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天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
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血脂的調(diào)控與中風(fēng)的預(yù)防一．血脂異常與卒中的流行病學(xué)???我國(guó)內(nèi)地成人血脂異常患病率已達(dá)18.16%，目前約有1.6億血脂異?；颊?。血脂異常包括膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高及高密度脂蛋白降低等，血脂異常是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。在冠心病人群中，隨著膽固醇水平的增高，缺血性卒中的危險(xiǎn)也增加?？偰懝檀妓矫吭黾?mmol/L，缺血性卒中的危險(xiǎn)增加25％。二．血脂異常的檢出??為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂，包括膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白的測(cè)定。對(duì)于缺血性心腦血管病及其高危人群，則應(yīng)每3~6月測(cè)定1次血脂。??血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象：⑴已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者。⑵有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。⑶有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。⑷有皮膚黃色瘤者。⑸有家族性高脂血癥者。??建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。三．血脂異常的治療原則???⑴對(duì)已有卒中或冠心病危險(xiǎn)因素（或病史）的患者以及家族型高脂血癥患者應(yīng)定期（3～6個(gè)月）進(jìn)行血脂檢測(cè)（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。??⑵根據(jù)患者有無(wú)腦卒中或冠心病的危險(xiǎn)因素以及血脂水平?jīng)Q定治療方式?；颊咧委熜陨罘绞礁淖儯═herapeuticlifestylechanges,TLC）是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過(guò)程。TLC包括：減少飽和脂肪酸（<總熱量的7%）和膽固醇（<300mg/d）的攝入、選擇能加強(qiáng)降低LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纖維（10～25g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動(dòng)等。??⑶藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。單純TC增高或以TC、LDL增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療，單純TG增高或以TG增高為主的混合型患者選用貝丁酸類藥物治療，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。治療過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，包括肝腎功能，必要時(shí)測(cè)試肌酶，避免發(fā)生肌纖維溶解癥的副作用。四．他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中的機(jī)制??調(diào)節(jié)血小板功能，抑制血栓形成；調(diào)節(jié)粥樣硬化斑塊的組成成分，提高斑塊穩(wěn)定性，使其不易破裂和形成血栓；保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。?五．血脂達(dá)標(biāo)后,如何調(diào)整維持劑量?如何與患者溝通????不同危險(xiǎn)分層的患者LDL-C目標(biāo)值不同。危險(xiǎn)程度越高,需要達(dá)到的LDL-C目標(biāo)值越低。極高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化他汀治療,使LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl),或降幅>40%;對(duì)高?；颊邞?yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)降脂治療,使LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl),或降幅為30%~40%。??1、血脂達(dá)標(biāo)后,長(zhǎng)期維持原劑量。因?yàn)榛颊咧挥袌?jiān)持長(zhǎng)期強(qiáng)化治療,才能更多獲益。一項(xiàng)對(duì)58項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析,計(jì)算了他汀治療1~2年、3~5年及6年后,與不同LDL-C降低幅度對(duì)應(yīng)的缺血性事件的減少情況。結(jié)果顯示,LDL-C降幅越大,所需治療時(shí)間越長(zhǎng),缺血事件減少程度越高。表明控制危險(xiǎn)因素時(shí)間越長(zhǎng)療效越佳。??2、醫(yī)生的正確引導(dǎo)可使更多患者規(guī)范使用他汀長(zhǎng)期治療。醫(yī)生應(yīng)從以下3方面對(duì)患者做出解釋:①降膽固醇治療的目的不是降低LDL-C,而是通過(guò)降低LDL-C減少心血管事件,不能將他汀僅僅作為降脂藥。②膽固醇異常是代謝性疾病,如果不加以控制,膽固醇水平會(huì)回升,因此需要長(zhǎng)期治療。③只有長(zhǎng)期強(qiáng)化降膽固醇治療,才能有效預(yù)防心腦血管事件。六、如何正確評(píng)價(jià)他汀療效,合理選用他汀????他汀的差異不僅是降低LDL-C療效不同。不同他汀治療時(shí),在LDL-C降低程度相同的情況下,患者獲益是不同的。??1、同等降低LDL-C,阿托伐他汀更顯著地減少心血管事件。荷蘭的一項(xiàng)回顧性分析顯示,阿托伐他汀10mg組的累計(jì)無(wú)事件率最高,與其他他汀相比相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30%(圖2)。由此可以得出,阿托伐他汀臨床常用劑量比其他汀常用劑量能更大幅度地減少心血管事件。??2、同等降低LDL-C,阿托伐他汀治療者獲益更早。在MIRACL和PROVEIT研究中,早在120天和90天就顯示了阿托伐他汀的臨床益處,同時(shí)在PROVEIT中患者獲益持續(xù)至24個(gè)月。??3、同等降低LDL-C,阿托伐他汀阻斷斑塊進(jìn)展。REVERSAL研究比較了阿托伐他汀80mg/d和普伐他汀40mg/d對(duì)降低LDL-C水平和冠脈粥樣硬化斑塊體積的影響。當(dāng)LDL-C均降低50%時(shí),普伐他汀組斑塊仍在進(jìn)展,而阿托伐他汀阻斷了斑塊進(jìn)展。七、服用他汀類藥物安全嗎？??他汀類藥物已廣泛應(yīng)用20年，長(zhǎng)期使用他汀類藥物是安全的?，F(xiàn)有藥物將平均LDL-C水平降低至1.8～2.1mmol/L(70～80mg/dl)的范圍是安全的?，F(xiàn)市售的他汀類藥物在肌肉和肝臟安全性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他汀治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)臨床癥狀及ALT、AST及肌酸激酶（CK）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察。(供參考：ALT>3倍正常上限，CK>5倍正常上限)。八、特別情況??膽固醇水平正常伴有不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的卒中高?；颊?，推薦他汀類藥物治療，通過(guò)他汀藥物調(diào)脂外的機(jī)制，減少中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。有缺血性中風(fēng)的患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查，基線LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dl)者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下，并定期監(jiān)測(cè)血脂水平。??對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)，或有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)和伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性卒中/TIA的極高?；颊撸ò橛泄谛牟?、糖尿病、不能戒斷吸煙、代謝綜合征之一者），無(wú)論膽固醇水平是否升高，均推薦強(qiáng)化他汀藥物治療，應(yīng)將LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下或LDL-C降低40%以上，并定期監(jiān)測(cè)血脂水平。缺血性卒中/TIA患者應(yīng)根據(jù)基線LDL-C水平和目標(biāo)值，建議早期選用合適的他汀種類和劑量治療。??有研究證據(jù)支持對(duì)于缺血性卒中/TIA的患者，建議長(zhǎng)期持續(xù)他汀類藥物治療。在兼顧安全性的基礎(chǔ)上，使LDL-C水平長(zhǎng)期控制在目標(biāo)值內(nèi)，能夠更有效地減少卒中/TIA的風(fēng)險(xiǎn)。（THE?END）許志恩醫(yī)生的科普號(hào)
導(dǎo)致中風(fēng)的危險(xiǎn)因素有哪些（三）三、高脂血癥??在大對(duì)數(shù)人的眼里，血脂增高的人多是肥胖或者準(zhǔn)肥胖者，不可否認(rèn)，肥胖的人發(fā)生血脂增高的機(jī)會(huì)比瘦的人多，但不少“瘦人”的血脂也高得嚇人，所以，我們不能以肥胖與否來(lái)斷定一個(gè)人是否有血脂增高，一切皆以科學(xué)的檢查手段為準(zhǔn)。????一般而言，高脂血癥指的是總膽固醇增高或甘油三酯增高又或是低密度脂蛋白增高，甚至是甘油三酯、低密度脂蛋白和總膽固醇皆增高。所以，高脂血癥實(shí)際上包括了以下幾種情況。(1)高膽固醇血癥：血清總膽固醇含量增高，低密度脂蛋白增高，而甘油三酯含量正常。(2)高甘油三脂血癥：血清中甘油三酯含量增高，而總膽固醇含量正常，既總膽固醇和低密度脂蛋白正常。(3)混合型高脂血癥：血清中總膽固醇和/或甘油三酯含量或低密度脂蛋白含量均增高。(4)低密度脂蛋白增高：血清總膽固醇增高和低密度脂蛋白增高。????在以上幾種情況中，尤以低密度脂蛋白增高對(duì)血管的損害最為嚴(yán)重。低密度脂蛋白在醫(yī)學(xué)上被稱為“壞的脂蛋白”，又被稱為“丑陋的脂蛋白”，它極其容易引起脂肪沉積在血管壁上而致血管壁受損，從而導(dǎo)致血管粥樣硬化，血管壁內(nèi)膜受到破壞而變得不光滑，使血液循環(huán)中的血小板十分容易聚集在受損部位的血管壁上而形成血栓，隨著時(shí)間的推移，血栓越來(lái)越大，最終導(dǎo)致血管腔變狹窄，如果影響的是心臟的冠狀動(dòng)脈，輕則引起心絞痛，重則引起心肌梗塞；如果損害的部位在供應(yīng)腦部的顱內(nèi)外血管，則會(huì)引起腦梗死。????需要提醒的是，高脂血癥的患者有越來(lái)越年輕化的趨勢(shì)，這與飲食和生活習(xí)慣的改變有極大的關(guān)系，要命的是，很多年輕人認(rèn)為高脂血癥是老年人的事情，事不關(guān)己高高掛起，殊不知，高脂血癥正悄悄地侵犯這部分年輕人的血管，從而導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)病年齡前移，也是很多正值壯年的才俊精英心源性或腦源性猝死的主要原因之一。????所以，我還是老調(diào)重彈，建議30至40歲的人群，每年一次的、包括檢查血脂在內(nèi)的體格檢查是十分必要的，也是減少日后出現(xiàn)嚴(yán)重疾病的最簡(jiǎn)單有效且省錢的方法。許志恩醫(yī)生的科普號(hào)
導(dǎo)致中風(fēng)的危險(xiǎn)因素有哪些（二）二、糖尿病??在廣大民眾心中，糖尿病的特點(diǎn)就是“多吃、多喝（水）、多尿、消瘦”，也即是所謂的“三多一少”，這也是教科書中描述的典型的糖尿病癥狀。????正如我前面所言，人類對(duì)自身的認(rèn)識(shí)是十分微不足道的，不少自以為很正確的事情，在臨床中常常以各種不同姿態(tài)出現(xiàn)，稍有不慎，就會(huì)誤診、漏診、誤治，糖尿病就是一個(gè)典型的樣板。在我的臨床工作中，糖尿病是我遇見最多的疾病之一，原因無(wú)他，就是因?yàn)樘悄虿∈侵酗L(fēng)最為危險(xiǎn)的獨(dú)立因素之一。????值得一說(shuō)的是，不少糖尿病患者并不是以上面典型的癥狀來(lái)找我看病的，他們來(lái)找我看病的時(shí)候甚至都不知道自己已經(jīng)患上了糖尿病，在這群人中，最為常見的主訴就是“四肢末端的麻木”，當(dāng)我最后告訴他們，這些麻木是因?yàn)樘悄虿?dǎo)致的末梢神經(jīng)損害所致時(shí)，他們都感到很詫異：我沒(méi)有多吃、多喝（水）、多尿、消瘦??？！其實(shí)，很多疾病對(duì)人類的襲擊往往是悄無(wú)聲息的，糖尿病在很多時(shí)候也是如此。????糖尿病可以說(shuō)是“百病之源”。糖尿病本身如果控制不好就可以致命，比如糖尿病性酮癥酸中毒、糖尿病性高滲性昏迷等。由糖尿病本身引起的各種疾病就更多了：糖尿病性周圍神經(jīng)病、糖尿病性眼底病、糖尿病性腎病、糖尿病性血管病變、糖尿病導(dǎo)致的難以控制的感染、糖尿病足等等，中風(fēng)更是糖尿病“光顧的?？汀?。由此可見，糖尿病的危害性是多么的大，多么的可怕。????值得注意的是，糖尿病本身是一種代謝性疾病，糖尿病患者常常合并有身體其它的代謝障礙比如高脂血癥、肥胖。這會(huì)令糖尿病在診斷和治療中的復(fù)雜性明顯增加。????所以，養(yǎng)成定期做體格檢查的習(xí)慣（特別是四十歲以后的人群）對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)糖尿病是十分重要的一環(huán)，而早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)性治療是防止糖尿病進(jìn)一步發(fā)展乃至進(jìn)一步危害身體是重要且必要的。任何疾病在它“病在表”的時(shí)候進(jìn)行干預(yù)，都會(huì)收到事半功倍的效果的，糖尿病也不例外，對(duì)于像糖尿病這樣對(duì)人體危害如此之大的疾病，如果我們不重視它，一旦發(fā)病，它肯定會(huì)對(duì)被侵犯的人群產(chǎn)生極大的危害。許志恩醫(yī)生的科普號(hào)