廣東省結(jié)核病控制中心

患者：我的治療情況：2003年結(jié)核，用藥3到6個(gè)月治愈。目前有的醫(yī)院對(duì)我的診斷是右上肺鈣化；有的寫陳舊性肺結(jié)核?，F(xiàn)在我的單位指定的體檢診斷醫(yī)院（廣州市十二醫(yī)院）寫的是疑似肺結(jié)核，我不承認(rèn)這個(gè)結(jié)果，因?yàn)槲?003年已治愈肺結(jié)核，肺結(jié)核已無(wú)活動(dòng)性了，后市十二醫(yī)院讓我去市胸科醫(yī)院作?？茩?quán)威的診斷。但是去年在四二一醫(yī)院診斷為陳舊性肺結(jié)核。到底陳舊性肺結(jié)核是一個(gè)病癥的診斷，還是無(wú)病的診斷？請(qǐng)問貴醫(yī)院是如何診斷陳舊性肺結(jié)核的？廣州市胸科醫(yī)院溫文沛：你這個(gè)問得很好。說真的，還不一定每一個(gè)結(jié)核?？漆t(yī)生對(duì)陳舊性肺結(jié)核的概念能回答得很好。我認(rèn)為，陳舊性肺結(jié)核應(yīng)該是一個(gè)病癥的診斷，但它不是活動(dòng)性肺結(jié)核，而是以前的結(jié)核病已經(jīng)治愈，目前已無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核，但以前治愈后的肺殘留下來的病灶疤痕（有的病人是不留疤痕的，所以就無(wú)陳舊性肺結(jié)核）而這個(gè)疤痕又帶來癥狀，如咯血、疤痕組織易感染等癥狀，這時(shí)我們就稱這疤痕及其引致的系列癥狀稱為陳舊性肺結(jié)核或結(jié)構(gòu)性肺?。衫斫鉃榛顒?dòng)性肺結(jié)核愈后的后遺癥之一），有的甚至要外科手術(shù)切除這疤痕肺結(jié)核（俗稱“爛肺”）以控制反復(fù)咯血的問題；極少數(shù)可引起肺癍痕癌；如這些疤痕中隱潛著結(jié)核休眠菌，當(dāng)免疫機(jī)制降低時(shí)也可引起肺結(jié)核復(fù)發(fā)。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 年齡32歲，女、已有三歲孩子。九年前患過肺結(jié)核已好全，最近兩年冬天容易感冒咳嗽，體質(zhì)不是很好，今年我開年天氣變冷感冒咳嗽，時(shí)咳膿痰時(shí)咳清痰，中間一直有看醫(yī)生，診斷支氣管炎。用藥不明顯，但也有好轉(zhuǎn)。直到2月16號(hào)下午5點(diǎn)鐘下班回到家感到不適，晚上8點(diǎn)左右發(fā)燒，沒量體溫。17號(hào)沒事很精神繼續(xù)上班，18號(hào)下午低燒沒量體溫伴頭重不適，當(dāng)天下午看醫(yī)生，開了常規(guī)藥吃建議我拍片子，19號(hào)下午又伴右胸悶不適，低燒去醫(yī)院拍片子查出右上肺有陰影，告之醫(yī)生我9年前得過肺結(jié)核已好全，醫(yī)生說知道，說我右肺還是有點(diǎn)問題，20號(hào)我拿片子給番禺慢性病專科醫(yī)生看，說有可能復(fù)發(fā)，但不能確定，需要我抗炎治療再拍片子，有查痰檢一次陰性；目前癥狀是咳黃綠膿痰，偶爾帶有血絲，現(xiàn)在也沒有發(fā)燒，晚上基本上不盜汗，食欲好，精神佳，體重沒有明顯下降，主要咳嗽有膿痰，氣短無(wú)其它不適 每次感冒咳嗽有膿痰，都是被當(dāng)支氣管炎治療，效果不明顯，但咳嗽也不算厲害，只是總是有點(diǎn)痰，時(shí)有膿痰時(shí)有清痰 醫(yī)生說我的片子上右肺原來好全的疤痕上又有些陰影，懷疑復(fù)發(fā)，建議先抗炎治療后再照片子，我很擔(dān)心...很想了解如果真的結(jié)核復(fù)發(fā)預(yù)后是不是不好？原來好的疤痕上有可能會(huì)肺炎感染嗎？急切得到你的分析...萬(wàn)分謝謝！廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核科溫文沛：您先不要急.正如你所說的,原來初治已治好的肺結(jié)核的舊疤痕上是很有可能會(huì)發(fā)生炎癥感染.要診斷復(fù)發(fā)肺結(jié)核,一是9年前治愈時(shí)的胸片的情況是很重要的一個(gè)對(duì)照.如真的有陰影的增加,必須要認(rèn)真進(jìn)行抗感染治療,排除球菌\病毒\支原體等感染后,結(jié)合痰涂片結(jié)果進(jìn)行診斷.千萬(wàn)不要急于在涂片陰性的情況下作出復(fù)發(fā)涂陰肺結(jié)核的診斷.誤診率是很高的.臨床上有些初治治愈的病人患支原體肺炎,有的醫(yī)生用頭孢菌素治療無(wú)效后就認(rèn)為不是炎癥而診斷為涂陰肺結(jié)核(頭孢菌素對(duì)支原體是不起作用的),二是復(fù)發(fā)肺結(jié)核痰涂陽(yáng)性是最重要的診斷依據(jù),否則不要輕易診斷.患者：溫醫(yī)生：很感動(dòng)你這么快就復(fù)了我的信息，心里很是寬慰！我今天咳痰次數(shù)好像比昨天稍好了些，但是黃色。也多了些干咳，感覺是氣不夠氣短才干咳出來的，然后覺的臉上比平時(shí)稍有些浮腫，不知道是不是因?yàn)椴∏榈膯栴}，在此之前我還沒有查血，只是拍片子抗炎治療，今天是第四天抗炎點(diǎn)滴。另昨天第二次痰檢還是陰性的 補(bǔ)充：應(yīng)該是昨天開始發(fā)覺臉上稍有些浮腫，今天早上起來也是有些，是不是應(yīng)該驗(yàn)個(gè)血或做其它檢查什么的？正如你所說排除支原體/球菌/病毒感染呢？ 有機(jī)會(huì)希望能來拜訪你！廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核科溫文沛：不客氣!先完成你的主診醫(yī)生制定的本次的抗感染治療方案后,看是什么診斷.你有需要可在我出診時(shí)間找我.

患者：男，66歲，發(fā)燒咳嗽三天，低熱38度左右，氣促，門診CT顯示心包積液少量、雙側(cè)胸腔積液大量。后在當(dāng)?shù)胤畏浪≡阂粋€(gè)月，共抽取積液5次，穿刺，消炎，排除結(jié)締組織病、炎癥?，F(xiàn)醫(yī)生初步判斷為結(jié)核性胸膜炎或腫瘤。理由如下：結(jié)核性胸膜炎：午后潮熱，經(jīng)診斷性治療（服食抗癆藥7天）體溫回復(fù)正常。后因肝功異常，暫停用藥，護(hù)肝護(hù)胃處理。腫瘤：血性胸水，滲出性積液，腫瘤七項(xiàng)中鐵蛋白1600。但以上兩種結(jié)論均未能確診，原因是未能找到結(jié)核或腫瘤的確切依據(jù)。具體如下： 1、多次積液化驗(yàn)及X光、胸膜活檢、支纖鏡，均未能找到結(jié)核菌或癌細(xì)胞。 2、結(jié)核PPD測(cè)試為兩個(gè)+（未達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性） 3、患者入院時(shí)抽血檢查，肝功、腎功正常。 4、雖然鐵蛋白異常，但癌胚抗原為正常值。 在多種檢驗(yàn)未能確診的情況下，院方建議做胸腔鏡，但患者有糖尿病等基礎(chǔ)病和心臟問題（心包積液），且胸腔積液量不大，做胸腔鏡有風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)問醫(yī)生，病患的胸腔積液一直查因不明，下一步該怎么做？是否應(yīng)按結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行診斷性治療？是否需要轉(zhuǎn)往貴院治療？廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核科溫文沛： 癌胚抗原（CEA）屬于腫瘤細(xì)胞表面的結(jié)構(gòu)抗原，它存在2～6月齡的胎兒胃腸道組織和直、結(jié)腸癌細(xì)胞組織中，胃癌、胰腺癌、卵巢癌、食道癌等組織中也有微量存在。組織細(xì)胞分泌的CEA進(jìn)入體液和血液。它是一種非特異性，廣譜的腫瘤相關(guān)抗原。正常人群體液中也有少量存在。測(cè)定血清中的CEA含量，對(duì)惡性消化道腫瘤治療前、后和定期連續(xù)性的動(dòng)態(tài)含量變化的觀察及判斷預(yù)后具有一定的參考價(jià)值。 鐵蛋白（Ferritin）為人體含鐵最豐富的蛋白質(zhì)。所有細(xì)胞均能合成并含有鐵蛋白。許多疾病可影響血清中鐵蛋白濃度，在缺鐵性貧血相關(guān)病例中其血清含量降低，多種癌癥患者血清中其含量升高。測(cè)定血清中鐵蛋白含量，用于診斷缺鐵性貧血和與其他類型貧血的鑒別診斷，對(duì)肝癌、肺癌和乳腺癌等惡性腫瘤的診斷有一定的參考意義。 因此，單一指標(biāo)的高低,并不確定人體有什么疾病的,正如雖然鐵蛋白異常，但癌胚抗原為正常值。有時(shí),指標(biāo)之間的值的高低是矛盾的.因?yàn)槿梭w是復(fù)雜而神秘的.醫(yī)生對(duì)疾病的診斷應(yīng)動(dòng)態(tài)地全面地觀察分析而決定?；颊撸簭哪壳暗牟∏閬砼袛啵瑴刂魅蔚囊庖娙绾?？廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核科溫文沛：從患者病情分析（1）發(fā)熱起病，病程急且短；（2）胸積液合并心包積液（可能是結(jié)核超敏反應(yīng)引起多器官漿膜積液）；（3）胸水抽液后，差不多一個(gè)月沒有迅速?gòu)?fù)長(zhǎng)，現(xiàn)胸水不多；（4）PPD陽(yáng)性，CEA陰性。整體疾病的印象是炎性表現(xiàn)，結(jié)核性胸積液可能性大，建議診斷性抗結(jié)核治療（需加激素以減輕胸水吸收過程中產(chǎn)生的胸膜粘連）；到當(dāng)?shù)匦乜漆t(yī)院門診就醫(yī)，由專科醫(yī)生制定科學(xué)可行的化療方案及提供醫(yī)療指引?；颊撸赫媸翘昧?！非常感謝！