產(chǎn)科

下肢深靜脈血栓形成(lowerextremitydeepvenousthrombosis,LEDVT)是婦產(chǎn)科術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,在急性期可因血栓脫落發(fā)生肺栓塞(pulmonarythromboem-bolism,PTE),在慢性期可出現(xiàn)血栓形成后綜合征(post-thrombosissyndrome,PTS)。因此,早期診斷并及早給予適當(dāng)治療是決定LEDVT預(yù)后的關(guān)鍵。1 LEDVT與婦產(chǎn)科手術(shù)的關(guān)系血液流速緩慢、高凝狀態(tài)及血管壁損傷是深靜脈血栓(deepvenousthormbosis,DVT)形成的三大因素。婦產(chǎn)科手術(shù)與以上三大因素關(guān)系密切:(1)手術(shù)因素:盆腔內(nèi)靜脈豐富,膀胱、生殖器官、直腸三個(gè)系統(tǒng)靜脈彼此相通,形成盆底靜脈叢,手術(shù)過程中容易出現(xiàn)血管損傷、出血,一方面引起繼發(fā)性凝血功能增強(qiáng),另一方面血管損傷引起炎性細(xì)胞分泌的白介素-1和腫瘤壞死因子增加,損傷血管內(nèi)皮,激活外源性凝血系統(tǒng);麻醉作用下肌肉處于松弛狀態(tài),失去“泵”的功能,術(shù)后患者臥床,活動減少,下肢血液回流緩慢,尤其是比目魚肌內(nèi)靜脈竇的血流,完全靠肌肉的收縮作用才能向心回流。因此,LEDVT多見于小腿深靜脈;術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中失血失液、術(shù)后禁食、補(bǔ)液量不足導(dǎo)致圍手術(shù)期體內(nèi)脫水,血液濃縮,血黏度增加。(2)腫瘤性因素:許多研究表明婦科惡性腫瘤術(shù)后是并發(fā)DVT的高危人群,約有5%~20%的惡性腫瘤患者可發(fā)生血栓。原因?yàn)槟[瘤細(xì)胞自身可以生成并釋放促凝因子,或者刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等釋放促凝因子,導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。(3)妊娠因素:妊娠期婦女體內(nèi)雌激素總量明顯增加,促進(jìn)肝臟產(chǎn)生多種凝血因子,同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加,血液處于高凝狀態(tài);此外,妊娠期子宮增大壓迫下腔靜脈,盆腔血管擴(kuò)張、血流緩慢。因此,孕婦LEDVT的發(fā)病率高于非孕婦女,剖宮產(chǎn)LEDVT的發(fā)病率明顯高于經(jīng)陰道分娩者。(4)腹腔鏡因素:腹腔鏡手術(shù)形成CO2氣腹壓力通常為12~15mmHg,大大超過下腔靜脈回流的壓力2~5mmHg,導(dǎo)致下肢靜脈擴(kuò)張,血流減慢。同時(shí)腹壓增高還使膈肌抬高,胸腔壓力增高,外周靜脈回流阻力增大。血管內(nèi)壓增高使得血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂,膠原纖維暴露,誘發(fā)凝血過程。腹腔鏡手術(shù)過程中有時(shí)需采取頭高足低位,也使得下肢靜脈淤滯明顯加重。2 LEDVT的診斷LEDVT的診斷首先依靠臨床癥狀,可表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、發(fā)熱、紅斑、淺靜脈擴(kuò)張及低熱等,輕者可能僅感覺局部沉重,站立行走時(shí)加重,抬高下肢可緩解。對于老年、肥胖及惡性腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀要提高警惕。但靜脈血栓的診斷不能完全依靠臨床癥狀,因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分患者臨床癥狀隱匿,甚至無癥狀,即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生有時(shí)也難以確診。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在臨床上已經(jīng)有多種手段和方式用于進(jìn)行LEDVT的確診。2·1 D-二聚體(D-dimer) D-二聚體是體內(nèi)纖溶系統(tǒng)被激活時(shí)降解交聯(lián)的纖維蛋白生成的特異性產(chǎn)物,是體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。在術(shù)后、創(chuàng)傷、妊娠、惡性腫瘤、感染及血栓時(shí)均可升高,因此敏感性高而特異性低。當(dāng)D-二聚體陽性時(shí)(>0·5mg/L),有血栓發(fā)生的可能,而陰性(≤0·5mg/L)時(shí)發(fā)生DVT的可能性很低,基本可排除DVT,因此可作為術(shù)后早期篩查的手段。2·2 彩色多普勒超聲(colorDopplerultrasound,CDU) CDU是一種無創(chuàng)性檢查,敏感性和特異性均較高,可達(dá)90%以上[1]。目前已成為臨床上診斷LEDVT的首選檢查。CDU用于診斷DVT的主要手段有二維圖像、彩色多普勒血流圖、脈沖多普勒,必要時(shí)可以輔以Valsalva試驗(yàn)、探頭加壓試驗(yàn)等。靜脈血栓的超聲顯像可表現(xiàn)為:血栓直接顯像;管腔彩色血流充盈消失或不完全;探頭擠壓管腔不能被壓縮;Valsalva試驗(yàn)無血流信號的變化,肢體近側(cè)加壓后釋放以及遠(yuǎn)側(cè)擠壓無血流信號增強(qiáng),均提示可能存在血栓。2·3 靜脈造影(venography) 靜脈造影一直都被公認(rèn)為是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可準(zhǔn)確判斷DVT的有無、部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況,它在對靜脈解剖和形態(tài)學(xué)方面的闡述是包括超聲在內(nèi)的其它檢查手段所不能替代的。造影可見阻塞部位血栓造成的充盈缺損,遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張,近端靜脈狹窄,阻塞部位周圍可見增生的側(cè)支循環(huán)血管影。但靜脈造影是有創(chuàng)性檢查,不易被患者接受。而且可能引起靜脈炎、感染、出血、血栓脫落和深靜脈血栓形成、造影劑過敏等風(fēng)險(xiǎn),另外對設(shè)備要求高,一般醫(yī)院不具備該項(xiàng)檢查手段。3 LEDVT的治療一旦臨床上高度可疑或確診LEDVT,早期治療是關(guān)鍵,時(shí)間上應(yīng)是分秒必爭。一般性治療包括臥床休息、患肢制動、托馬斯架抬高,促進(jìn)血液回流,減輕水腫與疼痛。通常禁止患肢按摩和熱敷,防止血栓脫落形成肺栓塞,而且熱敷能促進(jìn)組織代謝,增加氧耗量,對組織無益。早期處理方式包括手術(shù)、非手術(shù)治療及下腔靜脈濾器置入,非手術(shù)治療包括抗凝、祛聚、溶栓。目前ACCP(美國胸科醫(yī)師協(xié)會)指南推薦以抗凝治療為主,選擇性使用溶栓、安置濾器及手術(shù)治療[2]。3·1 抗凝、祛聚治療 抗凝藥物不能溶解已形成的血栓,其使用目的在于防止已經(jīng)形成的血栓繼續(xù)增大以及防止新的血栓形成。因此除有抗凝禁忌外,所有LEDVT患者均應(yīng)接受抗凝治療。急性期以低分子肝素為首選,需長期抗凝者應(yīng)用華法林。低分子肝素與普通肝素相比,具有半衰期長、作用緩和、易控制、出血風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)。應(yīng)用方法為低分子肝素(速碧林)0·4mL每日1次皮下注射,療程7d,后3d加用華法林6mg每日1次口服,3d后改為3mg每日1次口服,療程3~6個(gè)月。華法林口服方便,開始使用時(shí)需與肝素并用,約3~5d后停用肝素?？诜A法林期間需監(jiān)測凝血酶原(PT)時(shí)間,維持PT為對照值1·5~2倍(不超過30s),國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)在2~3之間?？鼓委煹臅r(shí)間長短因人而異,對于首次發(fā)病和危險(xiǎn)因素可逆者,年齡<60歲,抗凝3~6個(gè)月;年齡≥60歲或有特發(fā)性疾病者,抗凝6~12個(gè)月;危險(xiǎn)因素不可逆或復(fù)發(fā)者治療12個(gè)月或終生抗凝[3]。祛聚治療方法包括低分子右旋糖500mL加入復(fù)方丹參注射液20mL每日1次靜脈滴注;潘生丁25mg每日3次口服,連續(xù)服用3個(gè)月;阿司匹林50mg每日3次口服,連續(xù)服用3個(gè)月。3·2 溶栓治療 溶栓治療是通過股動脈、足背靜脈注入或全身應(yīng)用溶栓藥物,以達(dá)到溶解血栓、減輕血管阻塞的作用。常用藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等。溶栓治療適應(yīng)證為發(fā)病72h之內(nèi)的新鮮及非閉塞性血栓。但目前有觀點(diǎn)認(rèn)為溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)高于抗凝治療,而且全身溶栓僅對未完全堵塞的血栓有較好的溶解作用,對于完全堵塞的血栓溶解率不足10%,因此并不推薦普遍使用溶栓治療[4]。另一方面,溶栓治療的主要并發(fā)癥是嚴(yán)重出血,大中型手術(shù)不足1個(gè)月被視為禁忌。而婦產(chǎn)科患者術(shù)后發(fā)生LEDVT多于術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn),應(yīng)用溶栓治療可能引起陰道斷端出血及切口滲血,因此多無法接受溶栓治療。3·3 手術(shù)治療 手術(shù)治療是先通過手術(shù)的方法將下肢深靜脈內(nèi)的血栓盡可能取凈或清除,再用溶栓藥物溶解可能殘留的血栓,繼而用抗凝及祛聚等藥物,配合支持療法等來預(yù)防血栓再形成。傳統(tǒng)認(rèn)為LEDVT手術(shù)治療的指征主要是發(fā)病72h以內(nèi)的急性期血栓,最多不超過5~7d,因?yàn)榇藭r(shí)血栓與血管壁之間尚未形成粘連,取栓容易,對血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷小。但急性期血栓是新鮮血栓,尚無膠原沉積,不易取出。近年來隨著抗凝、溶栓等治療經(jīng)驗(yàn)的積累和方法的改進(jìn),急性期LEDVT的非手術(shù)治療臨床療效已經(jīng)有了很大提高。研究發(fā)現(xiàn)急性期患者手術(shù)與非手術(shù)治療的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且手術(shù)治療有創(chuàng),費(fèi)用高,風(fēng)險(xiǎn)大,須放置腔靜脈濾器。因此,除肢體腫脹嚴(yán)重為挽救肢體外,早期LEDVT選擇非手術(shù)治療可能更為合理。4 預(yù)防LEDVT最嚴(yán)重后果是PTE。因此,預(yù)防PTE是早期診斷和治療的主要目的。下腔靜脈濾器置入可有效攔截血栓,使PTE的發(fā)生率明顯降低,更為治療LEDVT建立安全條件。有研究報(bào)道LEDVT行下腔靜脈濾器置入可使肺動脈栓塞發(fā)生率從60%~70%下降至0·9%~5%[5]。但目前對于無PTE或PTE診斷不肯定的病人是否安放腔靜脈濾器尚有爭論,原因是濾器長期置入后的負(fù)面影響可能超過了濾器的保護(hù)作用:濾器置入處血栓性物質(zhì)形成是一個(gè)非常重要的問題,因其與再發(fā)PTE密切相關(guān)。有學(xué)者曾研究318例放置濾器的病例,對其中10例再發(fā)PTE進(jìn)行腔靜脈造影全部發(fā)現(xiàn)濾器部位血栓。至今尚沒有關(guān)于單純抗凝治療與置入腔靜脈濾器的隨機(jī)對照研究。因?yàn)榕R床上一般是在較復(fù)雜的情況下才置入腔靜脈濾器,所以其保護(hù)作用仍應(yīng)該是肯定的,短期有發(fā)生PTE危險(xiǎn)時(shí)可以使用臨時(shí)濾器,但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一旦發(fā)生LEDVT,很可能預(yù)后不良,因此圍手術(shù)期應(yīng)積極采取預(yù)防性措施,包括術(shù)前了解有無血栓史、凝血功能、血脂、血糖、血壓;術(shù)中操作輕柔,減輕組織損傷,縮短手術(shù)時(shí)間,避免下肢受壓等;術(shù)后口服小劑量阿司匹林預(yù)防性抗凝治療;鼓勵患者早期下床活動;避免下肢輸液形成下肢靜脈炎;術(shù)后補(bǔ)液充足,保證水電解質(zhì)平衡,慎用止血藥物。

一位28歲的患者開心的出院了，她沒有孩子，因中期妊娠難免流產(chǎn)在別家醫(yī)院治療，因產(chǎn)后出血，宮頸部位考慮有殘留的胎盤，包塊大小有5×4厘米，患者找到了我，她很緊張，盛京醫(yī)院也去了，因?yàn)槭菍m頸處的胎盤，那就要考慮是不是前置胎盤，胎盤植入了，所以醫(yī)生都告訴她有可能切除子宮，“我還沒孩子呀，怎么辦？”患者乞求的目光，讓我的心情很沉重，我的心里也暗下決心，一定要盡我所能保住子宮，先用了米非司酮，血HCG下降到5，給予清宮術(shù)，清宮的過程中，出現(xiàn)大量出血，急診行雙側(cè)子宮動脈栓塞，血止住了，病理回報(bào)：見到絨毛，肯定了我們的診斷，栓塞后第5天，在超聲引導(dǎo)下再次清宮，完全清除了宮頸處的胎盤組織，患者滿意的出院了，我也欣慰的笑了。

關(guān)于諾舒 諾舒是一種快速、安全、簡便且一次性的子宮內(nèi)膜切除手術(shù)。這一微創(chuàng)手術(shù)通過射頻能量切除子宮內(nèi)膜以達(dá)到控制月經(jīng)過多的目的。諾舒平均治療時(shí)間約90秒1，一次性治療可以達(dá)到減輕月經(jīng)出血量，甚至閉經(jīng)的效果。諾舒不需要前期藥物預(yù)處理，可在月經(jīng)周期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。諾舒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，讓您可以很快恢復(fù)正常生活，不存在激素治療所帶來的副作用及子宮切除術(shù)所產(chǎn)生的危險(xiǎn)。大多數(shù)女性術(shù)后沒有疼痛，并能在第二天恢復(fù)日常工作和生活。諾舒是一個(gè)怎樣的手術(shù)諾舒通過使用射頻能量永久切除子宮內(nèi)膜，從而減少或消除出血。下面我們看一下諾舒手術(shù)步驟，幫助您了解這是一項(xiàng)怎樣的手術(shù)：1、首先醫(yī)生會略微擴(kuò)張宮頸，然后向子宮內(nèi)插入一根細(xì)長的一次性消融器。2、醫(yī)生將諾舒的三角狀網(wǎng)狀電極展開，貼附于子宮內(nèi)膜表面。3、射頻能量傳遞到子宮內(nèi)，約90秒鐘即可去除子宮內(nèi)膜4、網(wǎng)狀電極慢慢縮回，并輕輕地從子宮中取出。