結(jié)核外科

從惡性概率講部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)。也就是實性結(jié)節(jié)良惡性叫磨玻璃結(jié)節(jié)更難判斷，對實性結(jié)節(jié)如果惡性，惡性程度會高些，進展會相對快些，大多是浸潤性肺癌。而磨玻璃結(jié)節(jié)基本是惰性結(jié)節(jié)，也就是說如果是肺癌，惡性程度會低些。對實性結(jié)節(jié)，如果是惡性的，隨著時間推移，會逐漸增大，密度會變的更高。如果是良性的，特別是細菌感染所在，應(yīng)用抗生素后，在炎癥吸收過程中會變成磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是吸收過程中的一部分。

體檢首次發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)如果判斷是惡性可能性大，會建議盡早手術(shù)。而如果性質(zhì)一時不好判斷，臨床上目前又沒有更好的手段來幫助診斷時，常會建議應(yīng)用抗生素治療后復(fù)查，或3個月后復(fù)查，來了解結(jié)節(jié)變化情況。臨床上抗生素的使用主要是基于兩種情況1.當醫(yī)生考慮結(jié)節(jié)是細菌感染可能性大時用的一種治療手段，2，當對醫(yī)生對結(jié)節(jié)性質(zhì)不好判斷而沒法除外細菌感染時用的一種鑒別診斷的方法。在這里順便跟大家糾正一個概念，“消炎”，準確的應(yīng)該稱為抗感染治療，多是針對細菌，支原體，衣原體，真菌等病原微生物感染造成的肺部炎癥的治療。也就是只有針對細菌感染，應(yīng)用抗生素才是可能有效果的。對不是細菌造成的炎癥是無效的，從而避免抗生素濫用。并不是所有發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)都要首先去用抗生素治療，對于亞實性結(jié)節(jié)或稱混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑大于8mm；對于伴有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞，增粗迂曲血管長入等特征的實性結(jié)節(jié)，直徑8-10mm以上，一般不建議抗感染治療，而建議直接手術(shù)治療。

早期的肺癌，尤其是年輕人的肺結(jié)節(jié)，一般都不會有什么癥狀，而且二三十歲的年輕人很少做CT體檢，肺結(jié)節(jié)更難發(fā)現(xiàn)。 這時候如果出現(xiàn)了肺部疾病，反而是個發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的“好機會”，讓肺結(jié)節(jié)的“豬隊友”出賣它。 這是一個29歲男性，是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸科主治醫(yī)師王春茂醫(yī)生的患者，這位年輕小伙子前段時間著涼了，咳嗽了一個月，有時還發(fā)現(xiàn)自己痰中帶血，到醫(yī)院一檢查，發(fā)現(xiàn)了一枚肺結(jié)節(jié)。 問：是不是年輕人發(fā)現(xiàn)肺癌就比較危險了？ 王春茂：年輕人發(fā)現(xiàn)肺癌，咱們目前的治療原則，還是盡可能的積極一點。因為肺癌不論是惡性程度還是死亡率，都相對較高，生存率又相對較短。而且年輕患者的壽命還很長，早發(fā)現(xiàn)早處理，就相當于把病解決在早期階段，對病人的預(yù)后肯定是好的。 問：也就是說，同樣的結(jié)節(jié)，如果發(fā)現(xiàn)在年輕人的身上，我們的思路要相對積極一點？ 王春茂：對，有一個案例，一位29歲的年輕男性，他因為發(fā)現(xiàn)痰中帶血一個多月了，檢查CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉有一個純的磨玻璃結(jié)節(jié)。 （CT圖） 這個結(jié)節(jié)大約5個毫米多一點，看著挺圓的，還不到6個毫米。像這種純磨玻璃結(jié)節(jié)，影像上很符合惡性的結(jié)節(jié)的特點。不過這位患者來做CT之前，他已經(jīng)口服過一段時間的抗生素了。 問：就是說在他咳嗽期間，他已經(jīng)吃過抗生素？ 王春茂：對，吃了一周多的抗生素，因為他發(fā)現(xiàn)自己痰中帶血已經(jīng)一個月了，這段時間他也有著涼的病史，痰中帶血也是偶爾出現(xiàn)，他就認為自己感冒導(dǎo)致，就自行服用了一周抗生素，可是，吃完之后咳嗽沒有變化，痰中依然會帶有血絲。最后家里人覺得一直咳嗽不行，得去醫(yī)院看一看，才到醫(yī)院查了CT，發(fā)現(xiàn)這個結(jié)節(jié)。這枚結(jié)節(jié)與口服抗生素之前的CT圖像對比，幾乎沒有變化。 問：但是從結(jié)節(jié)的大小來看，感覺好像不足以引起他痰中帶血吧？ 王春茂：是的。痰中帶血可能與結(jié)節(jié)之間沒有什么必然關(guān)系。 問：也就是說他痰中帶血還有可能跟感染有關(guān)？ 王春茂：對，別的原因?qū)е碌?。比如說咽部不適之列，都有可能導(dǎo)致痰中帶血絲。因為這個病人之前有三個月的時間持續(xù)熬夜，一般熬到晚上三四點，然后再睡三四個小時，同時熬夜的時候大量吸煙，還喜歡喝大量的咖啡。 問：為什么？這個患者做什么工作的？ 王春茂：一個做IT工作的，傳說中的程序員，工作壓力相對很大。 問：他這種生活方式實際上即使沒有別的問題，對他的肺也是很大的一個損傷了。那他發(fā)現(xiàn)磨玻璃之后，你們下一步采取的措施是什么？ 王春茂：首先這位患者很年輕，剛29歲，又經(jīng)過一段時間的抗炎治療，卻沒有明顯的效果，結(jié)節(jié)也沒有明顯的變化。從經(jīng)驗來看，還是惡性的可能性比較大。所以我們把分析告知患者時候，他還是強烈地想做手術(shù)。手術(shù)也相對簡單，因為病灶處于肺的外周外1/3處，一個楔形切除就能夠完成。 問：就是我們理解比較靠外？ 王春茂：對，比較靠外。而且這算是早期病變，切除了，也就相當于治愈了。即便他以后再面臨高壓力的工作生活，至少這個病灶不會再發(fā)展成惡性的病。 問：最后手術(shù)的病理結(jié)果是什么呢？ 王春茂：最后的病理結(jié)果是原位的腺癌。 問：這個“原位腺癌”該怎么理解呢，是那種“比較懶”的那種癌嗎？就是10年20年也不一定有變化？ 王春茂：原位腺癌的意思呢是，癌細胞剛開始生成的階段，剛開始發(fā)生癌變。細胞為什么是癌？它是正常的細胞，由于發(fā)生基因突變，導(dǎo)致蛋白水平的一些改變，而出現(xiàn)了癌變，它的生長不受到機體的控制，就會無序的生長下去。原位就是說，這個癌剛剛處于一個變成癌細胞的階段，它對周邊的組織還沒有浸潤。 因為這個病是一個早期病變，病理是原位癌，它從原位癌到微浸潤，可能需要很長一段時間，有的病人可能需要5年，有的人需要10年甚至20年，還有可能20年之后，有些原位癌甚至一直不變化。但針對某一具體病例而言，你不知道它會如何變化，再加上這位29歲患者有很不良的生活習(xí)慣，高危因素很多，積極去做手術(shù)，對他是利遠遠大于弊的。最重要的一點，這個病人的態(tài)度很積極，得知分析結(jié)果后有很強的意愿做手術(shù)。 問：像他這樣的案例，你們作為胸外科醫(yī)生，尤其研究肺癌胸外科醫(yī)生，給年輕人的一個忠告是什么呢？ 王春茂：首先就是吸煙，年輕人還是要盡量戒煙的。因為目前的研究已經(jīng)證實，煙與肺癌的發(fā)病率有明確關(guān)系的。再一個就是，當身處的環(huán)境壓力太大時，盡量不要做雪上加霜的事兒，比如熬夜吸煙。工作生活壓力不可避免，那就盡可能保護身體，保持心情，這對避免誘發(fā)癌癥是很有積極意義的。 雖然這位年輕患者不幸長出肺結(jié)節(jié)，但他做對了一件特別重要的事：咳嗽咳痰一個月，去醫(yī)院檢查并按醫(yī)生的要求拍了CT。這個做法成功讓他的肺結(jié)節(jié)暴露，才會有后續(xù)的，及時發(fā)現(xiàn)，及時確診，及時治療。 最后，王春茂醫(yī)生總結(jié)，肺結(jié)節(jié)，尤其是像這個29歲小伙子這么小的結(jié)節(jié)，基本不會引起任何癥狀。是肺部感染“出賣”了它。所以，當出現(xiàn)兩周以上的咳嗽癥狀，一定要去醫(yī)院檢查，抓住這個發(fā)現(xiàn)肺部病變的機會。