風(fēng)濕免疫科

風(fēng)濕免疫界??2022-05-0118:00?發(fā)表于北京以下文章來源于ARD風(fēng)濕快訊?，作者Inmed編輯部ARD風(fēng)濕快訊.《風(fēng)濕病年鑒（ARD）》是歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）官方期刊，影響因子19.103，在風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域排名第一。風(fēng)濕學(xué)苑是該期刊中文版官方指定發(fā)布平臺，提供最新最前沿的學(xué)術(shù)資訊，使我國風(fēng)濕領(lǐng)域?qū)？漆t(yī)生能第一時間掌握國內(nèi)外前沿診療進(jìn)展。COVID-19大流行嚴(yán)重影響了風(fēng)濕和肌肉骨骼疾病(RMDs)患者的生活和治療，接種新冠疫苗可以構(gòu)建免疫屏障，而且目前接種的新冠疫苗均是滅活疫苗，其不會帶來病毒性疾病，也不會傳播感染或改變患者基因信息，而且也沒有任何證據(jù)表明疫苗會給未出生的孩子帶來風(fēng)險(xiǎn)，已證實(shí)其在RMDs患者中以及服用免疫抑制藥物的患者中是安全的。在其它傳染疾病（如流感）中，滅活疫苗也已證實(shí)對免疫抑制的患者有效?？傊?，沒有理由阻止RMDs患者和服用影響免疫系統(tǒng)藥物的患者接種新冠疫苗。然而，接種新冠疫苗給RMDs患者帶來希望和前景，但同時也存在一些問題。為解決這些問題，EULAR成立了特定工作小組，基于既往的管理意見提出了最新的建議?！胺妹庖咭种扑幬锏腞MDs患者何時接種疫苗效果最佳？理想情況下，RMDs患者應(yīng)在處于低疾病活動或緩解狀態(tài)時接種疫苗；對于間歇性使用免疫抑制劑的患者，最好在免疫抑制前接種疫苗。當(dāng)免疫抑制程度較低時，接種疫苗最有效，暫?；驕p少免疫抑制劑可能會增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，一般不建議停用或只是暫時中斷或減少免疫抑制藥物（接受利妥昔單抗治療的患者，需咨詢您的風(fēng)濕病專家）。RMDs患者群體對疫苗的免疫應(yīng)答的研究數(shù)據(jù)表明，免疫抑制藥物利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯（MMF）、abatacept或長期每日潑尼松使用劑量≥10mg可能會降低對疫苗的應(yīng)答。因此，在大多數(shù)國家，建議服用免疫抑制藥物的患者應(yīng)在接種第二劑疫苗后至少1個月再接種第三劑。除了接種新冠疫苗外，EULAR強(qiáng)烈建議對RMDs患者和服用免疫抑制藥物治療的患者接種肺炎球菌和流感疫苗。“關(guān)于RMDs患者和服用免疫抑制藥物的患者接種疫苗的常見問題及建議01.RMDs患者需要接種疫苗嗎？普遍認(rèn)為，只有通過接種疫苗才能控制住COVID-19大流行。RMDs患者需要接種疫苗，EULAR鼓勵所有人接種COVID-19疫苗。02.RMDs患者需要接種第三劑疫苗嗎？根據(jù)科學(xué)證據(jù)，一些RMDs患者將需要進(jìn)行第三次疫苗接種，作為初始疫苗接種周期的一部分。03.哪款疫苗最適合RMDs患者？目前尚無在RMDs患者中比較疫苗的有效性和安全性的大型研究數(shù)據(jù)，因此無法對RMDs患者提供關(guān)于疫苗選擇的建議。在許多國家，并不是所有的疫苗都可接種，接種哪款疫苗由國家的政策決定。接種任何已批準(zhǔn)的疫苗，肯定比不接種要好。04.新冠疫苗和流感疫苗可以同時接種嗎？新冠疫苗和流感疫苗可以同時接種，而且不同時接種也沒有問題。05.感染新冠病毒后已康復(fù)，還需要接種疫苗嗎？對于已治愈的新冠肺炎患者，接種新冠疫苗是安全的，并且提供了顯著的額外保護(hù)效力。在許多國家，通常在新冠肺炎康復(fù)后2-6個月接種一劑而不是兩劑疫苗。06.如果正在服用抗風(fēng)濕性藥物或免疫抑制藥物，可以接種疫苗嗎？對于正在服用抗風(fēng)濕藥物或免疫抑制藥物的患者，可以接種新冠疫苗。但主要的問題是疫苗接種是否足夠有效。如果正在使用免疫抑制藥物，需向風(fēng)濕病專家咨詢關(guān)于可能降低的療效問題。07.疫苗是否會干擾藥物治療？不會。08.是否需要測量疫苗接種后的抗體反應(yīng)？測量疫苗接種后的抗體反應(yīng)是為了收集科學(xué)數(shù)據(jù)，對患者群體進(jìn)行研究，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在個別患者的常規(guī)臨床治療中不推薦使用，很大程度上是因?yàn)樯胁磺宄畏N抗體水平可以預(yù)測對感染的保護(hù)。09.新冠疫苗的副作用有哪些？已批準(zhǔn)的現(xiàn)有疫苗非常安全，其副作用與流感疫苗相似。根據(jù)所報(bào)道的罕見副作用，不同的國家對不同的疫苗有不同的接種年齡限制。這與是否患有RMDs無關(guān)。10.萬一發(fā)生復(fù)發(fā)，該怎么處理？接種過新冠疫苗的RMDs患者中報(bào)告的復(fù)發(fā)率與未接種疫苗的RMD患者相同。復(fù)發(fā)不太可能與疫苗本身有關(guān)，但如果因任何原因出現(xiàn)任何復(fù)發(fā)，建議聯(lián)系您的風(fēng)濕病專家。11.如果副作用持續(xù)時間超過48小時，該怎么處理？以上現(xiàn)象不太可能出現(xiàn)，如果有請聯(lián)系您的風(fēng)濕病專家。12.新冠疫苗是否需要像其它疫苗一樣（如流感疫苗）需要每年接種？目前還不清楚，但將來很可能是這樣。13.新冠疫苗的長期影響？迄今為止的數(shù)據(jù)表明，與其它疫苗一樣，新冠疫苗在短期內(nèi)和長期內(nèi)都是安全的。相比之下，感染新冠不僅會在短期內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重疾病，而且所謂的“長期COVID-19”會在數(shù)月出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。14.RMDs患者感染COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)是否更高？沒有證據(jù)表明RMDs患者感染該病毒的風(fēng)險(xiǎn)更高。15.RMDs患者感染COVID-19后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)是否更大？當(dāng)存在其它共病（如慢性肺部疾?。┗蛑饕鞴贀p傷（如腎臟問題）時，風(fēng)險(xiǎn)可能會更高。16治療是否會增加COVID-19嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)？大多數(shù)治療RMDs的藥物都與嚴(yán)重感染無關(guān)。迄今為止，唯一證實(shí)與COVID-19嚴(yán)重結(jié)局相關(guān)的治療藥物有利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、MMF或每日使用糖皮質(zhì)激素超過10mg。如果RMDs患者正在服用以上藥物，建議與風(fēng)濕病專家咨詢最佳治療選擇。

常常有痛風(fēng)病友即使控制了高、中嘌呤食物尿酸還是高、還有痛風(fēng)發(fā)作，這究竟是為什么呢？ 要知道其原因首先要知道尿酸的形成不僅外源性因素還有內(nèi)源性因素；外源性即食物分解代謝生成，約占全部尿酸的20%，內(nèi)源性尿酸生成是體內(nèi)正常生理代謝過程的氨基酸、磷酸核糖、核酸分解產(chǎn)生，占全部血尿酸的80%。有研究發(fā)現(xiàn)，停止攝入高嘌呤食物，可使血尿酸水平在短期內(nèi)下降，但下降的幅度是每100ml中下降1mg左右。內(nèi)源性血尿酸增高，有以下原因：1、正常生理過程中細(xì)胞死亡，核酸分解使尿酸增高；2、反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)患者，由于尿酸結(jié)晶沉積在腎臟造成的腎功能的下降使得腎臟排泄尿酸能力下降；3、由于痛風(fēng)患者合并肥胖、高血壓和動脈硬化等疾病，治療高血壓的藥物如利尿劑，使腎小管重吸收尿酸鹽增加；肥胖人節(jié)食減肥時，機(jī)體動用了沉積的脂肪以供能量，脂肪代謝中產(chǎn)生的大量酮體也可阻止尿酸的排泄；4、某些藥物降低腎臟對尿酸的清除，也有的藥物可以促進(jìn)尿酸鹽的合成；5、劇烈運(yùn)動所致的肌肉收縮，以及外科手術(shù)治療和放射性治療都可以使能量代謝中的三磷酸腺苷急劇增加，其代謝產(chǎn)物（次黃嘌呤和黃嘌呤）明顯增加，導(dǎo)致轉(zhuǎn)換不平衡，使血尿酸增高而誘發(fā)痛風(fēng)。 痛風(fēng)患者之所以血尿酸增高，是因?yàn)猷堰蚀x紊亂，內(nèi)外源性尿酸生成過多或尿酸清除降低所致，控制飲食只是減少了一小部分外源性因素，要想達(dá)到治療目的還需個體化選擇好降尿酸藥物；避免使用升高尿酸水平的藥物及健康的生活方式等。

隨著新冠疫苗接種人數(shù)不斷增多公眾又出現(xiàn)了一些新的問題就是“我這種情況能不能打？”，有時接種人員也難以確定，為進(jìn)一步落實(shí)好新冠病毒疫苗接種工作，及時為公眾和接種人員提供新冠病毒疫苗接種禁忌和注意事項(xiàng)的科學(xué)識別與應(yīng)對，黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制定《新冠病毒疫苗接種禁忌和注意事項(xiàng)指引（第二版）》。明確了31種可以接種的情況，6種暫緩接種的情況，6種不可以接種的情況，以及15種其他情況，對接種新冠病毒疫苗公眾常見的問題給出了更為詳細(xì)明確的指導(dǎo)建議?？梢越臃N的情況：1、已知對塵螨、食物（雞蛋、花生、海鮮、芒果）、花粉、酒精、青霉素、頭孢或者其他藥物過敏，可以接種。2、患有心臟病、冠心病，冠狀動脈粥樣硬化等疾病，不是急性發(fā)作期，可以接種。3、健康狀況穩(wěn)定，藥物控制良好的慢性病人群不作為新冠病毒疫苗接種禁忌人群，建議接種。4、高血壓藥物控制穩(wěn)定，血壓低于160/100mmHg，可以接種。5、糖尿病藥物控制穩(wěn)定，空腹血糖≤13.9mmol/L，無急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒），可以接種。6、甲減患者服用穩(wěn)定劑量左甲狀腺素（優(yōu)甲樂），甲功正常，可以接種。7、慢性濕疹沒有明顯發(fā)作，且處于非治療階段，可以接種。8、慢性蕁麻疹當(dāng)前癥狀不明顯，且處于非治療階段，可以接種。9、慢性鼻炎、慢性咽炎癥狀不明顯，可以接種。10、慢性肝炎非治療階段，肝功正常，可以接種。11、肺結(jié)核不是活動期，可以接種。12、銀屑病非膿皰型等急性類型，處于非治療階段，可以接種。13、白癜風(fēng)處于非治療階段，可以接種。14、慢阻肺非急性發(fā)作期，無明顯咳喘，可以接種。15、強(qiáng)直性脊柱炎無急性疼痛表現(xiàn)，且炎癥指標(biāo)無明顯異常可以接種。16、抑郁癥藥物控制良好，生活工作如常，可以接種。17、精神疾病患者，病情穩(wěn)定，可以接種。18、用于治療糖尿病的各種藥物（包括注射胰島素），均不作為疫苗接種的禁忌。19、免疫系統(tǒng)疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等等）總體原則是謹(jǐn)慎接種。一般情況下，在病情穩(wěn)定時可以接種新冠滅活疫苗和重組亞單位疫苗。20、惡性腫瘤術(shù)后超過三年，不再進(jìn)行放化療；腎病綜合征；腎移植后吃免疫抑制藥物；艾滋病患者、HIV 感染者，建議接種滅活疫苗或重組亞單位疫苗。21、陰道炎，尿道炎等泌尿系統(tǒng)感染，無發(fā)熱，處于非治療階段，可以接種。22、單純腹瀉，無發(fā)熱，每日不超過三次，可以接種。23、心臟病、支架、搭橋、安裝起搏器，術(shù)后恢復(fù)正常，可以接種。24、器官移植術(shù)后，恢復(fù)良好，體征平穩(wěn)，建議用新冠滅活疫苗。25、腦梗塞治愈者，或有后遺癥(且病情穩(wěn)定、血壓控制平穩(wěn))者，可以接種。26、闌尾炎術(shù)后、人工流產(chǎn)術(shù)后，身體恢復(fù)良好，沒有其他不適的話，可以接種。27、骨折、外傷，無感染發(fā)熱，可以接種。28、備孕期、哺乳期可以接種，哺乳期可繼續(xù)哺乳。29、男性不存在因備孕不能接種新冠病毒疫苗的問題。30、月經(jīng)期可以接種。31、侏儒癥可以接種。暫緩接種的情況：1、任何原因（感冒、傷口感染、局部炎癥）引起的發(fā)熱（腋下體溫≥37.3℃），暫緩接種。2、痛風(fēng)發(fā)作、重感冒、心梗、腦梗等疾病急性發(fā)作期，暫緩接種。3、惡性腫瘤患者手術(shù)前后，正在進(jìn)行化療、放療期間，暫緩接種。4、頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，胸悶，胃部不適等，暫緩接種，查明原因再考慮是否接種。5、蕁麻疹發(fā)作期，有皮膚瘙癢癥狀，暫緩接種。6、諾如病毒或其它病毒引起的急性腹瀉，暫緩接種。不可以接種的情況：1、患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等），不能接種。2、既往接種疫苗出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)者（如急性過敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等），不能接種。3、對疫苗成分及輔料過敏者不能接種，滅活新冠病毒疫苗輔料主要包括：磷酸氫二鈉、氯化鈉、磷酸二氫鈉、氫氧化鋁。4、正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病患者。5、妊娠期婦女不能接種。6、患血小板減少癥或出血性疾病的，不能接種。其他情況：1、接種后發(fā)現(xiàn)懷孕不需要終止妊娠，建議做好孕期檢查和隨訪。2、對于有備孕計(jì)劃的女性，不必僅因接種新冠病毒疫苗而延遲懷孕計(jì)劃。3、新冠病毒疫苗不推薦與其他疫苗同時接種。其他疫苗與新冠病毒疫苗的接種間隔應(yīng)大于14 天。4、任何情況下，當(dāng)因動物致傷、外傷等原因需接種狂犬病疫苗、破傷風(fēng)疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破傷風(fēng)免疫球蛋白時，不考慮間隔，優(yōu)先接種上述疫苗和免疫球蛋白。5、如果先接種了狂犬疫苗、破傷風(fēng)疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破傷風(fēng)免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一針接種，間隔 14 天后可以接種新冠病毒疫苗。6、注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔1個月以上接種本疫苗，以免影響疫苗免疫效果。7、既往新冠肺炎病毒感染者（患者或無癥狀感染者），在充分告知基礎(chǔ)上，可在6個月后接種1劑新冠病毒疫苗。8、在疫苗接種前無需開展新冠病毒核酸及抗體檢測。9、接種后不建議常規(guī)檢測抗體作為免疫成功與否的依據(jù)。10、現(xiàn)階段建議用同一個疫苗產(chǎn)品完成接種。如遇當(dāng)?shù)匾呙鐭o法繼續(xù)供應(yīng)、或者異地接種等特殊情況，無法用同一個疫苗產(chǎn)品完成接種時，可采用相同種類的其他生產(chǎn)企業(yè)的疫苗產(chǎn)品完成接種。11、新冠滅活疫苗需要接種2劑，未按免疫程序完成者，建議盡早補(bǔ)種。免疫程序無需重新開始，補(bǔ)種完成相應(yīng)劑次即可。12、新冠滅活疫苗在14-21天完成2劑接種的，無需補(bǔ)種。13、現(xiàn)階段暫不推薦加強(qiáng)免疫。新冠滅活疫苗按照免疫程序完成兩劑次，不再加強(qiáng)。14、其他情況請咨詢接種點(diǎn)醫(yī)生。15、沒有上臂人員，可以在大腿前外側(cè)中部，肌內(nèi)注射。