棗莊市胸科醫(yī)院

正常人體胸膜腔內(nèi)有少量積液，主要是在呼吸時(shí)起潤(rùn)滑作用，如果各種原因?qū)е乱后w產(chǎn)生過多或吸收減少，液體儲(chǔ)留胸腔，臨床上稱胸腔積液。 形成胸腔積液的疾病有，1.感染胸腔積液性疾?。航Y(jié)核病，各類肺部感染，膈下感染，膿胸。2.腫瘤：惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移，良、惡胸膜間皮瘤，3.循環(huán)系統(tǒng)：縮窄性心包炎，充血性心力衰竭，乳糜胸，肺梗死。4.低蛋白血癥：肝硬化，腎病綜合征。5.風(fēng)濕免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡。另外，還有外傷、氣胸及寄生蟲多所致。 一旦診斷為胸腔積液，就要引起重視，不管良性或惡性。以最常見的結(jié)核性胸膜炎為例，如果發(fā)病后不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致胸膜肥厚、纖維化，影響肺功能，少年、兒童還會(huì)致胸廓畸形，影響發(fā)育。惡性積液不及時(shí)治療會(huì)明顯縮短生存時(shí)間及生活質(zhì)量。 患病后到醫(yī)院就診咳哪科，建議首先去呼吸科，因?yàn)椋粑到y(tǒng)疾病最常見，先到呼吸科做全面檢查，明確診斷后如果是呼吸系統(tǒng)疾病在呼吸科診治，如果是其他系統(tǒng)疾病，請(qǐng)?？茣?huì)診后轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。

18.病人有吞咽困難或吞咽不暢癥狀是否都得了食管癌? (1)筆者曾遇到一例病人,年輕女性,大約20歲左右吧,她講她有病已有3-4年歷史了,主要是吃飯時(shí)咽不痛快,吃一頓飯得需要40到50分鐘,而且一邊吃一邊飲水,一頓飯得喝一大茶缸水約1000毫升。吞咽不暢并不是每天如此,有時(shí)同事說她穿的衣服很漂亮,或她受到表揚(yáng),她的心情愉快,吃飯就很好,吃的也較多。當(dāng)有時(shí)受了批評(píng)或旁人在議論某些事,其實(shí)與她無關(guān),她就懷疑是在講她,立時(shí)吃不下了,即使吃了,晚間也要吐出來,因而她的枕頭常常被浸濕。長(zhǎng)期以來她逐漸消瘦,體重也減輕了,家里人說她是不是得了癌癥，讓她來醫(yī)院檢查。我們說她得的不是癌癥,而是賁門失弛緩癥,有的人又叫它為賁門痙攣。此癥多發(fā)生于年齡較輕的女性,病史很長(zhǎng)多為數(shù)年,其癥狀特點(diǎn)是吞咽不暢時(shí)好時(shí)壞、反復(fù)發(fā)生?；加写瞬〉幕颊咝郧槎嘁梢捕嗖环€(wěn)定,癥狀發(fā)生與病人的情緒有關(guān),像心情愉快癥狀就輕,當(dāng)受到批評(píng)或心緒不安時(shí)癥狀就明顯加重,另外癥狀與氣候有關(guān),冬季較夏季癥狀明顯?？陀^檢查上消化道造影可發(fā)現(xiàn)食管下端呈雙側(cè)對(duì)稱性狹窄,呈為鳥嘴樣改變。食管粘膜光滑完整,沒有充盈缺損或潰瘍。食管測(cè)壓檢查可發(fā)現(xiàn)食管下端生理括約肌持續(xù)痙攣而不松弛,壓力顯著升高。長(zhǎng)期賁門痙攣使得食管內(nèi)容物潴留,食管腔逐漸擴(kuò)張,嚴(yán)重者可類似巨結(jié)腸,壓迫肺臟影響呼吸功能,潴留物反流到氣管內(nèi)可造成反復(fù)呼吸道感染,出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的合并癥。賁門失弛緩癥的治療包括內(nèi)科藥物治療,像阿托品、顛茄、二硝、或異博定等,藥物治療對(duì)某些輕癥病人有一定的療效,病史較長(zhǎng)的有食管中度擴(kuò)張的患者,長(zhǎng)期服藥無效,醫(yī)生常推薦擴(kuò)張療法。就是將擴(kuò)張器送入食管內(nèi),在食管最狹窄處進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張,擴(kuò)張器可用水囊、鋇劑充滿的鋇囊,有的地方老百姓使用竹片,目前較大的醫(yī)院多使用胃鏡和氣囊。擴(kuò)張療法在臨床上有一定的治了作用,但是在操作上應(yīng)警惕，因擴(kuò)張而致食管穿孔的可能。外科治療賁門失弛緩癥主要是食管下端及賁門肌層切開,醫(yī)學(xué)上又稱Heller’s手術(shù),因?yàn)槭荋eller首先開展這一手術(shù)方法治了賁門失弛緩癥的,現(xiàn)在較為普遍應(yīng)用的是改良Heller’s手術(shù),這種手術(shù)是將食管下段和賁門肌層縱形切開又不切開粘膜,達(dá)到治療的目的。由于賁門失弛緩癥的發(fā)病原因并不清楚,較為一致的意見是食管壁上的副交感神經(jīng)節(jié)發(fā)育不全、數(shù)目減少或完全缺如,造成食管下端的括約肌持續(xù)痙攣而不松弛,使得食管下段保持持續(xù)的高壓,以致食物不能順利通過賁門,從而出現(xiàn)臨床上進(jìn)食不暢等癥狀。故其治療也都是對(duì)癥性的,除了藥物、擴(kuò)張或手術(shù)以外,心理治療和穩(wěn)定情緒在鞏固治療效果方面不容忽視。19.病人有吞咽不暢或吞咽困難是否都是得了食管癌? (2)在胸外科或消化科門診常會(huì)遇到另外一些病人,他們主訴吃東西時(shí)總覺得胸后有阻檔,有好幾年了,下咽困難或進(jìn)食不暢程度比較輕,現(xiàn)在越來越重。由于人們對(duì)于癌癥的知識(shí)越來越普及,親屬恐怕他得了癌癥,故此來看醫(yī)生。胸外科醫(yī)生給他進(jìn)行了上消化道造影以及胃鏡檢查,之后告訴他食管上長(zhǎng)了一個(gè)腫瘤,這是一種良性腫瘤,叫作食管平滑肌瘤。因?yàn)樗验L(zhǎng)大有125px大小,因此需要做手術(shù)摘除。什麼是食管平滑肌瘤呢?我們知道食管的結(jié)構(gòu)有肌肉組成,靠?jī)?nèi)層是環(huán)形肌,靠外層是縱形肌,從組織學(xué)上食管的肌肉上部為橫紋肌,向下逐漸移行為平滑肌,由這種平滑肌生長(zhǎng)出的腫瘤叫食管平滑肌瘤。這種腫瘤在上消化道造影的表現(xiàn)是食管粘膜外有局限性壓跡,病變的上下緣壓跡比較清楚銳利,病變部位的管腔被腫瘤拉寬變扁,出現(xiàn)“涂抹癥”但是食管粘膜本身正常無破壞。纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管粘膜正常,但腫瘤所在處的粘膜向腔內(nèi)突出,目前超聲胃鏡檢查可明確為粘膜外實(shí)質(zhì)性腫物。需要提及的是當(dāng)臨床懷疑食管平滑肌瘤時(shí),進(jìn)行胃鏡檢查不要進(jìn)行病理活檢,一是不能采取到病變組織,二咬破粘膜對(duì)以后手術(shù)摘除有一定的影響，容易發(fā)生食管粘膜破潰出現(xiàn)合并癥。得了食管平滑肌瘤,如果腫瘤較小,癥狀較輕,可以定期觀察,不一定立即行手術(shù)處理。若病人的癥狀較重,影響吞咽比較明顯,腫瘤又較大,則需要行手術(shù)摘除,一般手術(shù)并不困難,需要注意的是不要切破粘膜,萬一腫瘤較大,特別是腫瘤呈分葉狀,食管粘膜嵌進(jìn)腫瘤內(nèi),摘除腫瘤有時(shí)會(huì)損傷食管粘膜,此時(shí)要進(jìn)行粘膜的妥善修補(bǔ),術(shù)后進(jìn)食的時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng),對(duì)病人的預(yù)后并無影響。但是若手術(shù)時(shí)損傷食管粘膜,又未注意或發(fā)現(xiàn),術(shù)后可能會(huì)產(chǎn)生食管胸膜瘺,處理此種合并癥較為復(fù)雜和困難,這是臨床胸外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意的問題。20.得了食管癌應(yīng)當(dāng)怎麼辦?食管癌是一種食管的惡性腫瘤,它不僅造成病人進(jìn)食時(shí)有梗噎感或吞咽困難等臨床癥狀,直接影響病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,而且不經(jīng)治療,腫瘤細(xì)胞可經(jīng)淋巴系統(tǒng)或血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,嚴(yán)重威脅病人的生命。眾所周知,食管是一個(gè)消化道的管腔,主要功能是通過食物,當(dāng)發(fā)生食管癌時(shí),腫瘤長(zhǎng)大使食管腔變得狹窄，食物通過受阻,臨床上出現(xiàn)吞咽困難。這種癥狀隨著腫瘤體積增大食管管腔狹窄,越來越明顯,最后達(dá)到連水也不能通過。你想,一個(gè)病人有食欲,很想吃,也能吃下去,但是吃進(jìn)不久就完全吐出來,病人一直訴餓的很,這是多麼痛苦的事情!長(zhǎng)期不能進(jìn)食,營(yíng)養(yǎng)難以維持,病人處于一種長(zhǎng)期饑餓狀態(tài),最后骨瘦如材,不經(jīng)治療最終因饑餓而亡。這無論對(duì)病人或病人親屬都是難以接受的。因而食管癌一旦診斷明確,即需進(jìn)行積極治療。食管癌的治療依其病期予以相應(yīng)的療法,臨床上最有效的是手術(shù)切除,將病變的食管連同腫瘤一并切除,再用胃、小腸或大腸替代食管,保持消化道的連續(xù)性,病人術(shù)后可以恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。在我國(guó)替代食管最常應(yīng)用的是胃。根據(jù)腫瘤所在的部位,如食管下段癌、食管中段癌和食管上段癌,手術(shù)切除后胃和食管的吻合分別有主動(dòng)脈弓以下吻合、主動(dòng)脈弓以上吻合以及食管胃頸部吻合。某些醫(yī)療中心也有應(yīng)用小腸來代替切除食管的,也有應(yīng)用結(jié)腸來代替食管的,但是小腸和結(jié)腸代替食管手術(shù)比較復(fù)雜,合并癥較多,大多數(shù)胸外科醫(yī)生應(yīng)用的并不多,僅僅在胃替代食管有困難時(shí)才采用小腸或結(jié)腸。21.食管癌手術(shù)后有哪些合并癥?胸外科手術(shù)是人體手術(shù)中較大較復(fù)雜的,而食管癌手術(shù)又是胸外科手術(shù)中較大的,手術(shù)需要全身麻醉,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血多,手術(shù)不慎將會(huì)損傷某些組織和器官,因而食管癌手術(shù)操作有一定的危險(xiǎn)性,僅在具有一定胸外科水平的醫(yī)療單位進(jìn)行。即使在這樣水平較高的醫(yī)療中心,食管癌手術(shù)仍存在相當(dāng)數(shù)量合并癥發(fā)生的可能,一般合并癥發(fā)生率為10%,手術(shù)死亡率在3-5%左右。食管癌的手術(shù)合并癥依發(fā)生的時(shí)間有以下幾種：術(shù)后近期包括窒息、胸內(nèi)活躍性出血、肺不張、肺部感染、吻合口瘺、呼吸功能不全、喉返神經(jīng)損傷,以及切口感染和胃排空障礙。術(shù)后遠(yuǎn)期可有返流性食管炎、吻合口狹窄、消化功能不良等。和任何氣管內(nèi)插管全身麻醉手術(shù)一樣,食管癌病人術(shù)后也可發(fā)生窒息,又稱氣道急性梗阻。這種情況最多發(fā)生于病人麻醉未完全清醒,自主呼吸未完全恢復(fù),而氣管內(nèi)插管已經(jīng)拔出,特別在哪些體胖、身材較短、頸部較短的病人，舌根后墜容易堵塞喉頭發(fā)生呼吸道急性梗阻。呼吸道窒息最好的辦法是預(yù)防,避免其發(fā)生。像慎重對(duì)待手術(shù)后麻醉處理,病人完全清醒后再拔除氣管內(nèi)插管,離開手術(shù)室前多觀察一段時(shí)間,若病人雖麻醉已清醒,但是自主呼吸強(qiáng)度仍顯不足,可安放口咽導(dǎo)氣管以免舌根后墜,護(hù)送病人離開手術(shù)室途中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人的呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻,應(yīng)即刻就地施行人工呼吸,同時(shí)緊急進(jìn)行氣管內(nèi)插管，呼吸器輔助呼吸,若搶救急時(shí),措施得當(dāng),病人生命尚可得到挽救,否則后果不堪設(shè)想。筆者曾遇到數(shù)例全麻手術(shù)后窒息病例,經(jīng)驗(yàn)是病人未離開手術(shù)室者，大多能搶救成功,遺憾的是哪些在護(hù)送病人從手術(shù)室返回病房中途被發(fā)現(xiàn),或者已經(jīng)回到病房才發(fā)現(xiàn)窒息者,大多數(shù)因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)太晚,或雖及時(shí)發(fā)現(xiàn)但是缺乏有效的搶救工具,致使腦缺氧時(shí)間過長(zhǎng),搶救失敗。22.食管癌手術(shù)后嚴(yán)重合并癥-吻合口瘺食管癌手術(shù)后最嚴(yán)重的合并癥是吻合口瘺,以前的發(fā)生率一般是10%,一旦發(fā)生吻合口瘺其死亡率是50%,也就是講食管癌手術(shù)后,若發(fā)生吻合口瘺,每?jī)蓚€(gè)病人其中一個(gè)病人將因瘺而死亡。這是以前胸外科醫(yī)生做食管癌手術(shù)后最擔(dān)心的合并癥。目前由于技術(shù)改進(jìn)、病人體質(zhì)增強(qiáng)、吻合器的應(yīng)用等等措施,現(xiàn)在食管癌手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低,既使如此在較高水平的醫(yī)療中心,也不能完全避免吻合口瘺的發(fā)生,因?yàn)樗婕暗囊蛩睾芏?。目前?guó)內(nèi)食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3%以內(nèi),病死率也較前降低。是什麼原因造成吻合口瘺發(fā)生的呢?談起吻合口瘺發(fā)生的原因,有幾種因素在起作用。首先是食管本身結(jié)構(gòu),前已敘述，食管本身的血液供應(yīng)是分階段的,上部由甲狀腺下動(dòng)脈供血,中段由支氣管動(dòng)脈和食管動(dòng)脈供血,下段由心包膈動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈供血。另外食管的結(jié)構(gòu)上缺乏漿膜,它的外壁被覆纖維膜或稱作外膜,它的愈合能力顯然低于漿膜。另一種因素是手術(shù)技巧,吻合時(shí)食管壁剝離太深血運(yùn)破壞較多,吻合時(shí)針距太寬或者針距太密,線結(jié)結(jié)扎過松可能會(huì)使吻合處遺有空隙，線結(jié)結(jié)扎過緊可能會(huì)割裂吻合口。還有在游離胃時(shí)不經(jīng)意的損傷胃壁組織,或造成局部血腫。普遍存在的是食管癌病人因?yàn)檫M(jìn)食受阻,長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良,血化驗(yàn)檢查絕大多數(shù)均存在有低蛋白血癥,這種病人本身愈合能力就弱,不像正常人容易愈合,發(fā)生吻合口瘺就不難理解了。23.食管癌術(shù)后嚴(yán)重合并癥－呼吸衰竭隨著外科手術(shù)技巧的改進(jìn)和病人體質(zhì)的提高,食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低,而隨著手術(shù)病人的年齡逐漸增高,以前不能手術(shù)者,高齡、心肺功能儲(chǔ)備差的病人,現(xiàn)在也已成為手術(shù)對(duì)像。隨之而來的是心肺合并癥成為術(shù)后主要并發(fā)癥,特別是哪些有長(zhǎng)期吸煙史,原有老年性慢性阻塞性肺部病變的病人,在食管癌切除主動(dòng)脈弓上吻合、頸部吻合后,急性呼吸功能不全的發(fā)病率很高，成為食管癌術(shù)后主要死亡原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)國(guó)外發(fā)生率為16-18%,我國(guó)為6-12%,占食管癌術(shù)后死亡原因的第一位。急性呼吸功能不全的表現(xiàn)是術(shù)后48-72小時(shí),病人感到胸悶憋氣,喘不過氣來,同時(shí)咳嗽加重,痰量增加,病人呼吸頻率增快，呼吸幅度變淺。檢查肺內(nèi)充滿干性羅音和哮鳴音,血氧飽和度低于90%,動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥和高碳酸血癥。X線檢查可發(fā)現(xiàn)下肺野肺紋理增重,有片狀模糊陰影,有的還可發(fā)現(xiàn)有液氣胸、肺不張、胸胃膨脹等。至此術(shù)后急性呼吸功能不全診斷成立。治療在于診斷及時(shí),措施得力。主要是清除呼吸道內(nèi)分泌物,保持氧氣直接送到肺泡內(nèi)。這就需要人工呼吸器輔助通氣給氧,此外應(yīng)用有效的抗菌素預(yù)防呼吸道內(nèi)的感染。因?yàn)楹粑δ懿蝗Ｒ虿荒苡行У呐懦龤獾纼?nèi)分泌物而加重,反過來肺部感染又使呼吸功能不全惡化,如此惡性循環(huán)不能及時(shí)打斷，則最終導(dǎo)致衰竭死亡。此外還要及時(shí)處理與外科有關(guān)的合并癥,如胃腸抽吸減輕胸胃膨脹；支氣管鏡吸痰消除肺不張；胸腔引流排除液氣胸等等。當(dāng)然食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭重在預(yù)防,術(shù)前積極呼吸物理治療,禁煙,改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,術(shù)中操作輕柔,避免損傷和牽拉刺激,麻醉平穩(wěn),定期膨肺,及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物等措施,將會(huì)有效地預(yù)防術(shù)后急性呼吸功能不全的發(fā)生。24.食管癌病人術(shù)后應(yīng)注意哪些問題?食管癌手術(shù)切除了部分食管,用胃替代食管,重新恢復(fù)消化道的連續(xù)性。此時(shí)胃始端的賁門作用已經(jīng)完全消失了,胃的容量比以前明顯縮小,位置也從位于腹腔改變成位于胸腔,從橫位變成縱位。這些均會(huì)引起身體消化功能的改變。因之術(shù)后病人應(yīng)進(jìn)食高熱量易消化的流食或軟飯,少食多餐,一日可進(jìn)食5-6餐為宜。餐后亦不宜立即平臥,以免食物返流入氣管引起嗆咳。此種飲食規(guī)律一般要堅(jiān)持半年到一年。以后可和正常人一樣恢復(fù)一日三餐,總的進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前水平。有的病人術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食后有食物停頓感,易飽脹,胃內(nèi)有氣串樣感覺,需盡力打嗝后再進(jìn)食。這就是我們稱為的“小胃綜合癥”，主要因?yàn)樾g(shù)后胃容積減少,吞咽進(jìn)的空氣無處存留,待其排出后,食團(tuán)才能進(jìn)入的緣故。另外由于手術(shù)時(shí)迷走神經(jīng)被切斷,部分病人可出現(xiàn)腹泄、唾液增多,對(duì)此可對(duì)癥治療。有的病人術(shù)后返酸,胸骨后燒灼樣疼痛,嘔吐甚至嘔血。這是因?yàn)槲呛峡谔?胃內(nèi)容物很容易返流到食管所致。有這種癥狀的病人應(yīng)找醫(yī)生進(jìn)行纖維胃鏡檢查和食管測(cè)壓以及PH測(cè)定,以確定有無返流性食管炎和吻合口潰瘍。保守治療對(duì)于返流性食管炎有效,嚴(yán)重的病例可以考慮手術(shù)處理。有些病人術(shù)后吞咽不暢,因發(fā)生的時(shí)間不同,其原因也不一樣。術(shù)后兩周出現(xiàn)的進(jìn)食梗阻,常常提示手術(shù)技術(shù)有誤,例如誤縫食管前后壁致食管腔狹窄。術(shù)后兩個(gè)月左右出現(xiàn)進(jìn)食梗阻,多因吻合口較小,加上術(shù)后瘢痕收縮,從而導(dǎo)致吻合口狹窄。手術(shù)誤縫需重新手術(shù)解除,瘢痕所致狹窄,輕者可行擴(kuò)張療法,嚴(yán)重者需手術(shù)切除狹窄的部分重新吻合。術(shù)后經(jīng)過了相當(dāng)時(shí)期出現(xiàn)的梗阻癥狀,特別是手術(shù)殘端有腫瘤未切凈時(shí),應(yīng)懷疑腫瘤復(fù)發(fā)。這需要通過上消化道造影檢查和纖維內(nèi)窺鏡檢查病理活檢來證實(shí)。腫瘤復(fù)發(fā)后,身體條件能耐受手術(shù)者,可考慮再次手術(shù),無條件手術(shù)者可行放療或化療,或行空腸造瘺以維持病人的營(yíng)養(yǎng)。食管癌手術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí),應(yīng)即時(shí)就診,即便無明顯不適癥狀,術(shù)后早期也應(yīng)定期隨診,一般1-3個(gè)月為宜。經(jīng)數(shù)次隨診，確實(shí)無明顯異常,可適當(dāng)延長(zhǎng)隨診時(shí)間。隨診除了體格檢查以外,醫(yī)生可根據(jù)情況做其它檢查，如血常規(guī)、胸部X線檢查、腹部“B”超、上消化道造影，必要時(shí)做纖維胃鏡檢查。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，需采取相應(yīng)的治療措施。25.食管癌能放療嗎?我們知道食管癌是發(fā)生于食管粘膜鱗狀上皮的一種惡性腫瘤,屬于實(shí)體腫瘤,首選的治療是手術(shù)切除。因而凡有條件者均應(yīng)手術(shù)切除。但是事實(shí)上來到門診看醫(yī)生的病人絕大多數(shù)病情已處于腫瘤的中晚期階段,能夠經(jīng)手術(shù)達(dá)到根治目的者僅占病人的1/5,常常是打開胸腔，發(fā)現(xiàn)病變已有外侵或周圍的淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移,手術(shù)僅是姑息性的或者是減輕癥狀而已。這樣手術(shù)后就要進(jìn)行放療或化療。多年的臨床經(jīng)驗(yàn)表明食管癌對(duì)于目前現(xiàn)有的化療藥不甚敏感,所以主要的術(shù)后輔助治療是放療。有些食管癌病例，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤嚴(yán)重侵犯降主動(dòng)脈,或者侵犯了左主支氣管,腫瘤無法切除,只好中止手術(shù),改為術(shù)后放療。某些病例手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)斷端有腫瘤細(xì)胞存留,也即是臨床上所說的殘端陽性,這種病人術(shù)后也需要進(jìn)行放療。第三種是切除的標(biāo)本中顯示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。第四種系食管癌病人診斷明確,但是因?yàn)椴∪诵墓δ芑蚍喂δ艽鷥斈芰μ?無法承受開胸手術(shù),或已知腫瘤太大,侵犯重要臟器,估計(jì)開胸后也不能予以切除。以上這四種情況都是食管癌放療的適應(yīng)證。像肺癌的放療一樣,食管癌的放療應(yīng)用的也是電子直線加速器和60鈷的遠(yuǎn)距離外照射,普通的食管癌術(shù)后外照射的劑量為4000-6000 rad。近年來也有人應(yīng)用后裝治療機(jī),將專用導(dǎo)管放入食管腔內(nèi)腫瘤的靶區(qū),進(jìn)行腫瘤的內(nèi)照射,這種內(nèi)照射比較適用于殘端陽性的病例。放射治療還可用于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,如中段食管癌切除弓上吻合手術(shù)后,發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可進(jìn)行頸部局部的放射治療,效果很好。一般食管癌術(shù)后照射的部位是縱隔和頸部?jī)商?腹腔深部的淋巴結(jié)放射線多不能達(dá)到,所以腹部一般不進(jìn)行放射治療。術(shù)后放療的效果是眾口一致的,放療遠(yuǎn)比不放療存活率明顯提高,在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有著顯著差異。26.什麼是食管癌的術(shù)前放療?由于食管癌的癥狀出現(xiàn)比較晚,當(dāng)食管腔被腫瘤堵塞1/2以上時(shí)病人才出現(xiàn)進(jìn)食不暢或吞咽困難的癥狀,所以診斷較遲,手術(shù)切除常常不徹底或者腫瘤不能被切除,治療的效果明顯減低。為了提高治療的效果,有些醫(yī)生提出,已診斷明確的食管癌病人,是否在手術(shù)前先進(jìn)行一個(gè)療程的放療,從而可以改善手術(shù)治療的效果。這樣做的目的是縮小腫瘤便于完全切除腫瘤,縮小手術(shù)切除的范圍，盡量保留更多的健康組織,降低瘤細(xì)胞的擴(kuò)散能力,閉塞腫瘤周圍的小血管和淋巴管,減少手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散,同時(shí)手術(shù)前放療可將周圍受侵組織瘤細(xì)胞殺滅,減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。從理論上講食管癌術(shù)前放療有一定的好處,但實(shí)際工作中仍有較多的爭(zhēng)論,目前尚無統(tǒng)一的意見。胸外科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)前放療并不增加手術(shù)的困難,但是食管壁的纖維化在一定程度上降低了愈合能力,增加吻合口瘺發(fā)生的可能性。有的醫(yī)療中心經(jīng)過長(zhǎng)期觀察隨診發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療的食管癌病人與未進(jìn)行放療而直接手術(shù)的食管癌病人在長(zhǎng)期隨診中,遠(yuǎn)期存活率并沒有明顯不同,統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差別。這也提出了問題,有了腫瘤及時(shí)切除是眾所周知,而經(jīng)過一療程放療又未能發(fā)現(xiàn)有益的結(jié)果,那術(shù)前放療就是可以做也可以不做的事,術(shù)前放療還能繼續(xù)進(jìn)行下去嗎?也許術(shù)前放療還要有某些工作要做,改善治療效果,從而病人能獲得更大的益處。近年來有人試嘗在食管癌切除術(shù)中進(jìn)行放療以提高手術(shù)和放療共同治療的效果,這是一種積極有益的探索,最后的結(jié)果需要時(shí)間證實(shí)。27.是否所有的食管癌病人手術(shù)后都需要進(jìn)行放療?回答是不一定。如上面所說,放療是為了鞏固手術(shù)治療的效果,彌補(bǔ)手術(shù)的不足,也就是沒有必要就不要進(jìn)行術(shù)后的放射治療。譬如某個(gè)食管癌病人發(fā)現(xiàn)比較早,腫瘤也小,還未侵透肌層,屬于腔內(nèi)食管癌,當(dāng)然也沒有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這時(shí)切除手術(shù)較為徹底,淋巴結(jié)清掃也很干凈，術(shù)后就不需要進(jìn)行放射治療。像任何一種事物一樣,放射治療有其好的一方面,也有其不利于人體的一個(gè)方面,這就是放療的副作用。一般來講放療的副作用較小,對(duì)人體影響不大,主要的副作用有乏力、軟弱、頭昏、食欲減退，少數(shù)病人述惡心有時(shí)嘔吐。其它的有造血功能受到抑制,出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板數(shù)降低。脫發(fā)的情況僅僅偶爾會(huì)遇到。有的病人放療后出現(xiàn)食管疼痛和吞咽困難。這是因?yàn)榉暖熞欢〞r(shí)期食管鱗狀上皮出現(xiàn)炎癥反應(yīng),這與粘膜生發(fā)層活性細(xì)胞增殖有關(guān),經(jīng)過一段時(shí)間即可恢復(fù)。當(dāng)然此癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)予對(duì)癥治療。放療時(shí)照射皮膚的保護(hù)也很重要,為此放療科醫(yī)生常常給出處方,用薄荷淀粉灑布照射部位的皮膚上,以防放射性損傷。另外需要提及的是無論是化療或放療,對(duì)于機(jī)體都是一種損傷,對(duì)于機(jī)體的免疫功能造成損害,機(jī)體的防御能力減低,在這種狀態(tài)下,機(jī)體容易罹患感染,肺部感染最常見,而且不容易控制,有的病人因此而造成了惡果,這在臨床上不乏見到。對(duì)此應(yīng)有足夠的警惕。28.食管癌病人化療有作用嗎?食管癌的治療主要是手術(shù)切除,術(shù)后進(jìn)行放療。但是多年實(shí)踐的結(jié)果發(fā)現(xiàn),食管癌無論手術(shù)和手術(shù)后放療,結(jié)果并不理想,長(zhǎng)期存活率很低。這是為什麼?臨床和基礎(chǔ)理論研究發(fā)現(xiàn)食管癌與其它腫瘤不同的是,它很容易沿著食管縱軸在粘膜下淋巴管轉(zhuǎn)移,表現(xiàn)在同一個(gè)病例出現(xiàn)有兩個(gè)食管癌,兩者之間相距一段正常食管。有時(shí)原發(fā)腫瘤很小,而遠(yuǎn)處卻發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這種轉(zhuǎn)移在手術(shù)時(shí)卻未被發(fā)現(xiàn),以至術(shù)后不久淋巴結(jié)腫大。尸檢材料顯示食管癌向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅多而且快,許多胸外科醫(yī)生手術(shù)時(shí)未進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃,或此時(shí)腫瘤處于亞臨床轉(zhuǎn)移狀態(tài),食管癌手術(shù)后不久病人出現(xiàn)咳嗽聲嘶,此時(shí)胸部CT發(fā)現(xiàn)隆突下腫大的淋巴結(jié)。有人統(tǒng)計(jì)表現(xiàn)為局部病變的食管癌病人50%已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在這樣的基礎(chǔ)上提出了食管癌的全身化療。食管癌為鱗狀上皮癌,籠統(tǒng)地說對(duì)于化療不敏感。但是近20年來,不斷有人進(jìn)行臨床觀察,發(fā)現(xiàn)食管癌對(duì)于化療并非沒有反應(yīng)。有人報(bào)告術(shù)前化療的食管癌病人有效率達(dá)到45%。單純放療的食管癌病人5年生存率為6%,放療加化療的5年生存率達(dá)16%。但是也有人作了隨機(jī)對(duì)照的研究,術(shù)前化療加放療與單純術(shù)前放療比較,發(fā)現(xiàn)加上化療并無明顯作用。由此可看出目前還沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)于非小細(xì)胞癌有效的化療藥物,另外食管癌的化療還有許多未知數(shù),這需要我們繼續(xù)努力探討,找到更有效的綜合治療方法。29.未能切除腫瘤的食管癌病人怎麼辦?臨床上常常會(huì)遇到某些食管癌病人,因?yàn)槟[瘤太大,病程過晚,腫瘤不能切除掉,而病人又不能經(jīng)口進(jìn)食,那該怎麼辦呢?為了能盡力維持病人的營(yíng)養(yǎng),延長(zhǎng)壽命,不致因饑餓而亡,醫(yī)生常給病人進(jìn)行某些減張手術(shù)。一方面可使病人免除饑餓,也可為放療化療提供某些條件。當(dāng)然這些減張手術(shù)都是權(quán)宜之計(jì)。減張手術(shù)包括有胃造瘺、食管腔內(nèi)置管、食管胃短路手術(shù)。所謂的胃造瘺術(shù)就是在胃壁上做一個(gè)洞,放入一個(gè)較粗的橡膠管,再從腹壁引出來。病人先將食物在口腔內(nèi)咀嚼,然后將嚼過的食團(tuán)吐入橡膠管內(nèi),這樣可滿足病人的食欲。食管腔內(nèi)置管術(shù),在國(guó)外已使用多年,國(guó)內(nèi)少見。這種方法是將一名叫Celestin的漏斗狀的膠管,管壁內(nèi)置有不銹鋼的螺旋絲,將這樣的膠管經(jīng)口放入食管腔,用管壁支撐食管腔不致癟塌,從而可以滿足病人的經(jīng)口進(jìn)食的愿望。胃造瘺術(shù)畢竟給病人帶來了許多的麻煩和不便,將咀嚼過的食團(tuán)再吐出來送到胃內(nèi)使許多人望而生畏,情緒受到很大影響。食管內(nèi)置管需要開腹手術(shù)較為復(fù)雜,而且僅是暫時(shí)的措施,待腫瘤長(zhǎng)大遲早還是不能進(jìn)食。以后對(duì)于不能手術(shù)切除又不能進(jìn)食者,有人推薦行食管胃短路手術(shù)。這就是除了腫瘤未切除以外,其它操作與食管癌手術(shù)一樣,可以在主動(dòng)脈弓上或主動(dòng)脈弓下施行食管胃吻合,這樣食物可以經(jīng)口進(jìn)入,從旁路進(jìn)入胃內(nèi),滿足病人經(jīng)口進(jìn)食的要求,維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng),同時(shí)為放療或化療提供有利的條件。30.食管癌治療的結(jié)果怎麼樣?可以不樂觀地說,食管癌治療的結(jié)果并不令人滿意。為什麼呢?主要是發(fā)現(xiàn)的太晚,很多的病人來到門診時(shí)腫瘤已到了腫瘤晚期階段,再高的技術(shù)再好的條件也無濟(jì)于事,這也是臨床醫(yī)生常說的手術(shù)做的很漂亮,但是病人活不長(zhǎng),遠(yuǎn)期效果很不理想。統(tǒng)計(jì)表明食管癌手術(shù)后5年存活率最好的是40%,最差的是4%,一般為20%左右,也就是說100個(gè)食管癌病人做了腫瘤切除手術(shù),能活過5年的只有20個(gè)人,其余的80人已經(jīng)不在人世了。你看這是多麼悲慘的結(jié)果啊!這還只是說手術(shù)很順利,術(shù)后沒有任何并發(fā)癥的病人,若加上出現(xiàn)各種手術(shù)合并癥而死亡的人數(shù),總的結(jié)果更糟糕。那麼手術(shù)結(jié)果與哪些因素有關(guān)呢?分析治療的結(jié)果發(fā)現(xiàn),(1)食管癌的病期與存活率有關(guān),早期食管癌的5年生存率為90%,晚期食管癌的5年生存率為15%。(2)食管癌的部位與存活率有關(guān),下段食管癌的5年生存率高于上段食管癌的生存率,其分別是31%比14%。(3)食管癌的長(zhǎng)度與存活率有關(guān),腫瘤長(zhǎng)度高于125px者其存活率明顯低于腫瘤長(zhǎng)度小于125px者。(4)病人的年齡明顯影響存活率,40歲以下的食管癌病人存活率低,為21%,而年齡超過40歲的病人存活率達(dá)到44%,為什麼呢?年齡輕者正是機(jī)體免疫力旺盛時(shí)期,能夠抵御各種疾病的侵害,不會(huì)發(fā)生疾病或生長(zhǎng)腫瘤。在抵抗力最旺盛之時(shí)罹患腫瘤說明他的免疫力已經(jīng)嚴(yán)重受損。當(dāng)然其存活期縮短。(5)腫瘤的病程與存活率有關(guān),腫瘤存在的時(shí)間越長(zhǎng),腫瘤向周圍或遠(yuǎn)處侵犯的機(jī)會(huì)越多,手術(shù)切除也就越不徹底,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)越大,病程在半年以內(nèi)的明顯好于病程超過一年者。(6)手術(shù)方式嚴(yán)重影響存活率,根治性食管癌切除效果最好,而姑息性切除效果較差。(7)腫瘤有無外侵也影響存活率,當(dāng)腫瘤已經(jīng)發(fā)生外侵,切除將不會(huì)很徹底,可想手術(shù)后病人的生存期會(huì)明顯縮短。(8)腫瘤的臨床病理類型也對(duì)病人的存活有著較大的影響,縮窄型的食管癌,因?yàn)楹茉缇统霈F(xiàn)進(jìn)食梗阻的癥狀,能較早地看醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤,而髓質(zhì)型或潰瘍型的食管癌,常常生長(zhǎng)得很大才被發(fā)現(xiàn),治療時(shí)已經(jīng)很晚,當(dāng)然結(jié)果就不同。(9)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響著治療結(jié)果,淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者5年存活率為25%,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為47%。雖然我們羅列了9種因素影響著食管癌手術(shù)后的存活率,分析起來無非是腫瘤發(fā)現(xiàn)的早晚、腫瘤的部位、以及腫瘤生長(zhǎng)的類型三個(gè)因素。腫瘤發(fā)現(xiàn)的早,那麼就不致于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤也不會(huì)生長(zhǎng)超過125px,癌也不致侵犯周圍組織,病期也不會(huì)太長(zhǎng),手術(shù)也就會(huì)做得較為徹底。我們能夠控制的因素就是早期發(fā)現(xiàn)。因而與任何腫瘤一樣,食管癌治療的效果取決于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。強(qiáng)調(diào)定期檢查,有了癥狀早期去醫(yī)院確診，是食管癌治療的最有效的措施。31.什麼是賁門癌?賁門是食管下端與胃交接的部位,是胃的入口。有人俗稱為“胃嘴”。賁門的具體解剖部位有不同的意見。有人指食管粘膜的鱗狀上皮與胃的柱狀上皮交接線-齒狀線上下2cm的部位為賁門,有人指齒狀線以上4cm的位置為賁門,我國(guó)多數(shù)人將齒狀線以下2cm的部位定為賁門。賁門處的結(jié)構(gòu)與胃不同,它具有特殊的賁門腺體-分枝腺,而由賁門的分枝腺體產(chǎn)生的惡性腫瘤即為賁門癌。所以賁門癌是腺癌。賁門癌可以向上浸潤(rùn)食管下端,也可向下侵犯胃底和胃體。賁門癌的臨床特點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)較晚。因?yàn)橘S門的特殊位置,上面是狹窄的食管,下面是寬徑的胃體,腫瘤需生長(zhǎng)得相當(dāng)大,才能產(chǎn)生明顯的吞咽困難,其次早年使用的胃鏡均是硬管,頭端不能彎曲,所以難以發(fā)現(xiàn)賁門部的腫瘤。因此臨床上賁門癌被長(zhǎng)期誤診的病例屢見不鮮。除了發(fā)現(xiàn)晚以外,賁門癌的另一個(gè)特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移發(fā)生較早,手術(shù)切除后存活率低。因?yàn)橘S門周圍血運(yùn)和淋巴引流豐富,尤其是賁門周圍的冠狀靜脈叢,和賁門旁胃左動(dòng)脈周圍淋巴結(jié),腫瘤很早期就可經(jīng)血液和淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝、肺,經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結(jié)。32.診斷為賁門癌以后,體格檢查應(yīng)注意哪些問題?像食管癌一樣,賁門癌的診斷需要進(jìn)行兩項(xiàng)重要的檢查:上消化道吞鋇造影,纖維胃鏡檢查。這兩項(xiàng)不僅能確定有無腫瘤,而且可以明確腫瘤的大小、位置,并獲取腫瘤的病理類型診斷,從而指導(dǎo)治療。已經(jīng)胃鏡和造影檢查賁門癌診斷無疑,病人入院等待外科手術(shù)治療,臨床醫(yī)生還應(yīng)注意哪些事情呢?胸外科醫(yī)生在體格檢查時(shí)應(yīng)注意(1)頸部鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大,若在鎖骨上捫及腫大的淋巴結(jié),應(yīng)立即進(jìn)行淋巴結(jié)活檢,確定是否為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)腹部觸診注意劍突下是否可捫及腫塊,因?yàn)榇四[塊可能就是賁門癌腫。(3)醫(yī)生必須作肛門指檢,是否可觸及盆腔包塊,也許此包塊就是賁門癌在盆腔內(nèi)播散-腹腔內(nèi)種植的結(jié)果。以上這三項(xiàng)檢查對(duì)于能否進(jìn)行賁門癌切除手術(shù)治療極為重要。若鎖骨上淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,腹部捫及包塊,肛門指檢觸及盆腔腫塊,三者中的任何一項(xiàng)存在,均提示腫瘤已到晚期,手術(shù)治療已無何價(jià)值。當(dāng)然發(fā)現(xiàn)腹部包塊還應(yīng)進(jìn)行腹部“B”型超聲檢查,以確定包塊的有無和其來源,同樣發(fā)現(xiàn)盆腔包塊亦應(yīng)進(jìn)行超聲波檢查或腹部CT,明確包塊部位和來源。總之賁門癌術(shù)前的詳細(xì)檢查,對(duì)于有效的治療是十分重要的。33.什麼是食管癌肉瘤?食管惡性腫瘤中,既有食管癌的成分又有食管肉瘤的成分,癌細(xì)胞與肉瘤細(xì)胞相互混合而組成的腫瘤即稱食管癌肉瘤。其病理學(xué)上分為彌漫型和息肉型兩種,臨床醫(yī)生能夠處理的僅是息肉型的食管癌肉瘤。息肉型癌肉瘤的特點(diǎn)是腫物較大,有蒂附于食管的側(cè)壁并突向管腔,腫物表面凹凸不平,主要由各種中胚層組織成分組成的肉瘤,而癌組織成分多局限于息肉樣腫瘤基底部的食管粘膜上,這種癌常是早期浸潤(rùn)癌。食管癌肉瘤的臨床特點(diǎn)是吞咽困難的癥狀持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng),癥狀時(shí)輕時(shí)重,腫瘤表面容易破潰和出血。病人可主訴有嘔血或便血,有時(shí)出現(xiàn)較嚴(yán)重的貧血。上消化道鋇餐造影可發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)巨大的充盈缺損,其表面光滑,病變處的管腔內(nèi)徑增寬呈梭形,吞鋇時(shí)造影劑可繞過腫瘤通過食管管腔,此時(shí)能清晰地顯示腫瘤瘤體的輪廓,好像異物鑲嵌在管腔內(nèi),形態(tài)極似食管良性腫瘤。有的病例造影檢查可呈現(xiàn)踞齒樣或蠶食樣的充盈缺損。臨床上食管癌肉瘤多見于老年人,腫瘤多發(fā)生在食管中下段,腫瘤向外侵犯不明顯,又少累及周圍的淋巴結(jié),這種腫瘤手術(shù)切除率較高,予后很好,所以食管癌肉瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)行手術(shù)切除。34.什麼是食管乳頭狀瘤?食管粘膜發(fā)生局限性增生,形成一個(gè)帶有蒂的分葉狀或分枝狀的腫瘤,突向食管管腔內(nèi),其表面覆蓋有正常粘膜,這種腫瘤就是食管乳頭狀瘤。食管乳頭狀瘤是一種食管良性腫瘤,發(fā)生的原因目前尚不清楚,有人認(rèn)為是由于胃食管返流所致,有的認(rèn)為可能是與粘膜的直接創(chuàng)傷引起慢性刺激有關(guān)。臨床上發(fā)生于食管下端的乳頭狀瘤,可能與長(zhǎng)期胃內(nèi)容物返流到食管有密切關(guān)系?；加惺彻苋轭^狀瘤的病人多為50歲以上的成年人,多數(shù)沒有臨床不適的癥狀,若有癥狀亦是消化性潰瘍而致的上腹部不適和返酸燒心等,某些病例是因胃食管返流或潰瘍病,在進(jìn)行上消化道造影或行纖維胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)食管乳頭狀瘤的。在上消化道吞鋇造影時(shí),可發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)的充盈缺損,約2/3病人的腫瘤位于食管遠(yuǎn)端,腫瘤多沒有蒂,表面光滑。病變的組織學(xué)上腫瘤呈為指頭樣突起,表面覆蓋有鱗狀上皮,腫瘤直徑多在0.2-1.0cm之間。食管乳頭狀瘤一般無惡性變,所以若臨床肯定為食管乳頭狀瘤,可觀察其發(fā)展變化,不立即行手術(shù)處理。若行手術(shù)治療可以在纖維內(nèi)窺鏡下用套圈器套出腫瘤,較大的食管乳頭狀瘤需切開食管于直視下摘除腫瘤。35.什麼是食管惡性黑色素瘤?像發(fā)生于皮膚或其它身體部位的惡性黑色素瘤一樣,發(fā)生于食管的惡性黑色素瘤很少見。人體黑色素瘤起源于神經(jīng)外胚層,在胚胎早期由神經(jīng)嵴分出黑色素母細(xì)胞,以后隨神經(jīng)的延伸到達(dá)表皮和毛發(fā)等處。食管惡性黑色素瘤的發(fā)生原因尚不清楚,這里指的是它為原發(fā)性腫瘤而不是由別處轉(zhuǎn)移而來的繼發(fā)性腫瘤。食管黑色素瘤多見于老年人,腫瘤呈息肉樣生長(zhǎng),常帶蒂呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀。腫瘤表面常有潰瘍。黑色素瘤診斷的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為光鏡下發(fā)現(xiàn)有黑色素顆粒,經(jīng)特殊染色證實(shí)為黑色素。食管惡性黑色素瘤來自鄰近的食管鱗狀上皮,腫瘤附近正常粘膜鱗狀上皮基底層出現(xiàn)含有黑色素顆粒的細(xì)胞。食管惡性黑色素瘤的臨床癥狀主要是吞咽困難和胸前區(qū)疼痛,常常有體重減輕和肺部合并癥。上消化道吞鋇造影顯示食管內(nèi)有較大的充盈缺損,腫瘤突入食管管腔,似腔內(nèi)型食管癌。纖維胃鏡可見食管腔內(nèi)有黑色腫物。食管惡性黑色素瘤最常發(fā)生在食管中段,單發(fā)更多見。它對(duì)于放射治療極為敏感,手術(shù)切除加上放療可獲極佳的治療效果。由于黑色素瘤容易經(jīng)淋巴系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)移,因之一經(jīng)診斷即需治療。

彌漫性惡性間皮瘤 「概述」 胸膜間皮瘤有預(yù)后較好的良性纖維性間皮瘤和彌漫型惡性胸膜間皮瘤，后者被認(rèn)為是胸部預(yù)后最壞的腫瘤，至今尚無有效的治療措施。 「診斷」 有滲出性胸水，特別有接觸石棉史的病人都應(yīng)考慮惡性胸膜間質(zhì)皮瘤的診斷。胸部ct可確定診斷，胸部ct檢查可判斷胸膜鈣化或骨結(jié)構(gòu)有否破壞。當(dāng)腫瘤侵犯膈肌和胸壁時(shí)，磁共振的顯像較ct為好（圖1）。雖然胸水細(xì)胞涂片、胸穿胸膜活檢和胸水細(xì)胞塊切片可以作出惡性的診斷，但不能鑒別胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌和惡性間皮廇. 圖1磁共振：右下胸壁惡性胸膜間皮瘤 左下肺下葉背段臟層也有惡性胸膜間皮瘤（手術(shù)證實(shí)） 如果在過去10年中開發(fā)了3種技術(shù)，比較肯定的有助于對(duì)惡性間皮瘤作出診斷。這3種技術(shù)是以高碘酸-希夫液做組織化學(xué)染色，以角朊和癌胚抗原作免疫過氧化物酶檢驗(yàn)和電子顯微鏡檢查。為進(jìn)行這些檢查，活檢標(biāo)本必須立刻用中性福樂馬林液固定，另一小塊腫瘤活檢標(biāo)本注定在戊二醛液中供作電鏡檢查使用。 高碘酸-希夫染色（pas）是惟一可靠的組織化學(xué)方法，它能辨別惡性胸膜間皮瘤與腺癌，雖然各種轉(zhuǎn)移性腺癌的特性不相同，但在淀粉酶消化后出現(xiàn)強(qiáng)陽性空泡，即可診斷為腺癌而非惡性胸膜間皮瘤。 免疫過氧化物酶技術(shù)是使用抗體作用于角朊蛋白和癌胚抗原（cea），此法也有效地區(qū)別惡性胸膜間皮瘤于轉(zhuǎn)移性腺癌。對(duì)癌胚抗原作免疫過氧化物酶染色，惡性胸膜間皮瘤的染色一般很淡可不著色。相反，腺癌染色中等和很濃。此外，以免疫過氧化物酶對(duì)角朊作研究，也顯示間皮瘤與腺癌有明顯的差別。目前已發(fā)現(xiàn)8個(gè)標(biāo)志可作鑒別用：腫瘤合并糖蛋白72（b72.3），leu-mi，vimentin，血栓調(diào)治素，粘蛋白成分，癌抗原陽性對(duì)腺癌有100%的特殊性和敏感性。由于癌胚抗原檢驗(yàn)常有假陰性，故最好選用二個(gè)腫瘤標(biāo)志，一般使用cea和b72.3.如兩者陽性對(duì)腺癌有100%的特殊性和88%的敏感性；如兩者均陰性，對(duì)間皮瘤有100%的特殊性和97%的敏感性。 電子顯微鏡檢查對(duì)辨別惡性胸膜間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌也有用途。惡性胸膜間皮瘤區(qū)別于肺、乳腺癌和上胃腸道來源的腺癌是它表面的微絨毛細(xì)而長(zhǎng)，且有分支，張力絲較豐富，無微絨毛的小根和片裝體；來源于卵巢和子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)移性腺癌具有內(nèi)在的組織變形，包括豐富的粘蛋白小滴、大量纖毛、密集的核顆粒，這些變化在間質(zhì)瘤是不存在的，腺癌的絨毛短且粗。 惡性胸膜間皮瘤的病理診斷問題仍有爭(zhēng)論。雖然惡性間皮瘤與軟組織肉瘤在一起分類，但只有20%組織學(xué)上是純粹的肉瘤。惡性胸膜間皮瘤的33%～50%其組織學(xué)上是上皮型或管狀和乳頭狀，而其他30%為上皮和肉瘤混合型，大多數(shù)病理學(xué)家確信只有肉瘤或混合組織的病人，才能診斷為惡性胸膜間皮瘤。綜合特殊染色和電子顯微鏡檢查資料，有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家也愿意對(duì)上皮型的病人，作出惡性胸膜間皮瘤的診斷。 「治療措施」 直到今日，對(duì)惡性胸膜間皮瘤尚夫有效的治療方法，但經(jīng)過某種方法治療，國(guó)內(nèi)外均有少數(shù)病人活過5年，最長(zhǎng)者達(dá)22年，大多數(shù)人認(rèn)為可能與腫瘤自然生存時(shí)間和分期有關(guān)。按butchart分期，惡性胸膜間皮瘤分為四期（表1）。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，ⅰ期上皮型惡性胸膜間皮瘤有可能長(zhǎng)期生存，故建議為這些病人作根治性胸膜肺切除術(shù)。對(duì)ⅱ、ⅲ和ⅳ期上皮型及其他病理類型的病例，無論治與不治，采用根治性或姑息性手術(shù)及使用化療和放療療效與否，治療后的生存曲線基本相同，其平均生存時(shí)間為18個(gè)月，約10%病例活過了3年。 表1惡性胸膜間皮瘤的臨床分期ⅰ期腫瘤局限于壁層胸膜，只累及同側(cè)胸膜、肺、心包和縱隔ⅱ期腫瘤侵犯胸壁或累及縱隔結(jié)構(gòu)，即食管、心臟和對(duì)側(cè)胸膜。淋巴結(jié)受累只在胸部（n2）ⅲ期腫瘤穿過膈肌累及腹膜，侵犯對(duì)側(cè)胸膜和雙側(cè)胸部，累及胸部外淋巴結(jié)ⅳ期遠(yuǎn)處血源性骨轉(zhuǎn)移 1.姑息性治療 惡性胸膜間皮瘤病人的胸水，穿刺吸出后很快又會(huì)出現(xiàn)，用化學(xué)藥劑注入胸膜腔內(nèi)，造成胸膜粘連，大多數(shù)病人的胸水得到控制，這樣胸膜固定術(shù)如果失敗或在擬行診斷性開胸的病人，應(yīng)考慮做胸膜剝脫術(shù)。 惡性胸膜間皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及開胸切口播散，但所引起的皮下沉積物很少引起癥狀，因此不必治療，倘若給予病人治療，這些皮下結(jié)節(jié)還可以作為觀察療效的指標(biāo)。 惡性胸膜間皮瘤病人的胸痛是最難處理的癥狀，在晚期特別嚴(yán)重，終日持續(xù)不停，對(duì)放療無反應(yīng)，應(yīng)給予足夠鎮(zhèn)靜止痛劑，包括鴉片類制劑以減輕疼痛，安渡生命的最后時(shí)刻。 2.外科治療 目前已有各種治療惡性胸膜間皮瘤外科措施，首先是擴(kuò)大性胸膜肺切除術(shù)，即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、縱隔和心包。此術(shù)式只適用于ⅰ期功能上皮型惡性胸膜間皮瘤病例。嚴(yán)重心肺功能損害是此術(shù)的禁忌證。在第4肋間做一標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)開胸切口，將堅(jiān)韌而增厚的壁層胸膜和腫瘤結(jié)節(jié)一起，鈍性從胸壁剝離，此操作會(huì)引起廣泛出血，可壓迫、電灼和縫扎仔細(xì)徹底止血。然后，將縱隔胸膜從肺門的頂部分開，切除氣管旁淋巴結(jié)。在前面，于肺尖水平，結(jié)扎乳內(nèi)動(dòng)脈和靜脈，從前胸壁切除與這些血管和胸膜一起的所有可見淋巴結(jié)。在后面，切除食管旁和氣管隆突區(qū)的淋巴結(jié)。從左側(cè)后面相應(yīng)部分切開心包。此時(shí)要決定先切肺或先切除膈肌，此順序取決于腫瘤侵犯的部位及其延伸的范圍。橫斷肺門和血管及支氣管，處理方法像在任何心包內(nèi)（擴(kuò)大性）全肺切除一樣。胸膜下部不像膈肌那樣低位，可在游離胸膜后，在胸膜下部皺褶外切除膈肌。為充分暴露，一般要在同側(cè)8～10肋間作第2個(gè)切口。因術(shù)中置病人于側(cè)臥位，在切除膈肌后，肝臟傾向于由上向縱隔移位，壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致心跳和血流障礙。切除膈肌后，其缺損可用maxlex網(wǎng)或滌淪硅質(zhì)材料修復(fù)，也有人用硬脊膜修復(fù)。無論采用任何材料和技術(shù)，都必須做到嚴(yán)密不漏，以防止血液或胸水由胸農(nóng)會(huì)流入腹腔；應(yīng)該用連續(xù)縫合法，將膈肌的替代物牢固縫合膈的殘余邊緣，使腹內(nèi)臟器不能突入或疝入胸腔內(nèi)。關(guān)胸前應(yīng)連接胸管于吸引器負(fù)壓吸引。擴(kuò)大性胸膜肺切除術(shù)的手術(shù)死亡率為10%～25%，但療效并不比胸膜切除術(shù)好，故不建議廣泛應(yīng)用。 第二個(gè)外科治療措施為胸膜切除術(shù)，此術(shù)非根治性，因腫瘤常累及其下面的肺臟。此手術(shù)并不能改善惡性胸膜間皮瘤病人的生存時(shí)間，但似乎能控制胸水，改善病人的生活質(zhì)量。此外，惡性胸膜間皮瘤所引起的胸痛，有時(shí)在切除胸膜后能緩解，對(duì)懷疑為惡性靜膜間皮瘤的病例，擬作診斷性開胸活檢時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)做胸膜切除術(shù)。有大量胸水，而化學(xué)性胸膜固定術(shù)失敗的病例，也可考慮做胸膜切除術(shù)。由上所述，胸膜切除術(shù)是姑息性手術(shù)，其目的是切除壁層胸膜和部分臟層胸膜，以預(yù)防胸水復(fù)發(fā)及減輕胸痛癥狀。一般治第6肋間作后外側(cè)切口開胸，鈍性或銳性游離壁層和部分被腫瘤累及的臟層胸膜，分別從胸壁和肺臟分開后摘除，此操作會(huì)引起因熱傳導(dǎo)造成脊髓或臂神經(jīng)叢受損，在脊柱旁及胸腔頂切除腫瘤時(shí)，最好使用高頻氬氣刀。特別要小心留住胸腔頂部及縱隔區(qū)的神經(jīng)和血管，盡可能切除腫瘤組織，減少其容積，有利于術(shù)后放療和化療。術(shù)畢置胸腔閉式引流負(fù)壓吸引。 3.化學(xué)治療 蒽環(huán)類藥劑被認(rèn)為對(duì)惡性胸膜間皮瘤有效，其次是順鉑、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、長(zhǎng)春花堿酰胺等，目前多采用、蒽環(huán)類為主的綜合化療。近年來，統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)外以阿霉素為主的化療方案，總有效率為20%左右，其中較好的是阿新堿（cao）；不含蒽環(huán)類的各種治療方案總的有效率為21%，其中較好的是絲裂霉素加順鉑（mp）。順鉑加大劑量甲氨蝶呤?；煶掷m(xù)到病情不加劇為止。 4.放射治療 外部放療對(duì)惡性胸膜間皮瘤很失望，但擴(kuò)大性體外放療被認(rèn)為有效，能緩解某些病例的胸痛及控制胸液，但對(duì)疾病病本身并無療效。體外照射40gy以上有姑息性療效，50～55gy照射緩解率為67%，少數(shù)病人生存5年以，但幾乎所有病人仍死于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 腔內(nèi)放療對(duì)少數(shù)惡性胸膜間皮瘤有某些反應(yīng)，且少數(shù)病人長(zhǎng)期療效，看來有一線希望。主要用同位素是放射性金，它與覆蓋漿膜腔的細(xì)胞有親合性，特別適合于治療彌漫性腫瘤，例如間皮瘤。其主要治療效果是由于β質(zhì)粒的放射性，它的穿透力達(dá)2～3mm，對(duì)早期腫瘤最有效，但很難發(fā)現(xiàn)早期惡性胸膜間皮瘤的病例。早年應(yīng)用膠體198金注入胸膜腔內(nèi)，有活過5年的少數(shù)病例，由于防護(hù)困難，目前已很少應(yīng)用。 綜合治療和手術(shù)中照射或同位素132i、192ir、32p植入腔內(nèi)以及術(shù)后體外放療加化療等措施，均無遠(yuǎn)期治愈者。 5.綜合治療 近年來，采用綜合治療措施，在胸膜肺切除信后及cap方案化療（環(huán)磷酰胺600mg/m2，阿霉素60mg/m2，，順鉑75600mg/m2，連續(xù)用5個(gè)療程，每療程間隔時(shí)間為3周）。術(shù)后在原來腫瘤的部位或殘余腫瘤的位置作55gy的體外照射。分析53例接受綜合治療的病人，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率17%，手術(shù)死亡率5.8%.平均生存時(shí)間16個(gè)月（1～8年）。31例上皮型病人的1、2、3年生存率分別為7%、50%和2%；混合型和肉瘤型病人的1、2年術(shù)后生存率為45%及7.5%，無一例活過25個(gè)月。局部縱隔有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者生存時(shí)間較無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者短，上皮型縱隔淋巴結(jié)陰性者，其5年生存率為45%，故早期進(jìn)行治療十分重要。 「病因?qū)W」 所有種類的石棉纖維，幾乎都與間皮瘤的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，但自給自足纖維的危險(xiǎn)性并不相同，最危險(xiǎn)的是接觸青石綿，危險(xiǎn)性最小的是接觸黃石棉。第一次接觸石棉致發(fā)病的潛伏期一般為20～40年，間皮瘤的發(fā)病率與接觸石棉的時(shí)間和嚴(yán)重程度成正比。 大氣中如毛沸石含量增加，人們吸入這種硅酸沸石的粉末，也可引起間皮瘤。也有報(bào)道接觸放射線后引起胸膜間皮瘤的病例，從接觸放射線到發(fā)現(xiàn)患胸膜間皮瘤的時(shí)間為7～36年，平均16年。亞硝胺、玻璃纖維、氫氰酸、氧化釷、鈹及其它肺部疾?。ㄈ缃Y(jié)核和化學(xué)物質(zhì)及脂質(zhì)吸入性肺炎），均可導(dǎo)致胸膜間皮瘤。 「病理改變」 在惡性間皮瘤早期，肉眼可見在正?；虿煌该鞯呐K層或壁層胸膜上有眾多白色或灰色顆粒和結(jié)節(jié)或薄板塊，隨著腫瘤的發(fā)展，胸膜表面愈來愈變厚，長(zhǎng)滿結(jié)節(jié)，腫瘤結(jié)節(jié)向四方伸延，連續(xù)成片，包囊肺臟使其窖越縮越小并使受累側(cè)胸壁塌陷。在晚期，腫瘤可累及膈肌、肋間肌、縱隔結(jié)構(gòu)、心包及對(duì)側(cè)胸膜。尸檢病人有50%發(fā)現(xiàn)有血源性轉(zhuǎn)移，但臨床很少提及。 惡性間皮瘤有兩種病理解剖類型：①單個(gè)纖維性胸膜間皮瘤。從臟層胸膜生長(zhǎng)，平板或肉莖狀，腫瘤引起臨床癥狀是由于它們擴(kuò)大發(fā)展，擠壓胸內(nèi)結(jié)構(gòu)使其移位，如能早期診斷，可作手術(shù)治療。②廣泛擴(kuò)散的間皮瘤。此類型侵犯肺葉，浸潤(rùn)膈肌、肋間肌，可通過縱隔胸膜而累及心包和大血管。 惡性間皮瘤的顯微鏡所見有其特色，即在單個(gè)的腫瘤結(jié)節(jié)或肉眼外觀相同的腫瘤結(jié)節(jié)，都有各種明顯不同的組織成分。惡性璋皮瘤的病理組織學(xué)分型有上皮型、纖維（間質(zhì)）型和混合型三種。上皮型腫瘤細(xì)胞的上皮有各種不同的結(jié)構(gòu)，例如乳頭狀、管狀、管乳頭狀、帶狀功片狀。多角形上皮細(xì)胞有很多長(zhǎng)而纖細(xì)，表面有分支的微絨毛，橋粒，成束的彈力細(xì)絲和細(xì)胞間腔（圖2）。纖維型細(xì)胞類似紡錘狀，平等構(gòu)形，有蛋形或細(xì)長(zhǎng)形的細(xì)胞核，核仁發(fā)育良好（圖3）?；旌闲图嬗猩掀ば秃屠w維型兩種組織結(jié)構(gòu)。從一個(gè)腫瘤塊取活檢時(shí)，從各個(gè)不同的部位取的標(biāo)本愈多，則愈像是混合型。 圖2惡性上皮型胸膜間皮瘤（左）及惡性胸膜間皮癌（右） 圖3惡性纖維型間皮瘤 男81歲，膠原束和各種非典型細(xì)胞膜 「臨床表現(xiàn)」 惡性胸膜間皮瘤病人男性多于女性（2∶1）。大多數(shù)病人在40～70歲之間，國(guó)外病人平均年齡60歲，我國(guó)只45.2歲。首發(fā)癥狀為胸痛、咳嗽和氣短最常見，約10.2%病人以發(fā)熱和出汗，3.2%病人以關(guān)節(jié)痛為主訴癥狀。由于膈肌受累及，胸痛可傳導(dǎo)至上腹部及患側(cè)肩部。約50%～60%病人有大量胸水伴嚴(yán)重氣短，其中血性胸水占3/4.無大量胸水病人的胸痛較劇烈。體重減輕常見。有些病人出現(xiàn)周期性低血糖和肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，但這些指征在良性間皮瘤較多見。 上皮型和混合型胸膜間皮瘤常伴有大量胸水，而纖維型通常只有少量或無胸水。上皮型病人似乎更多累及鎖骨上或腋下淋巴結(jié)并伸延至心包，對(duì)側(cè)胸膜和腹膜；纖維型多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。 放射學(xué)指征：常見x線胸片發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液，常占一側(cè)胸腔的50%.同側(cè)肺被腫瘤組織包裹，縱隔移向有腫瘤一側(cè)，患側(cè)胸腔變小病情晚期胸片未縱隔增寬，心包滲液使心影擴(kuò)大，可見軟組織影和肋骨破壞。 在x線常規(guī)胸片上胸膜的疾病可被胸腔積液掩蓋，對(duì)評(píng)價(jià)懷疑惡性胸膜間質(zhì)瘤的病人，ct檢查最有用，ct可顯示胸膜增厚伴不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀內(nèi)緣，以此從其他胸膜增厚的病變中辨別出惡性胸膜間皮瘤。由于有纖維組織和腫瘤組織和胸水，主要的肺間裂明顯增厚，如為腫瘤侵犯，肺間裂可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀。通常ct可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)及肺被腫瘤包囊縮小的程度及胸壁塌陷的情況（圖4）。 圖4右側(cè)彌漫性惡性胸膜間皮瘤 腫瘤長(zhǎng)自壁層胸膜伸延入肺裂 胸腔積液：間皮瘤合并的胸水屬滲出液，50%為血清血性液。如果腫瘤體積巨大，胸水中的血糖含量和ph值可能降低，由于含有大量透明酸（gt；0.8mg/ml），胸水較粘稠。胸水一般含有正常間皮細(xì)胞，分化好或未分化的惡性間皮細(xì)胞和不同量的淋巴細(xì)胞和多核白細(xì)胞。作胸水的細(xì)胞學(xué)檢查有助于作出診斷。 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：在發(fā)病過程中可發(fā)現(xiàn)血小板增多癥，個(gè)別報(bào)道血小板高達(dá)1000×109/l，血清癌胚抗原在某些病人升高，血清免疫電泳現(xiàn)象igg、iga或igm升高，原因尚不時(shí)，血清胎兒蛋白一般正常。 「預(yù)后」 石棉工人患惡性胸膜間皮瘤者，其平均生存時(shí)間從出現(xiàn)癥狀到死亡只11.4個(gè)月，大部分病人在1年內(nèi)死亡。下一步應(yīng)更科學(xué)地綜合各種治療措施，同時(shí)開發(fā)新的技術(shù)，以便尋出更有效的藥劑及診斷方法，能及早進(jìn)行治療。