上海市奉賢區(qū)中醫(yī)院

幽門螺桿菌感染在病因上與胃癌相關(guān)。研究人員對(duì)與幽門螺桿菌在胃表面存活能力，毒力因子在胃癌發(fā)病機(jī)制中作用，胃黏膜中幽門螺桿菌誘發(fā)炎癥和基因不穩(wěn)定性，幽門螺桿菌相關(guān)疾病史，根除幽門螺桿菌是否顯著降低胃癌發(fā)生率相關(guān)的基本問(wèn)題展開回顧。相關(guān)文章發(fā)表在《Gastroenterology》雜志上，醫(yī)脈通整理如下：然而，如何可靠地治療這些感染，或是否存在幽門螺桿菌可能提供益處的人群，仍不明確。有一些幽門螺桿菌誘發(fā)癌癥的動(dòng)物模型，但是除非細(xì)菌結(jié)合化學(xué)致癌物，否則這些動(dòng)物模型都不能可靠地產(chǎn)生與人類身上發(fā)現(xiàn)相似的惡性腫瘤。更重要的是，在動(dòng)物模型中治療感染通常會(huì)導(dǎo)致惡性腫瘤的解決或發(fā)育異常的改變，對(duì)它們與人類胃癌的相關(guān)性產(chǎn)生質(zhì)疑。幽門螺桿菌是胃癌的主要原因在幽門螺桿菌相關(guān)胃癌的發(fā)生過(guò)程中，幽門螺桿菌感染是必要的，但不是充分的——在概念上與乙肝和丙肝病毒及人類乳頭瘤病毒相似。感染對(duì)于胃癌發(fā)生來(lái)說(shuō)是必要的，但是單獨(dú)的幽門螺桿菌感染對(duì)于胃癌形成是不充分的——還包括其他因素。然而，幽門螺桿菌不是胃癌的唯一原因——其它少見的原因占胃癌的3%～5%，包括EB病毒感染、宿主基因異常、自身免疫性胃炎和可能與食管腺癌相關(guān)的近端腫瘤。因此，即使沒(méi)有幽門螺桿菌，胃腺癌也差不多一樣，而不是全部消失。胃癌是全世界癌癥死亡的主要原因。日本的胃癌負(fù)擔(dān)尤其重，因此在2013年2月日本政府通過(guò)了胃癌預(yù)防項(xiàng)目的保險(xiǎn)覆蓋范圍，包括幽門螺桿菌篩查和治療（初級(jí)預(yù)防），以及治療后監(jiān)測(cè)（對(duì)萎縮性胃炎人群的二級(jí)預(yù)防）。在2014年11月世界衛(wèi)生組織公布了IARC工作組報(bào)告，題為“根除幽門螺桿菌作為預(yù)防胃癌的策略”。這個(gè)報(bào)告來(lái)自2013年12月的一次會(huì)議。此外，關(guān)于幽門螺桿菌胃炎的京都全球共識(shí)會(huì)議（2014年1月舉行）的推薦在2015年初公布。這些推薦陳述：“幽門螺桿菌胃炎應(yīng)被定義為一種感染性疾病，即使患者沒(méi)有癥狀，不考慮并發(fā)癥如消化性潰瘍和胃癌……幽門螺桿菌感染的個(gè)體應(yīng)給予根除治療，除非存在相互矛盾的考慮因素，”而且“根除幽門螺桿菌降低患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)降低程度取決于根除時(shí)萎縮性損害的存在、程度和范圍?！笨傊?，看起來(lái)趨勢(shì)已經(jīng)轉(zhuǎn)向根除幽門螺桿菌，而是否能消除胃癌的問(wèn)題變得毫無(wú)意義——就比如根除脊髓灰質(zhì)炎病毒感染是否將根除小兒麻痹癥一樣。現(xiàn)在的問(wèn)題是如何用最有效，最劃算的方式根除幽門螺桿菌。例如，日本的所有人群都應(yīng)該治療感染嗎？在低胃癌發(fā)生地區(qū)如美國(guó)的高風(fēng)險(xiǎn)和高患病人群應(yīng)該被治療嗎？問(wèn)題的嚴(yán)重性已單獨(dú)被日本和韓國(guó)闡明，其中每個(gè)國(guó)家的胃癌發(fā)病率都很高，有將近8千萬(wàn)幽門螺桿菌感染個(gè)體。盡管在日本和韓國(guó)有可能根除幽門螺桿菌，但在其他有很多感染患者的國(guó)家，如印度，由于其費(fèi)用、其他重要感染性疾病的存在、需要治療人群的巨大數(shù)量，根除是不可能的。此外，在印度及其他發(fā)展中國(guó)家，因其衛(wèi)生狀況惡劣和生活水平低，再感染率高。接種疫苗是可能的，但對(duì)于預(yù)防或預(yù)防和治療上的進(jìn)展，疫苗是令人失望的，而且對(duì)于疫苗研究的資助很少。到目前為止，在21世紀(jì)，我們對(duì)幽門螺桿菌相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制和粘膜免疫的理解已經(jīng)得到巨大提高，困擾幽門螺桿菌疫苗發(fā)展的很多問(wèn)題不再是無(wú)法克服。幽門螺桿菌相關(guān)的胃癌萎縮性胃炎，是胃癌的前兆，可導(dǎo)致胃酸分泌少或沒(méi)有，會(huì)改變胃的微生物群。每個(gè)感染個(gè)體的結(jié)局是不可預(yù)測(cè)的，胃黏膜損害的進(jìn)展程度也是如此。然而，進(jìn)一步的進(jìn)展通過(guò)根除而停止。在萎縮性改變之前根除幽門螺桿菌本質(zhì)上能消除癌癥風(fēng)險(xiǎn)。取決于萎縮性改變的程度和范圍，根除能停止或可能部分逆轉(zhuǎn)發(fā)生萎縮的改變，因而降低相關(guān)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)。同樣地，在疾病進(jìn)展中有一個(gè)點(diǎn)，盡管幽門螺桿菌被根除，癌癥發(fā)展的重大風(fēng)險(xiǎn)仍存在。就是在這一點(diǎn)，二級(jí)預(yù)防（例如，內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)）項(xiàng)目可能在降低胃癌死亡方面變得劃算。血清胃蛋白酶原水平可被用來(lái)確定胃癌風(fēng)險(xiǎn)，基于其可辨別適合非侵入性、二級(jí)預(yù)防監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的候選人（圖1）。這個(gè)方法可排除大多數(shù)受試者內(nèi)鏡檢查的需要；使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的組織分期系統(tǒng)，例如胃炎評(píng)估的有效鏈接（圖1），能專門鑒別有潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者。重要的是，如果患者接受質(zhì)子泵抑制劑治療或在根除幽門螺桿菌后，測(cè)量血清胃蛋白酶原水平的試驗(yàn)不能準(zhǔn)確地鑒別胃炎患者。圖1篩查和隨訪方法根除幽門螺桿菌以預(yù)防胃癌形成的能力取決于患者在根除幽門螺桿菌時(shí)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)水平。非萎縮性胃炎患者可期待完全或接近完全的保護(hù)。胃黏膜不可逆性改變的患者風(fēng)險(xiǎn)大，但可以保證他們的風(fēng)險(xiǎn)不再增加，有可能降低。風(fēng)險(xiǎn)分層也可以鑒別可能從根除幽門螺桿菌后二級(jí)癌癥預(yù)防項(xiàng)目獲益的患者。根除幽門螺桿菌的益處也適用于癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者，例如患有早期胃癌的患者（局限于胃粘膜和粘膜下的胃癌，有或沒(méi)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。在內(nèi)鏡下成功去除早期胃腫瘤，但仍存在幽門螺桿菌感染的患者中，異時(shí)胃癌風(fēng)險(xiǎn)的范圍從每年1%到超過(guò)4%。根除幽門螺桿菌降低其風(fēng)險(xiǎn)約3倍。根除幽門螺桿菌降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)帶來(lái)疑問(wèn)：根除幽門螺桿菌完成了什么，如何最好地使用這一知識(shí)。幽門螺桿菌促使胃癌形成，通過(guò)持續(xù)的急慢性炎癥和基因和基因表型的改變，導(dǎo)致胃上皮細(xì)胞的基因不穩(wěn)定。在腫瘤進(jìn)展過(guò)程中，胃癌細(xì)胞獲得逃避免疫破壞的能力，抑制免疫反應(yīng)，開始侵犯周圍組織。幽門螺桿菌和胃微生物群的其他成員、內(nèi)源性因子、外源性因子的相互作用也可以產(chǎn)生胃的致癌物質(zhì)。環(huán)境因素，尤其是飲食，是重要的人群風(fēng)險(xiǎn)決定因素（例如，不同的飲食或食物保存方式能影響幽門螺桿菌造成的胃黏膜損害和癌癥風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度）。幽門螺桿菌造成的炎癥能導(dǎo)致胃內(nèi)皮細(xì)胞更新快，產(chǎn)生富含活性氧和活性氮的微環(huán)境，增加DNA破壞和體細(xì)胞突變的機(jī)會(huì)（圖2）。幽門螺桿菌能導(dǎo)致多個(gè)CpG島甲基化，尤其在編碼腫瘤抑制因子如鈣粘蛋白的位點(diǎn)。幽門螺桿菌也能刺激激活誘導(dǎo)的胞苷脫氨酶，會(huì)改變核苷酸。此外，幽門螺桿菌感染能導(dǎo)致DNA雙鏈斷裂，改變微小RNAs的表達(dá)，增加基因不穩(wěn)定。如果不是大多數(shù)，也有很多這樣的幽門螺桿菌相關(guān)事件（如高甲基化）在根除幽門螺桿菌后發(fā)生逆轉(zhuǎn)（圖3）。根除幽門螺桿菌后任何提高也將降低非幽門螺桿菌細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)，潛在性降低或消除它們的有害影響。表2炎癥，細(xì)菌和上皮細(xì)胞之間相關(guān)作用導(dǎo)致的胃癌表3幽門螺桿菌感染導(dǎo)致上皮細(xì)胞的遺傳不穩(wěn)定胃癌風(fēng)險(xiǎn)隨毒性更強(qiáng)的幽門螺桿菌菌株感染的增加而增加，例如CagA陽(yáng)性菌株。試圖將特定的幽門螺桿菌相關(guān)疾病與個(gè)體假定的毒力因子相關(guān)聯(lián)將產(chǎn)生不連續(xù)的結(jié)果，可能因?yàn)榇蠖鄶?shù)毒力因子通常與毒性更強(qiáng)的菌株一起發(fā)現(xiàn)。沒(méi)有公認(rèn)的毒力因子與特定疾病相關(guān)。然而，它們通常與炎癥反應(yīng)增加有關(guān)，可能最好被理解為炎癥嚴(yán)重程度標(biāo)志物。重要的是，所有的幽門螺桿菌菌株會(huì)導(dǎo)致胃的炎癥和疾??；沒(méi)有發(fā)現(xiàn)無(wú)毒菌株。毒力最強(qiáng)和最弱的菌株間胃癌風(fēng)險(xiǎn)的差異可能小于3倍，促成推薦：所有幽門螺桿菌感染可被根除，不考慮毒力因子。臨床研究結(jié)果根除幽門螺桿菌減少了有害刺激，促使炎癥消退。然而，炎癥消退是一個(gè)高度協(xié)調(diào)的過(guò)程，通過(guò)抗炎分子調(diào)控，包括脂類介質(zhì)例如脂氧素和消退素。這帶來(lái)一個(gè)問(wèn)題，即是否和/或何時(shí)幽門螺桿菌造成的炎癥能消退。胃癌發(fā)生與炎癥有關(guān)。為了增加我們辨別炎癥是否消退（或沒(méi)有）的能力，我們應(yīng)提高對(duì)決定根除幽門螺桿菌后癌癥風(fēng)險(xiǎn)的影響因素的洞察力，幫助制定進(jìn)一步降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)的策略。經(jīng)歷早期胃腫瘤切除患者的異時(shí)癌癥的發(fā)生率高，可以為臨床研究提供一組高風(fēng)險(xiǎn)人群，可以在合理時(shí)間用合理的樣本量進(jìn)行。例如，這組人群可能對(duì)異時(shí)癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素的研究或胃癌預(yù)防的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（例如用抗氧化劑、環(huán)氧合酶II抑制劑等等）是理想的。這些個(gè)體也可能研究用來(lái)確認(rèn)疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展的生物標(biāo)志物。有證據(jù)表明有可能逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎或胃黏膜萎縮。例如，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌前進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)用糖皮質(zhì)激素治療萎縮性胃炎或粘膜萎縮（自身免疫性和幽門螺桿菌相關(guān)疾?。┑幕颊邥?huì)使壁細(xì)胞和主細(xì)胞部分恢復(fù)。這些發(fā)現(xiàn)在患者開始接受根除幽門螺桿菌治療后還沒(méi)有被證實(shí)。使用高劑量的皮質(zhì)醇治療來(lái)試圖逆轉(zhuǎn)萎縮性改變可能是缺乏職業(yè)道德的，但有可能在患者因其他情況接受皮質(zhì)醇治療時(shí)研究萎縮性胃炎?；颊吆蛣?dòng)物接受他莫昔芬治療的研究顯示腸上皮化生的復(fù)原。在給予二磷酸腺苷核糖基化抑制劑如奧拉帕尼或前列腺素E2的動(dòng)物模型中也發(fā)現(xiàn)腸上皮化生部分逆轉(zhuǎn)。然而，前列腺素E2與結(jié)腸癌的發(fā)生有關(guān)，因此可能不應(yīng)該用于患者。此外，這些有趣的發(fā)現(xiàn)表明至少有可能部分逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎。胃癌發(fā)生過(guò)程中腸上皮化生或解痙多肽表達(dá)化生的直接作用的證據(jù)是依情況而定的；有可能逆轉(zhuǎn)萎縮可能導(dǎo)致可檢測(cè)的改變（例如，與分化轉(zhuǎn)化有關(guān)），而沒(méi)有大幅改變癌癥風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)計(jì)試驗(yàn)來(lái)逆轉(zhuǎn)萎縮性改變，因此也必須評(píng)估癌癥風(fēng)險(xiǎn)的改變，例如降低所涉及粘膜的基因不穩(wěn)定性。最后，胃癌的全基因組測(cè)序分析已經(jīng)開始，以確定促使胃癌形成的因素。這個(gè)信息已經(jīng)被用來(lái)發(fā)展與胃癌不同病因的基因改變（例如，幽門螺桿菌或EB病毒）相關(guān)的分層分子分類系統(tǒng)。這些類型的研究能帶來(lái)對(duì)癌癥治療和發(fā)病機(jī)理更好的理解。（轉(zhuǎn)自醫(yī)脈通）

一、局部原因 ：1、原發(fā)性：臨床上很多病人的鼻出血找不到明確的原因，多見小兒或青少年，出血部位多在鼻中隔李氏區(qū)，多易自止。2、外傷性：挖鼻時(shí)損傷鼻粘膜是鼻出血的常見原因。3、鼻中隔偏曲及穿孔。4、鼻部炎癥：如急性鼻炎、鼻竇炎、萎縮性鼻炎等。5、腫瘤：鼻腔、鼻竇或鼻咽部的良性、惡性腫瘤都可引起鼻出血。6、環(huán)境因素：如空氣干燥、氣壓低，容易引起鼻出血，在空調(diào)房間因空氣干燥也可引起鼻出血。二、全身原因 1、高血壓和動(dòng)脈硬化。2、靜脈壓升高。3、全身出血性疾病：如凝血機(jī)制障礙，血小板異?；蛎?xì)血管病變。4、內(nèi)分泌紊亂。

鼻出血是耳鼻喉科急癥，患者容易緊張，緊張后會(huì)加重出血。所以出血后不要慌，消除緊張情緒，因?yàn)槎虝r(shí)間出血不會(huì)造成生命危險(xiǎn)。1、在止流之前應(yīng)先將血塊擤出，以免因傷口無(wú)法閉合而無(wú)法止血；2、坐直，以免血液流到喉嚨；3、用手捏緊鼻腔，安靜地伸長(zhǎng)下巴用口進(jìn)行呼吸，數(shù)分鐘后便可停止；4、以去充血?jiǎng)┗虮乔粐娨簩⒚藁ㄕ礉瘢氡强卓蓭椭寡?，白醋也行?、用冷水在鼻以上的額頭部位進(jìn)行冷敷；6、冰敷可促使血管收縮，減少流血；7、將流血一側(cè)的鼻翼推向鼻梁，并保持5～10分鐘，使其中的血液凝固，即可止血。如兩側(cè)均出血，則捏住兩側(cè)鼻翼。鼻血止住后，鼻孔中多有凝血塊，不要急于將它弄出，盡量避免用力打噴嚏和用力揉，防止再出血；8、患者左（右）鼻孔流血時(shí)，另一人用中指勾住患者的右（左）手中指根并用力彎曲，一般幾十秒鐘即可止血；或用布條扎住患者中指根，左（右）鼻孔流血扎右（左）手中指，鼻血止住后，解開布條；9、血液凝結(jié)后，將形成血塊結(jié)痂，此時(shí)最好不要挖鼻孔，以免剝落結(jié)痂，造成鼻血復(fù)發(fā)；止血后不要在短時(shí)間內(nèi)再大力地捏擦鼻腔，以免再度流血；10、如雙鼻腔流血，將雙手舉起，如左鼻腔流血，將右手舉起；如右鼻腔流血，將左手舉起，此種方法可迅速止血；11、涂抹抗生素或類固醇軟膏，可止癢也可防止黏液干硬； 12、取大蒜適量，去皮搗成蒜泥，敷在腳心上，用紗布包扎好，可較快止血。13、讓患者坐在椅子上，將雙腳浸泡在熱水中，可止鼻血。14、如果用以上各種方法未能止血或經(jīng)常發(fā)生鼻出血現(xiàn)象時(shí)，一定要及時(shí)到專業(yè)耳鼻喉醫(yī)院進(jìn)行治療。