復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院

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疾病： 手外傷
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中央腱損傷之二?紐孔畸形（Boutonniere）畸形發(fā)生機制與對策探討名詞解釋：?漢譯英：“紐孔”Boutonniere?［but(?)n??r］?作名詞時譯為“別于紐扣孔上的花束，胸花”。?鈕孔畸形定義?手指近指間關節(jié)（PIP）損傷累及中央束或側束，可導致近側指間關節(jié)（PIP）伸直受限及遠側指間關節(jié)（DIP）過伸。此時近節(jié)指骨頭從斷裂的中央腱束中突出，如同從紐孔中突出一樣，故稱為紐孔畸形。一、手指伸肌裝置解剖國外文獻常用的是伸肌腱裝置（extensormechanism）這個名詞。該裝置損傷導致的手部疾病有：錘狀指畸形、鵝頸畸形、紐孔指畸形和肌腱滑脫等，本章重點討論紐孔畸形。伸指肌腱在指背腱膜處，形成3個縱行腱束：?指伸肌腱的深層有纖維與掌指關節(jié)囊遠側部融合，止于近節(jié)指骨基底。?中央束—止于中節(jié)指骨基底，是PIP關節(jié)伸直的始動因素。?側束—在近節(jié)指骨兩側，從掌側繞向背側的骨間肌和蚓狀肌加入指背腱膜，形成2個側束。側束分別向中節(jié)指骨背面逐漸靠攏，匯合形成終腱，止于遠節(jié)指骨基底。?三角韌帶兩側束于手指背側PIP關節(jié)遠端，通過三角韌帶相連，維持其固有位置。三角韌帶的主要作用是防止側束在PIP關節(jié)屈曲時向掌側半脫位，如果三角韌帶損傷，可出現(xiàn)紐孔畸形。?橫行支持帶橫形支持帶起于屈肌腱鞘，止于側束。橫形支持帶將側束穩(wěn)定于屈肌腱鞘上。?、斜形支持帶起自近節(jié)指骨側方骨膜和屈肌腱鞘，從遠端斜向背側，經(jīng)橫束下方，止于外側腱和終腱的韌帶。作用是使近側、遠側指骨間關節(jié)產(chǎn)生共同的屈伸。?矢狀支持帶（矢狀束或橫向纖維）矢狀束也叫做“矢狀”支持帶，幾乎與指伸肌肌腱的長軸垂直。源自伸肌肌腱的橫向纖維附著在掌板上，圍繞近節(jié)指骨的基部形成“吊索”。指伸肌利用這種吊索伸展MP關節(jié)。此外，橫向纖維可使指伸肌的肌腱穩(wěn)定在MP關節(jié)的背側。二、指伸肌腱的生物力學基礎與紐扣畸形病理機制??生物力學：1）正常手指屈伸活動時，指伸肌腱三維構象發(fā)生改變：屈曲時—側束掌側移位；伸直時—側束復位至手指背側。?當手指屈伸活動時，側束以PIP關節(jié)縱軸為中心，存在著正常的掌、背側移位，此活動必須予以保留以獲得正常伸肌功能。2）簡而言之伸肌腱裝置（extensormechanism）分為動力部分與固定部分。①動力部分：中央束，外側束；②固定部分：支持帶橫部，支持帶斜部，三角韌帶，矢狀束等，起固定作用?；蛑醒胧c外側束的連接作用。3）動力部分的神經(jīng)支配①中央束來自手外在肌肌腱（指伸肌腱，由橈神經(jīng)支配），手外在肌的伸肌腱共有四處插入點：掌指關節(jié)處、近節(jié)指骨、中節(jié)指骨和遠節(jié)指骨。但其主要作用是伸掌指關節(jié)，輔助伸指間關節(jié)，是指間關節(jié)伸直的始動因素。?②外側束來自手內(nèi)在肌肌腱（骨間肌、蚓狀肌，由尺神經(jīng)、正中神經(jīng)支配），作用是屈掌指關節(jié)，并且是指間關節(jié)伸直的主要動力4）手指背側的伸肌腱滑程極短，很少的肌腱短縮或延長可以引起明顯的PIP和DIP關節(jié)伸直受限或屈曲受限。Vahey試驗發(fā)現(xiàn)近節(jié)指骨處肌腱每延長1mm，就會有12°的PIP關節(jié)伸直受限。?紐孔畸形機制：“紐孔畸形”產(chǎn)生機制為維持平衡的關鍵肌力失衡導致。?1）中央腱損傷，早期由于側腱束參與手指仍然可以伸直，此時往往容易出現(xiàn)漏診誤診！外傷導致中央腱束斷裂近端回縮，隨著時間延長兩側腱束向掌側滑脫形成鈕孔畸形，近側指間關節(jié)不能主動伸直。2）繼而側腱束攣縮，近側指間關節(jié)掌側關節(jié)囊攣縮，遠側指間關節(jié)的背側關節(jié)囊攣縮，形成固定的“紐孔”畸形，一般出現(xiàn)于傷后10～20天，治療困難。3）中央腱束損傷力學平衡喪失，側束移位至掌側，導致PIP屈曲；攣縮的斜形支持帶和側束使遠側指間關節(jié)過伸，形成代償性畸形。被動伸直PIP，可以加重DIP的過伸畸形。?4）其他因素有橫形支持帶攣縮、斜形支持帶攣縮、掌板、側副韌帶和指淺屈肌攣縮，三角韌帶被拉長，關節(jié)內(nèi)纖維化等。三、手指“紐扣畸形”診斷?病史、傷因、時間、手術前檢查、X片、肌骨超聲。?閉合性損傷后不會立即表現(xiàn)出典型的鈕孔畸形，PIP關節(jié)被動活動范圍正常，主動伸指正常，此類情況容易漏診。?如果中央束損傷2-3周內(nèi)未治療，可因三角韌帶延長、側束掌側移位而出現(xiàn)PIP關節(jié)屈曲、DIP關節(jié)過伸畸形。?紐孔畸形出現(xiàn)之前，早期診斷依據(jù)：1）腕關節(jié)掌指關節(jié)充分屈曲時，近側指間關節(jié)主動伸直差15～20°以上；2）近側指間關節(jié)抗阻力背伸無力；3）近側指間關節(jié)維持于伸直位時，遠側指間關節(jié)被動屈曲受限。?對可疑病例應進行Elson試驗以診斷中央束是否撕裂，此項檢查被認為是檢查急性中央束撕裂最為敏感的查體方法。檢查方法：患者被動屈曲PIP關節(jié)90°，檢查者限制住此關節(jié)，囑患者主動伸直PIP，如果中央束損傷，在PIP關節(jié)處感受不到伸指力量，或較健側伸指力量減弱，而DIP關節(jié)處可以有明顯伸指，甚至是過伸。四、功能評定?伸肌腱功能評價的Miller標準結果????總伸直功能損失???總屈曲功能損失優(yōu)??????0°???????????????0°良???????≤10°?????????????≤20°中??????11～45°??????????21～45°差???????≥45°?????????????≥45°注：MillerH：Repairofseveredtendonsofthehandandwrist，SurgGynecolObstet75:693-698，1942.?手指總主動活動度(TAM)2020?手指總主動活動度(TAM)是評估手指功能狀態(tài)的一種量化指標，它通過計算掌指關節(jié)、近側和遠側指間關節(jié)的最大主動屈曲角度總和，并減去這些關節(jié)主動伸直受限的角度總和來得出。?TAM的計算基于以下公式：TAM=(MCPf+PIPf+DIPf)-(MCPe+PIPe+DIPe)其中：MCP、PIP、DIP分別代表掌指關節(jié)、近側指間關節(jié)和遠側指間關節(jié)。f代表各關節(jié)的最大屈曲角度。e代表各關節(jié)主動伸直受限的角度。根據(jù)TAM的值，可以將手指功能狀態(tài)分為幾個等級：優(yōu)秀（TAM>220°）良好（TAM200~220°）中等（TAM180~200°）差（TAM<180°）這些等級反映了手指功能的恢復情況，從正常到嚴重受限?。五、治療?急性中央束損傷?1）閉合性損傷支具或克針將PIP關節(jié)完全伸直位固定6周。固定期間DIP主動或被動活動，促使滑移至側方的兩側束恢復到原位，使分離的中央束對合，同時起到糾正和預防關節(jié)攣縮的作用。6周后，再間斷的、以及夜間持續(xù)制動4～6周。2）中央束撕裂伴撕脫骨折極少見。小骨折塊無移位可以保守治療。如果骨折塊大且移位大于2mm以上，克針固定。粉碎骨折可以切除，鋼絲或縫合錨釘直接與骨面固定。3）中央腱束完全斷裂或橫斷，盡快手術修復。s切口顯露伸指裝置，1.2mm克針斜行固定近側指間關節(jié)，改良Kessler法腱心縫合+Silfverskiǒld縫合法加強。4）或4-0尼龍線改良Kessler縫合法+肌腱背側表面用5-0線做連續(xù)交叉縫合。5）當肌腱斷端較遠，中央束少量殘留時，可以采用穿過中節(jié)指骨基底的軸心縫合法（紅色線條）+?Silfverskild縫合法加強縫合（中節(jié)指骨基底橫形鉆孔）?；蝈^釘縫線將中央腱束固定到中節(jié)指骨基底。6）中央束翻轉腱瓣修復術Snow法中央束缺損>5mm，中央束近側斷端做一個逆行翻轉的腱瓣，長2～2.5cm，遠端連接部分5mm以上。逆行腱瓣與中央束遠斷端重疊縫合，縫合斷裂的側束。7）指伸肌腱側束肌腱瓣中央移位術Aiache法中央束缺損>5mm者。PIP背側弧形切口，顯露損傷中央束。在近側指間關節(jié)兩旁的側束中線切開，分為內(nèi)、外兩側半。將位于內(nèi)側半的側束向指骨中間合并，替代中央束的位置，用4-0線做連續(xù)交叉縫合。側束的外側半仍然留在原位，保留蚓狀肌附著。手術后處理：腕關節(jié)背伸40°，MP關節(jié)輕度屈曲，PIP關節(jié)完全伸直，持續(xù)固定4周。然后開始功能鍛煉，短弧屈伸活動，控制關節(jié)運動弧度，允許伸肌腱早期被動滑動3～5mm，可以減少肌腱粘連。?陳舊性中央束損傷陳舊性紐孔畸形中央束回縮，側束松弛掌側半脫位，PIP固定性屈曲攣縮，并伴有DIP過伸。Burton將陳舊性紐孔畸形分為四期：1期—畸形柔軟可以被動矯正。2期—關節(jié)固定屈曲攣縮，側束攣縮。3期—關節(jié)固定屈曲攣縮，側副韌帶及掌板攣縮。4期—3期+PIP骨性關節(jié)炎1期：柔軟的紐孔畸形保守治療大多有效。?支具或克針將PIP關節(jié)完全伸直位固定6周。固定期間DIP主動或被動活動，促使滑移至側方的兩側束恢復到原位，使分離的中央束對合，同時起到糾正和預防關節(jié)攣縮的作用。6周后開始PIPDIP關節(jié)屈伸功能鍛煉。夜間PIP關節(jié)伸直位固定繼續(xù)維持6～12周。2期：紐孔畸形功能鍛煉，有望畸形矯正。分為四步實施：A首先指導患者將健側示指放到患指近側指間關節(jié)背側。健側拇指放在患指遠側指間關節(jié)掌側；B只要患者能夠耐受，囑其自己盡量被動伸直近側指間關節(jié)。這樣可以被動矯正近側指間關節(jié)的屈曲畸形，卻增加了側腱束和側方支持帶張力，加重遠側指間關節(jié)過伸；C患者主動屈曲遠側指間關節(jié)，拉伸側方支持帶和側腱束。使側束復位。D、支具采用三點固定原理，遠端和近端固定點在掌側，第三點在近側指間關節(jié)背側或近端。固定帶逐漸拉緊，直至近側指間關節(jié)伸直。紐孔畸形矯正后，PIP關節(jié)伸直位靜態(tài)支具繼續(xù)固定4～6周，開始屈伸功能鍛煉。然后再夜間持續(xù)制動4～6周。1～2期紐孔畸形治療機理：置近側指間關節(jié)于充分伸直位，以減小薄弱的伸腱中央束末端的分離，允許肌腱攣縮到正常長度以達到結構的修復。通過遠側指間關節(jié)同步的主、被動屈曲鍛煉，牽拉掌側脫位的側束向遠端和背側移動至正常解剖位置，伸肌裝置重新獲得平衡。3期：關節(jié)固定畸形關節(jié)固定屈曲攣縮，側副韌帶及掌板攣縮形成紐孔畸形。可以先期行關節(jié)松解術，二期再行肌腱重建術?！?】許多患者在關節(jié)松解后開始功能鍛煉，PIP關節(jié)在支具的保護下通過認真的、有計劃的功能鍛煉，伸肌裝置重新獲得平衡，盡管中央束延續(xù)性不存在，但是通過緊張的橫行支持帶拉伸，使側束重新排列，獲得畸形矯正，此類患者多不需要二期手術。筆者曾經(jīng)治療一例紐孔畸形患兒，囑其第一期手術后再來院行二期手術，此后來院復查指伸屈功能恢復，未行二期手術。【2】PIP關節(jié)松解步驟近側指間關節(jié)掌側關節(jié)囊切除（屈曲位攣縮）制約韌帶、掌板、側副韌帶、肌腱松解。（1）掌側Bruner切口（鋸齒狀）或側方正中切口（同時行屈腱松解）。（2）切除屈肌腱鞘A2與A3滑車之間的C2部分。（3）于近節(jié)指骨遠端掌側，相當于掌板起點近端1cm處，形成U形骨膜掌板瓣至關節(jié)間隙，在制約韌帶（check-rein韌帶）深層分離并切斷二側的制約韌帶（呈U型附著），被動矯正關節(jié)至0度位。（4）如被動伸直困難，可以在關節(jié)二側副韌帶掌板附著處松解側副韌帶，小刀插入關節(jié)兩側的側副韌帶隱窩（指骨頭二側），從側副韌帶在近節(jié)指骨頭附著處將其松解。操作應依照掌側向背側的順序進行，直到伸直關節(jié)。（5）如仍不理想考慮屈腱近端粘連及皮膚軟組織攣縮等。松解步驟：check-rein韌帶—掌板—側副韌帶—屈肌腱近端粘連—皮膚（6）止血，引流裝置，5-0線縫皮膚。背側支具固定掌指關節(jié)40?60度，近側指間關節(jié)0度位克針固定2周。術后第二天DIP關節(jié)主被動鍛煉；術后2周取出PIP關節(jié)克針，然后短弧形間歇性鍛煉；3回/日，30次/回，間歇期支具固定。上述位置再繼續(xù)固定4周，改夜間固定3個月。（2周+4周+12周）（7）并發(fā)癥：屈腱弓玄繃起；血腫；感染；傷口延遲愈合；關節(jié)不穩(wěn)可支具或經(jīng)皮克針固定3周。指動脈痙攣可掌指最大屈曲位指間關節(jié)伸直位固定?！?】伸肌腱中央束修復與重建伸肌腱擴張部中央束的重建比較困難，需要采用精確而廣泛的手術才能重建損傷的中央束的功能和解除相關的攣縮。但是伸肌結構重建修復之前應首先用支具牽拉手法或手術方法松解近側和遠側指間關節(jié)的攣縮。陳舊性伸肌腱中央束修復與重建方法眾多，在以下幾篇文章中討論?！吨醒腚鞊p傷之三、之四、之五伸肌腱裝置（extensormechanism）修復與重建》4期：X片提示明顯關節(jié)炎改變，伸肌裝置再平衡手術的同時，需要與關節(jié)成型（關節(jié)置換）或PIP關節(jié)融合一并完成。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組?2024年8月31日于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于“格林手外科、梅奧手外科卷、坎貝爾手外科卷、津下手外科、手外科全書、韋加寧手外科”等與網(wǎng)絡，如果侵權請聯(lián)系刪除。
錘狀指的治療錘狀指是外力將伸肌腱在止點處拉斷，或伸肌腱撕脫一小片骨塊，導致手指末節(jié)屈曲畸形，因像錘子的形狀，故稱為錘狀指。球類運動最易導致此種損傷，環(huán)、小指多見。（一）錘狀指的分型?腱性：伸指肌腱在止點處斷裂。?骨性：伸指肌腱無損傷，末節(jié)指骨撕脫性骨折。（二）錘狀指不治療會有什么后果？如果不治療，畸形會加重，變成鵝頸畸形。（三）錘狀指的保守治療效果如何？?肌腱斷裂導致的錘狀指：傷后早期首選保守治療，成功率約為70%。?骨折導致的錘狀指：撕脫骨塊在末節(jié)關節(jié)面的1/3以下，可嘗試保守治療。（四）什么情況下需要手術治療？?保守治療失敗。?撕脫骨塊在末節(jié)關節(jié)面的1/3以上。（五）錘狀指可以微創(chuàng)治療嗎？1988年日本醫(yī)生石黑隆研發(fā)了“石黑法”，是一種微創(chuàng)技術，適用于有撕脫骨塊的錘狀指，無需手術切開，效果滿意。（六）當不適合微創(chuàng)治療時，還有哪些方法？1.肌腱斷裂導致的錘狀指不適合微創(chuàng)治療，需切開修復。2.伴有撕脫骨折的陳舊性錘狀指不適合微創(chuàng)治療，可進行鋼絲懸吊法等。（七）手術以后如何康復治療？由于手術后康復較復雜，建議在手外科醫(yī)生或康復師指導下進行手功能康復，非指導下的功能鍛煉往往效果不佳。
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