張家口市沙嶺子醫(yī)院

引自 ?原創(chuàng) 廖金敏 精神衛(wèi)生686 “當?shù)镀瑒澫蛭腋觳驳哪且豢?，心里的痛苦才能得到一些釋放，我才能堅持活下去”?6歲的小涵低著頭跟我說到，聲音很小，但每一字一語都敲打著我的心，她心里得有多痛苦，才會選擇通過這種方式來緩解。 她的父母聽到后，詫異于原來孩子這么做不是想“自殺”，反而是為了“求生”，懸著的心終于落了地。轉念又十分不解，孩子為什么要這么做？她母親邊說邊抹淚，從小她就是我們的心肝寶貝，怕她磕著碰著，可她怎么能這樣去殘害自己的身體？她的父親更加想不通，我們家的教育從來都是以理服人，是不是孩子處理問題的方式太幼稚了？是不是只有我們家的孩子這樣？ 青少年自傷行為并不少見 在北京大學第六醫(yī)院的診室里，跟小涵類似的情景很常見。這種在沒有明確自殺意圖的情況下，反復故意傷害自己身體的行為，稱之為非自殺性自傷（Non-suicidal self-injury，NSSI）行為，簡稱自傷行為。 自傷行為在青少年人群中普遍存在，在青春期達到頂峰。中國初、高中生自傷行為的發(fā)生率為27%，成年后發(fā)生率逐漸下降。自傷的方式有多種，常見的有切割、燒灼、撞頭、掐或抓自己、吞咽危險物品、用尖銳的東西戳身體等。 雖然自傷行為不是以結束生命為目的，但頻繁、極端的自傷行為會導致身體殘障、甚至死亡，極大地增加了自殺風險。我們需要充分了解它，足夠重視它，正確面對它，避免悲劇的發(fā)生。? 青少年為什么會發(fā)生自傷行為？ 正如小涵父母所困惑的，孩子為什么會發(fā)生自傷行為，到底是什么驅使他們這么做呢？ 首先，青少年自傷行為最常見的動機是調(diào)節(jié)痛苦情緒，為了緩解和擺脫不良的情緒，比如抑郁、焦慮、憤怒、內(nèi)疚、自卑、無助、絕望等。 小涵依舊清晰地記得，第一次出現(xiàn)自傷行為是在初二的一次期末考試后，全校排名與她期待的名次相差一百多名。這種落差讓她感覺非常失落、自卑，在同學中抬不起頭。班主任找她談了話；回到家后，父親跟她說，“不要讓我失望，也不要讓你自己失望”；母親跟她說，“是不是最近不夠努力？以后周末不要玩手機了”。 她感到自己和考卷上的錯題一樣，根本就不應該存在。認為所有的錯都是自己一個人導致的，這種無法訴說、難以承受的痛苦讓她徹底崩潰，有了傷害自己的沖動。仿佛自傷是一個橋梁，能將困在心里的痛苦通過身體傳遞并釋放出來。那一刻，劃自己的手臂是她唯一想到的快速緩解痛苦的辦法，只有這樣，獲得平靜之后她才能繼續(xù)學習。 其次，青少年也會通過自傷行為去影響人際關系，試圖讓自己被看到，引起關注和重視。青少年比較弱小，有時說什么或者做什么容易被忽略、被批評。比如，孩子心情不好，想休息或者去看心理醫(yī)生，父母常常會覺得孩子是“小題大做”、“青春期叛逆”、“逃避學習”。只有孩子把問題嚴重程度升級到傷害自己身體，父母才會對他們的心理健康產(chǎn)生足夠的重視，他們才有可能不去上學、并得到想要的幫助。 此外，自傷行為也能使部分青少年獲得一些相對好的感受，比如獲得控制感。在他們對一切都感到不如意的時候，發(fā)現(xiàn)身體還是他們自己的，是唯一可以自由地、完全地由自己把控的。有些青少年常常會感到麻木、空虛，無法體會到自己的感受，自傷行為給他們帶來疼痛感，這種疼痛讓他們感到自己的存在，感到自己還活著。 哪些因素容易導致青少年出現(xiàn)自傷？ 自傷行為在青少年人群中發(fā)生率高，主要是由生物和環(huán)境兩方面因素共同作用導致的。 有些青少年存在生物學的易感性，這些孩子先天對情緒有高度敏感性?？此破匠５纳瞵嵤?，就容易引發(fā)情緒波動，情緒反應劇烈，并且持久，有時無法在下一個情緒反應之前恢復，好比燒傷的患者稍有風吹即感到切膚之痛一般。 情緒高敏感性，如同青少年的膚色、身高、容貌一樣，是由身體決定的，他們自己無法選擇，也不是他們的錯，并不是大家口中的 “心眼小”、 “矯情”、“玻璃心”。小涵曾跟我說過，“我寧愿沒心沒肺，也不想這么脆弱”。不過，雖然是個體特征，也可以通過后天的學習來降低情緒敏感性。 環(huán)境的易感性主要指不被認可的環(huán)境，包括青少年生活的家庭、學校、同輩、網(wǎng)絡等。比如，青少年正常的情緒表達，長期被忽視、否定或者懲罰。比如，孩子在學校被同學欺負了而哭泣，家長可能會說，“你反應過度了，這不是什么大不了的事情，把心思放在學習上”。家長這樣的反饋會讓他們陷入自我否定中，逐漸不會準確的表達情緒，促使他們情緒表達方式不斷強化升級，最終以極端方式來獲得父母的重視。 不被認可的環(huán)境還包括過度簡單化解決問題和達到目標的方法，而不去了解青少年實際遇到的困難。比如，青少年考試考砸了而心煩意亂，老師有時會說，“下次多學習就好了，你會做得很好的”；家長會說，“少看點手機，成績就上來了”。這樣過度簡單化的指導，并沒有教會青少年學習忍受痛苦，解決生活中的難題，有效地調(diào)節(jié)目標和行為。 當具有情緒高敏感性的孩子生活在不被認可的環(huán)境中時，他們會出現(xiàn)情緒失調(diào)，情緒失調(diào)后又會遭受環(huán)境的不認可，加劇情緒失調(diào)。如此相互作用，最終出現(xiàn)廣泛、持久的情緒失調(diào)，導致自傷行為的發(fā)生。 我們該如何應對青少年自傷行為？ 青少年自傷，是成長過程中被忽視、孤獨、無助、失落、失控、絕望等各種負面感受和“要活下去”的念頭的無聲對抗，這是一種說不出的痛，這種痛不被看到、不被接納、不被認可，是最痛的。我們?nèi)绾螒獙η嗌倌甑淖詡袨槟兀?首先，要充分的認可。家庭、學校和社會多方面要共同努力，為青少年創(chuàng)造一個接納包容、積極關注的環(huán)境。停下來、慢下來、放下評價，試著去看到發(fā)生自傷行為時，他們經(jīng)歷了什么；他們的想法是什么、情緒如何、身體是怎樣難受；看到他們在自傷行為之前已經(jīng)做出的努力，看到自傷行為在那一刻對他們的意義；試著去理解他們，并把這種理解傳遞給他們。 青少年緩解痛苦的心理需求沒有錯，只是通過自傷行為的方式需要調(diào)整，需要改變。所以，記住，認可自傷行為發(fā)生時他們的感受和自傷行為的功能，而不認可自傷行為本身。這種認可要充分、有耐心、堅持下去，青少年才有改變的機會。 當發(fā)現(xiàn)青少年自傷時： 家長不要說教、批判、訓斥，這只會把他們推向更痛苦的漩渦。試著陪伴他們，給他們安慰和擁抱，幫他們處理傷口，給他們找創(chuàng)口貼、碘伏消毒液。這并不是鼓勵他們這么做，而是表達你的關心。 老師們不要驚慌，可以試著去理解他們，告訴他們，“你這么做的時候，心里肯定非常難受，你愿意跟我說一說嗎？”學校也要豐富學生的課外生活，教授學生心理健康知識。 同學們不要害怕，也不要嘲笑和疏遠他們，他們也是你們中的一員，他們也一直在竭盡全力的生活。只是他們目前遇到了困難，還沒有找到合適的辦法。試著去保持同伴間一如既往的關心、問候、陪伴。 青少年發(fā)生自傷行為后，不要過度責備自己，試著停止自傷行為，關注自己的內(nèi)在感受，試著對此保持開放態(tài)度。看到自己一直承受的痛苦，試著問問自己，此時此刻，我能做些什么？如果我繼續(xù)選擇自傷，將給我?guī)硎裁矗窟@是否與我想過的生活是一致的。如果不自傷，我還能做些什么讓自己挺過去？ 及時尋求專業(yè)的幫助。青少年自傷行為可以單獨存在，也有40-60%與青少年精神障礙伴發(fā)，包括抑郁癥、雙相情感障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、分離轉換障礙、進食障礙、強迫癥等。無論哪種情況，均需要專業(yè)人員的系統(tǒng)干預。在改善青少年自傷行為方面，優(yōu)先推薦辯證行為療法（Dialectical behavior therapy，DBT），是在傳統(tǒng)認知行為治療的基礎上發(fā)展而來的一種綜合性心理治療方法，以辯證法、正念和行為科學為基礎，注重認可和改變之間、理性和感性之間的平衡，可以減少情緒失調(diào)和行為異常的發(fā)生。 青少年非自殺性自傷行為，是一種說不出的痛。這種現(xiàn)象并不少見，先理解自傷行為為何發(fā)生，看到自傷行為背后的情緒、沖突與動機，家長、老師、同學、青少年自己一起努力，給予接納、包容、理解與認可，才能促使改變的發(fā)生。

現(xiàn)代青少年，不僅要應付身體和第二性發(fā)育所帶來的各種變化，還要負擔現(xiàn)代社會的高強度學習和考試壓力，需要不斷調(diào)整自己去建立一套更成熟、更符合社會規(guī)范的 思想和行為模式。他們需要在社會的高速發(fā)展中實現(xiàn)跨越式的成長，因為他們和父輩 及祖輩經(jīng)歷的不是真正時間意義上的 20 年或 40 年差異，而是成倍于此的變革，這意 味著他們要不斷去處理各種各樣的內(nèi)心沖突…… 抑郁情緒 VS 抑郁障礙 作為基礎概念我們首先要了解的是抑郁作為情緒問題的連續(xù)體，涵蓋輕度的抑郁情 緒（Depression Mood）到嚴重的抑郁障礙（Major Depression Disorder, MDD） 我們在這里強調(diào)的青少年情緒問題不僅僅局限于“癥”或者“障礙”，更早期的“傾 向”更是整個抑郁情緒連續(xù)體上的重要觀察點。 一、青少年抑郁的流行率 在 2015 年一份國外的文獻研究中提示，全球范圍內(nèi)青少年抑郁障礙的發(fā)病率為 2.6%，更有 30%的青少年正在經(jīng)歷一些早期的、抑郁情緒的亞臨床困擾。國內(nèi)學者 也有曾做過不同地區(qū)的調(diào)查研究，有數(shù)據(jù)表明中國青少年抑郁障礙發(fā)病率約為 4.8%～ 22.8%，如此就不難推測在擴大化抑郁定義下，可能有更多的青少年呈現(xiàn)不同程度的抑郁情緒。 二、青少年人群抑郁的表現(xiàn)特征 青少年的抑郁的表現(xiàn)方式往往不同于成年人，容易被低估、忽視，因此更具有隱蔽性。而且即使有了相應的診斷，受限于父母的認知及選擇，科學化的治療率也相對 較低。我們通常把抑郁表現(xiàn)從情緒、思維、生理、行為等幾個方面進行觀察： 情緒： 可以說這個部分是青少年抑郁與成人最大的不同。成人往往是表現(xiàn)出明顯的憂慮憂 愁，興趣低落等，而青少年則多表現(xiàn)為煩躁、易怒，甚至逃學、離家出走，我們在專業(yè)上 把這樣的情況叫做 acting out；他們的情緒低落更像是不明所以的內(nèi)向，自卑，敏感、 缺乏自信，覺得自己一無是處 思維： 感覺自己思考變慢，出現(xiàn)記憶力下降，注意力不集中等情況，會主訴上課和做作業(yè)效 率降低，“想學好但學不動”； 生理 ： 常常抱怨頭痛、頭暈、惡心、胃痛、胸悶等，但醫(yī)學檢驗又查不出器質性問題，專業(yè)上考慮這種情況叫“軀體化反應”，是借由軀體疼痛來表達心理上的痛苦，說“借由”這并不是說他們在“故意假裝”，沒有病灶，但疼痛不適感都可能是真的，他們會抱怨身體沒勁、疲乏，睡眠節(jié)律也因此紊亂；還會因此出現(xiàn)進食方面的問題，或者是食欲不佳或暴飲暴食而導致體重的上下變化。 行為：對多數(shù)活動失去興趣，回避見朋友、親戚等正常的社交活動及娛樂活動，容易感到焦慮，易怒，嚴重時還會有關于自殺、自殘的想法或言行。 三、青少年抑郁的成因 影響青少年抑郁的因素涉及諸多變量，目前的研究主要圍繞神經(jīng)生物學和心理社 會因素兩方面，總體而言影響因素有： 1、基因層面與成長環(huán)境的交互影響，催生抑郁； 2、遺傳方面，母親患有抑郁癥的青少年也是抑郁高危人群； 3、不安全依戀關系的影響，使得青少年更容易出現(xiàn)抑郁癥狀和自殺行為; 4、養(yǎng)育方式上“專制型”與“忽視型”父母的子女常表現(xiàn)學業(yè)和社交困難，容易 抑郁； 5、過往的情感虐待和情感忽視對抑郁的影響顯著； 6、缺乏家庭的支持，成長中父母的參與度低而批評、拒絕水平偏高的孩子易抑郁； 7、父母敵意和苛刻的紀律以及沖突性家庭行為（包括婚姻沖突、離異）容易導致 孩子出現(xiàn)抑郁； 8、受到同輩間的欺凌霸凌也是青少年抑郁的風險因素之一； 9、學習壓力、人際壓力、重大喪失、戀愛不順或失戀、高頻的受到父母責罵等， 問題越多，頻率越高，青少年抑郁程度越重。 注：以上所提示的均為影響因素，并不能一一對應的說某個因素一定導致青少年抑郁。 四、青少年抑郁的預防和應對 1.青少年個人方面 積極進行體育鍛煉，提高身體素質，合理作息，這是預防抑郁的重要因素。動力學對抑郁癥的一個理解是“如果攻擊向外表達，就會變成怨恨、憤怒、諷刺 等；如果不向外表達，就會轉而向內(nèi)攻擊自己，如羞恥、內(nèi)疚、自嘲等。如果總是向 內(nèi)攻擊自己，就容易發(fā)展成抑郁癥”。因此，青少年也應該主動學著去識別和表達自 己的情緒，學習有效的問題解決思路和積極的歸因方式，尋找適合自己的解壓方式， 培養(yǎng)自信，樹立高自尊，建立和維持友誼。 2.家庭方面 父母是孩子最直接的養(yǎng)育者，可以在嬰兒早期學習如何與寶寶建立安全的依戀關系，在兒童早期開始注重對孩子良好心理品質的培養(yǎng)。同時，父母也是孩子非常好的榜樣。父母自身能夠覺察并管理好自己的情緒，以 一種健康的態(tài)度去應對婚姻沖突，對婚姻有較高的滿意度，以權威和民主的教養(yǎng)方式 進行養(yǎng)育，允許孩子表達失敗和負面情緒，建立融洽的親子關系等都是青少年抑郁的 保護因素。 3.心理治療與藥物治療 假如經(jīng)醫(yī)生確診為抑郁癥，那么就要提起更加的重視，配合醫(yī)生的治療建議盡早開始進行相應的心理治療和藥物治療。目前已有眾多實證研究表明，抑郁癥在臨床上有很多有效的治療辦法。 《中國抑郁障礙防治指南》（第二版）明確指出：青少年抑郁癥的治療應堅持藥物和心理治療并重的原則。對于輕度和中度的青少年抑郁癥患者，首選心理治療（包括認知行為治療、精神動力治療、家庭治療、人際關系治療等）。對于重度抑郁癥，需要遵醫(yī)囑進行藥物或 者心理治療。 4.關于抑郁的幾點誤解 誤解一：抑郁癥是精神病，會瘋掉？ 答：抑郁癥在非常嚴重的時候，可能會出現(xiàn)一些精神性病癥狀，而不是變成精神病，但情緒是主癥。 誤解二：抑郁癥就是在于自己看不開，想不開，能想開點了就好了！ 答：抑郁癥是種病，患者在大腦上是有器質性病變的，并不是“看得開看不開” 的問題，該服藥時得服藥，心靈雞湯式的安慰或訓誡，不但無效還可能有害。 誤解三：這孩子出去玩的時候挺開心，什么抑郁！都是裝的？ 答：還能有開心的表現(xiàn)，說明抑郁癥還沒那么嚴重，本來是好事，要請家長把“他 的抑郁癥是裝的”這句話緩一緩，很多青少年因此會有二次傷害。 誤解四：抑郁的人一定會自殺？ 答：不一定會。我們經(jīng)?？吹矫襟w上有很多關于抑郁癥患者自殺的新聞，讓我們覺得抑郁癥患者會動不動就自殺，雖然說特別嚴重的抑郁障礙患者確實存在著自殺風險，但大多數(shù)人都經(jīng)歷過一定程度的抑郁狀態(tài)，及早干預及早調(diào)整，恢復狀態(tài)還是較為可能的。當然，不能因此忽略掉抑郁癥患者的自殺風險性。一些青少年甚至可能會在與成年人發(fā)生沖撞時高喊，“你要是不讓我玩手機/打游戲/出去見朋友，我就自殺！”， 這時候的家長盡可能的不要去刺激他，說負氣話比如“別來嚇我，有本事你去死啊” 等等，青少年的基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育尚未完善，沖動控制功能并不好，近來也不時有因一氣之下做出極端行為的事例發(fā)生。因此這樣的時候最好還是冷處理、或者換個人來和孩子談談。 5、在抑郁癥的家庭護理上，家長需要注意些什么？ 首先，家長要注意識別抑郁發(fā)作。通常，哪怕抑郁癥恢復了，仍然有可能復發(fā)， 所以可以從以下幾個方面來觀察，是否情緒低落、發(fā)脾氣、整天睡覺、胃口變差、揚言自殺等（不能做絕對判斷，可作為參考） 其次，要注意與孩子的溝通方式，通常這個年紀的孩子很反感家長絮絮叨叨，這個時候你可以清晰地告訴孩子“我一直在你身邊”，這樣一直都在而不打擾孩子的陪伴和溫暖是孩子需要的。當然，不能極端，這個時候孩子很容易過度提要求，家長還是得注意原則，特別是在電腦和手機等電子產(chǎn)品的使用時間上，還是得控制的，基本是控制在 1-2 小時為宜。 最后，關于藥物的問題，對癥抑郁的藥物不一定在首次配藥時候都能精準，一般要過 2 周（14 天）的時間，才慢慢起效，或者可能存在需要換藥的可能。用藥時別 因為擔心藥物有副作用而隨意棄選或放棄服藥。副作用根據(jù)藥物不同肯定是有些的， 但專業(yè)醫(yī)生會“兩害相權取其輕”。具體如何使用藥物，還是謹遵醫(yī)囑。特別重要！別自作主張換藥物或者改變劑量！ 同時，也要認識到藥物作用的局限性，藥物可以幫助我們更好地應對情緒很低落 的糟糕狀態(tài)，但通常抑郁癥發(fā)作不僅僅是生理層面的問題，會有生活事件作為誘因， 也有人格因素的基礎。這個時候，除了藥物治療，還需要尋求專業(yè)心理咨詢的幫助。 6、關于休學。 臨床上這是個讓家長很困擾的問題，求學時期得了抑郁癥是不是一定得休學？從 結論來說，這個問題不能一概而論。大多數(shù)情況下，有規(guī)律的群體生活作息對孩子的 恢復是有幫助作用的，但重要的是要評估孩子所在的校園環(huán)境，避免讓孩子暴露在比 較應激的環(huán)境下，比如住校、課業(yè)及考試壓力大等狀態(tài)就不太適宜抑郁問題的康復。反之，假如青少年的壓力本身多來自于家庭，那么休學回家，增加了與父母發(fā)生摩擦 的幾率，某種意義上可能更是病情加重的開始。因此休學與否需要根據(jù)孩子的情況， 家長需要充分與老師及校方、治療群體（包括醫(yī)生及咨詢師）溝通后再來決定。

在精神科臨床工作中，很常遇到的一個問題便是，服用精神科藥物患者的生育問題，其中主要涉及藥物的致畸作用。 一篇文章分析了服用精神科藥物對男性生育無致畸作用的機理，本文則側重探討服用精神科藥物對女性生育可能存在致畸風險以及相應對策。 與男性生殖細胞相比，女性生殖細胞——卵子的生長、增殖完全不同。卵細胞的整個生長和成熟周期很長，而且能成為成熟的生殖細胞——卵子的數(shù)量極為有限：在女性的胚胎期，雙側卵巢內(nèi)有原始卵細胞700萬，此后胎兒期的卵細胞多以始基卵泡形式存在且數(shù)量銳減。至出生時，就已經(jīng)減至大約200萬個始基卵泡。而到青春期，女性雙側卵巢里只有約30萬個始基卵泡。此時，才開始有始基卵泡向成熟卵泡分化、成熟，而其中最多僅有400多個始基卵泡分化、發(fā)育成為成熟卵泡，在排卵期被卵巢釋放（排卵）。 從胎兒期到始于青春期、終于絕經(jīng)期的整個生育年齡段，女性以月經(jīng)周期計算的每個卵巢周期中，兩個卵巢交替有（也可能由一個卵巢連續(xù)進行）十幾個卵泡一起發(fā)育，但最后只有一個卵泡（優(yōu)勢卵泡）成熟排出，能和精子結合形成受精卵進而發(fā)育成胚胎、胎兒（少數(shù)有2個或者2個以上形成雙胞胎或者多胞胎）。 在轉化為初級卵泡之前，始基卵泡長期處于休眠狀態(tài)，即從胚胎期到開始受促性腺激素刺激而轉化為初級卵泡的這段歷時長者五十年、短者十幾年的始基卵泡休眠時間，是足夠漫長的。而從始基卵泡轉化為初級卵泡，再經(jīng)過竇前卵泡、竇狀卵泡發(fā)育最終到成熟卵泡，也需要大約12個月的時間。而且，從始基卵泡到竇前卵泡這九個月的時間里，卵泡的生長速度較緩慢，直徑由0.03mm只增加4倍，到0.12mm，構成卵泡體積增加的主要成分——卵細胞周圍支持性顆粒細胞由單層增加到多層（3000-5000個）。從竇前卵泡到成熟卵泡的這個快速發(fā)育階段大約85天，相當于三個月經(jīng)周期，在此期內(nèi)卵泡體積迅速增加，成熟卵泡直徑18-23mm，突出于卵巢表面。 在處于休眠狀態(tài)的始基卵泡階段，卵細胞的代謝活動水平極低，而在向初級卵泡轉化過程啟動之后，卵泡顆粒細胞的增殖和代謝活動開始活躍起來，并隨著卵泡先慢后快的生長速度而愈加活躍，直到排卵。在這個過程中，卵泡內(nèi)的卵細胞、顆粒細胞與細胞外部環(huán)境的物質交換速度也與其生長速度一致，呈加速趨勢。 如果細胞外液中存在可以透過細胞膜進入細胞內(nèi)的藥物，顯然可能以符合濃度梯度的規(guī)律分布于細胞內(nèi)液的。如果該藥物本身具有細胞毒性，就可能造成卵泡內(nèi)增生活躍的顆粒細胞損害，進而造成卵泡的發(fā)育異常，甚至造成卵泡死亡。 由此可見，有細胞毒性的藥物可以造成女性的不孕。除此之外，某些影響細胞質、細胞內(nèi)液乃至影響細胞核的藥物也可能造成卵泡的發(fā)育過程異常，不能以成熟卵泡形式排卵，也會導致女性不孕。最后，某些進入卵細胞的藥物雖然不能直接影響卵細胞的成熟和排卵，但卻可能因為存在于卵細胞及其支持細胞內(nèi)，而造成受精卵的增殖和發(fā)育異常，既可能導致胚胎發(fā)育不良而發(fā)生自然流產(chǎn)，也可能導致胚胎不能正常發(fā)育為正常胎兒的畸形改變。 由于妊娠前是一個漫長的時期，每個女性都不可能完全規(guī)避影響卵泡、卵細胞生長發(fā)育的不利因素?？桃馊ヒ?guī)避可能的風險因素不僅代價高昂，如時刻防范各種輻射、有害化學物質等，而且也不可能。因此，較為理性且較為可行的做法是在妊娠期盡可能規(guī)避對孕婦健康和胎兒發(fā)育有明確危害的因素，如避免使用有細胞毒性的藥物、避免過度暴露于持續(xù)的強放射線環(huán)境、避免感染可能危及胚胎發(fā)育的病毒等。 當然，按照絕對理想化的做法，妊娠期女性應該避免使用任何有進入活體細胞內(nèi)可能的藥物。但實際上很難做到這樣的理想化的程度，而且有些血液濃度不高的藥物即使有少量藥物分子進入細胞內(nèi)也未必能夠影響到細胞的正常代謝、增殖，對這些因素的“嚴防死守”可能沒有實際意義。況且，人們也很難規(guī)避未知的可能危害孕婦健康和影響胚胎或胎兒發(fā)育的不利因素如從自然環(huán)境中進入體內(nèi)的有害物質。所以，如果希望在妊娠期規(guī)避所有風險，既不可能，也無必要。 根據(jù)我個人對藥物、卵巢功能與妊娠的認識，我認為考慮服藥與妊娠的關系應考慮以下幾個方面。 第一，要區(qū)分妊娠期服藥與非妊娠期服藥對妊娠的影響。對于妊娠期女性而言，美國FDA所宣示的妊娠期用藥風險分類是可以作為參考的，原則上不用X和D類的藥物，也盡可能避免用C類藥物。至于非妊娠期服藥而又準備懷孕生育的女性，應在病情足夠穩(wěn)定，爭取達到痊愈標準半年以上逐漸減藥、停藥，理論上在完全停藥后懷孕是不必考慮藥物因素的影響。因為停藥后末次服藥的五個半衰期之后，體液內(nèi)藥物濃度已降低至極低值，對生殖細胞幾無影響（假設藥物的峰濃度是100ng/ml，理論上五個半衰期后該藥的血液濃度已降為3.125ng/ml，這樣微量的藥物對構成卵泡的所有細胞的影響就是微乎其微了）。當然，女性患者也可以通過停藥后血藥濃度檢測作為排除藥物因素對妊娠的不利影響，即當血藥濃度為零或極微量時，藥物對卵泡細胞的直接影響就消失了。有很多患者誤認為所有藥物都會在體內(nèi)有長期蓄積，并存在于細胞內(nèi)，這是不符合藥理學原理的。 當然，若病情不允許停藥，且疾病屬于物理治療的適應癥，可考慮選擇物理治療作為妊娠期的替代治療。目前在妊娠早期（懷孕前三個月）采用無抽搐電驚厥治療（MECT）作為鞏固治療和維持治療手段有效且安全，在整個妊娠期，合理頻度的重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療對于妊娠期女性是安全有效的。四川大學化西醫(yī)院醫(yī)生和我們自己的治療經(jīng)驗表明，rTMS治療不僅能使患者保持在停藥情況下整個妊娠期的良好狀態(tài)，在產(chǎn)后繼續(xù)維持治療還顯著減少了產(chǎn)后抑郁發(fā)生的風險。 第二，要區(qū)分妊娠期服藥致畸作用的現(xiàn)實危險與理論風險。在妊娠期服藥的女性，有確切致畸作用的藥物與胎兒畸形是存在明確的因果關系的。例如上世紀50年代末至60年代初在歐洲由孕婦服用治療孕早期妊娠嘔吐的藥物“反應停”導致大量“海豹兒”（這些畸形新生兒沒有臂和腿，手和腳直接連接在軀干上，很像海豹的肢體，故名）出生。對于這些有致畸作用的藥物，嚴禁用于妊娠期女性。就目前的觀察結果而言，所有精神科藥物并沒有這樣確切的致畸性因果關系，只是大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，妊娠期服用某些藥物，例如D類、X類的藥物，導致產(chǎn)婦生出有畸形的新生兒比例略高而已，所以人們推斷這些藥物可能有致畸作用。在大多數(shù)情況下，這些藥物的致畸風險都屬于理論風險，并非現(xiàn)實危險。若在孕早期在不知情的情況下服用了這些藥物，也并非一定導致胎兒畸形，也并非終止妊娠的絕對指征。 第三，要區(qū)分妊娠期服藥的風險與獲益，不能將妊娠期服藥看作是絕對禁忌。對于某些服藥劑量不大且停藥后病情就可能復發(fā)或復燃的患者，停藥后的復發(fā)和復燃對孕婦和胎兒造成的危害可能更大，例如因嚴重抑郁的孕婦自殺風險、拒食造成因營養(yǎng)不良而危害胎兒發(fā)育等。特別是近年來也有越來越好的證據(jù)表明，妊娠期服用某些精神科藥物對妊娠是沒有明顯的不利影響的：例如抗抑郁藥物舍曲林極少透過胎盤，孕婦服藥對胎兒無直接影響；小樣本動物實驗表明，懷孕母鼠服用抗抑郁藥物艾司西酞普蘭并未對胎鼠產(chǎn)生不利影響，且其新生幼鼠比未服藥母鼠的后代更不易出現(xiàn)焦慮反應；第二代抗精神病藥物無明確的致畸作用。 第四，要區(qū)分服藥致畸風險與其他生物、物理致畸風險，綜合評估后，權衡何時、何種狀態(tài)下懷孕。以目前的數(shù)據(jù)為依據(jù)，絕大多數(shù)精神科藥物的致畸風險極為有限。對于需要較長時期服藥治療的育齡女性而言，需要考慮影響懷孕的因素就不能僅限于藥物這一個因素。例如，年齡因素就是一個值得重視的因素。由于女性的卵細胞是在胚胎期就已形成，在此后的生命過程中次第減少，直至絕經(jīng)期。以始基卵泡形式休眠的卵細胞及其支持細胞——顆粒細胞在卵巢內(nèi)靜靜地度過歷時十幾年到幾十年不等的休眠期，在卵泡所處的這個漫長的休眠期，女性會經(jīng)歷或暴露于越來越多的危害正常生育的因素，隨年齡增長而發(fā)生的生育問題也越來越多，如生育唐氏綜合征的概率就與生育年齡有正相關關系、妊高癥在30歲以上的初產(chǎn)婦相對多見。如果可能，無論服藥與否，應爭取在年齡較小時懷孕生育更有利于孕婦和胎兒健康。 最后，我想談談我對女性患者在服藥期間意外懷孕的選擇與應對問題。作為常識，我們都知道，只要是未采取嚴格避孕措施的育齡期女性，都有可能在不經(jīng)意間懷孕。對于服用精神科藥物的女性同樣如此。若在服藥期間發(fā)生意外懷孕，不外乎兩種選擇：終止妊娠、繼續(xù)懷孕至生產(chǎn)。 對于想終止妊娠的女性而言，首先要確定終止妊娠的原因或理由，如果此次懷孕確實與自己的生育計劃有不可調(diào)和的沖突，或者是病情嚴重難以合理處理整個孕期的治療問題，是可以考慮終止妊娠的。但若純粹是顧忌所服藥物對胚胎的不利影響，則未必一定終止妊娠。因為服藥情況下的意外懷孕并不意味著不能孕育出一個正常的胎兒，甚至也不意味著服藥會對孕育胎兒有不利影響。 此時最合理的做法便是評估孕婦繼續(xù)妊娠對孕婦和胎兒的利和弊，若孕婦所服藥物無明顯致畸風險，且藥物劑量較小，即可在和醫(yī)生進行討論和溝通后繼續(xù)妊娠，并慎重地選擇孕期檢查尤其是對胎兒發(fā)育情況的合理監(jiān)測，同時制訂包括換用作為替代治療的物理治療在內(nèi)的后續(xù)治療方案，保證安全懷孕、順利生產(chǎn)，并爭取為母乳喂養(yǎng)創(chuàng)造條件。 值得強調(diào)的是，孕期對胎兒發(fā)育監(jiān)測的影像學檢查重要時點有兩個，一是孕期12-14周以超聲檢查，了解胎兒神經(jīng)管發(fā)育情況；二是孕期18-20周以超聲檢查，了解胎兒心臟發(fā)育情況，同時也可以了解是否有唇腭裂畸形。 女性患者妊娠期藥物或非藥物治療涉及多方面的問題和考慮，本文只能掛一漏萬，擇要介紹女性妊娠與精神科藥物治療之間需要關注的問題。而且，最重要的是，每個具體患者的妊娠和藥物治療都有其自己的特點，不能一概而論，需要個體化、差異化對待和處理。