸食品，以及含油脂多的干果、及蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、魚子等，多食新鮮蔬菜水果。3、養(yǎng)成良好的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，經(jīng)常做一些體力活動(dòng)，維持理想體重，特別是腦力勞動(dòng)者和上班老是坐著不動(dòng)的中年人，更要有意識地多做運(yùn)動(dòng)，避免長時(shí)間坐著，防止過度肥胖。四、哪些膽囊需要手術(shù)切除呢？1、曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊膽囊炎的發(fā)作大部分是因?yàn)槟懩医Y(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出，而把膽囊“憋大”，導(dǎo)致膽囊炎。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱之為無結(jié)石性膽囊炎。無論有沒有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的結(jié)石都是要不得的，因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要少吃油膩，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因?yàn)槟懩已追磸?fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌的發(fā)生幾率。2.可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊上面說到，膽囊炎的發(fā)生是因?yàn)榻Y(jié)石堵在了膽囊出口，這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石，而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。這時(shí)，無論是肝臟分泌的膽汁，還是膽囊儲存的膽汁，都無法流入小腸，那么這些膽汁就只有兩條路可以走，一條路是返回膽囊，導(dǎo)致膽囊增大發(fā)炎，另一條路則是返回肝臟，然后通過肝臟里的細(xì)小膽管進(jìn)入血液，導(dǎo)致人全身的皮膚眼睛發(fā)黃，稱為“梗阻性黃疸”。當(dāng)然，膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導(dǎo)致高燒，甚至休克。一次膽總管結(jié)石發(fā)作可能只是膽囊里的一顆小結(jié)石落入了膽管，而這類病人膽囊內(nèi)往往含有大量小結(jié)石，這些結(jié)石都可能再次落入膽管誘發(fā)膽管炎，因此，想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，把膽囊中的結(jié)石清理出來才是根本。3.可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊大的結(jié)石堵在膽囊出口，小一點(diǎn)的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結(jié)石稱為“泥沙樣結(jié)石”，它們可以順利達(dá)到膽總管的開口，而膽總管的開口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口，于是，接下來這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進(jìn)入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見，這類泥沙樣結(jié)石的膽囊更是要不得。3.無功能的膽囊一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石（充滿型結(jié)石），膽汁很少或幾乎沒有；或是由于膽囊壁過度增生增厚，導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進(jìn)入，膽囊沒有了儲存濃縮膽汁的功能，成為了“無功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會導(dǎo)致膽囊癌變，得不償失。4.有息肉的膽囊并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來說，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基底，或膽囊息肉隨訪過程中增大者，才是要切除膽囊的信號。5.高度懷疑惡變的膽囊對于懷疑或確定為惡性的膽囊病變，經(jīng)過完善的術(shù)前評估后，當(dāng)然是“能切就切”，解除埋在體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”。