通城縣人民醫(yī)院

前列腺癌極大地危害男性健康，如何盡早確診它，是全世界泌尿外科醫(yī)生都在關(guān)注的問題。前列腺癌篩查靠PSA檢查、直腸指診和經(jīng)直腸超聲；確診則需行前列腺穿刺活檢。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)，已經(jīng)成為診斷前列腺癌的金標(biāo)準。 一、前列腺穿刺活檢指征: 1) 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值； 2) B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值； 3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值； 4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA異?；騊SAD值異常。 注：f/t PSA正常值為>0.16；PSAD 正常值為

腎腫瘤分良性和惡性，并非所有的腎腫瘤都為惡性，腎良性腫瘤也很常見。譬如腎錯構(gòu)瘤就是一種多見的腎良性腫瘤，專業(yè)學(xué)名叫腎血管平滑肌脂肪瘤，顧名思義是血管、平滑肌、脂肪組織雜亂構(gòu)成的一個實性腫物，因而我們習(xí)慣稱之為腎錯構(gòu)瘤。 一部分專家傾向認為它是良性的真性腫瘤，也有人把它歸為類瘤樣畸形，具體生長機制不清，多認為是脂肪因子異常激活所導(dǎo)致的脂肪細胞異常增殖所形成。良性為主，很少惡變。因為只有腫物生長很大壓迫周圍組織或是腫瘤破裂出現(xiàn)癥狀才被發(fā)現(xiàn)，但近些年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和人們對健康體檢的重視，檢出率逐漸升高。由于腎臟位置在我們?nèi)梭w腹腔深處，它的前方是腹腔臟器，后方是強韌的腰背肌群，加之錯構(gòu)瘤生長緩慢，小于4厘米的絕大多數(shù)錯構(gòu)瘤患者除了影像學(xué)證據(jù)而沒有明顯的臨床癥狀，這部分患者占了很大比例。4厘米以上的錯構(gòu)瘤患者，多伴有腰痛腰脹，特別巨大的因為瘤體生長過快、瘤體內(nèi)不成熟的血管破裂或外力碰撞導(dǎo)致瘤體自發(fā)破裂的風(fēng)險很高，這也是較大腎錯構(gòu)瘤最嚴重的危害，我們對這樣的患者治療相對積極一些。 對于一個腎良性腫瘤患者來說，我們主要根據(jù)患者的癥狀、腫瘤大小以及評估腫瘤破裂風(fēng)險來制定下一步的治療方案。 對于直徑4厘米以下的無癥狀患者，自發(fā)性破裂的風(fēng)險不大，建議密切觀察，定期行B超監(jiān)測腫瘤大小的變化； 如果瘤體直徑大于4厘米，且腫瘤增大較快，懷疑存在惡變時，建議盡早手術(shù)治療； 對于瘤體巨大，雖無癥狀，但自發(fā)破裂風(fēng)險很高的患者，最好積極處理，可先行介入栓塞瘤體血管，然后行手術(shù)切除，這樣可以降低術(shù)中出血的風(fēng)險。 手術(shù)方式以腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)為主，這樣既能保留患側(cè)殘留腎的腎功能，同時腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快、住院時間短，它已成為大部分患者手術(shù)治療的首選，基本取代了經(jīng)腹切口的手術(shù)治療。

過去的幾年內(nèi)，腎腫瘤的微創(chuàng)和靶向治療領(lǐng)域獲得不少進展，但是關(guān)于腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）的綜述鮮有更新。來自美國西北大學(xué)的 Flum 教授等對腎 AML 的流行病學(xué)、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和處理策略作了詳盡的綜述，文章于今年 11 月在線發(fā)表在 Journal of Urology 上。 流行病學(xué) 日本有研究表明，腎 AML 發(fā)病率約為 0.13%，其中女性為 0.22%，男性為 0.1%，女性發(fā)病率是男性的 2 倍。根據(jù)發(fā)病情況，通常把腎 AML 分為兩類：一是單純散發(fā)型，二是合并有結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）或淋巴管肌瘤病（LAM）型。因臨床上 TSC 較 LAM 更為多見，故文中僅對 TSC 略作介紹。 結(jié)節(jié)性硬化 TSC 是一種常染色體顯性遺傳病，英國 10 歲以下兒童發(fā)病率為 1/14000~1/12000，新生兒發(fā)病率約為 1/6000。TSC 患者中約有 55% 合并腎 AML，也有文獻稱該比例可達 90%。TSC 除了可有雙腎多發(fā) AML 外，還多見中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等多系統(tǒng)多器官病變。腎 AML 合并 TSC 者多見于 20~30 歲，而散發(fā)型腎 AML 則在 40 ~50 歲人群更常見。 目前發(fā)現(xiàn)與 TSC 密切相關(guān)的基因有 TSC1 和 TSC2，這 2 個基因各自編碼的蛋白 hamartin 和 tuberin，通過相互作用形成異質(zhì)二聚體，可以抑制 mTOR 通路的異常活化。據(jù)統(tǒng)計，2/3 的 TSC 患者都有 TSC1 和 TSC2 突變，遂可導(dǎo)致細胞生長增殖遷移以及血管新生等一系列生物活動失去調(diào)控，進而發(fā)生腫瘤。 TSC 多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，超過 90% 的病理改變?yōu)槠べ|(zhì)結(jié)節(jié)、室管膜下結(jié)節(jié)和室管膜下巨細胞星形細胞瘤（SEGA），這些病變可引發(fā)癲癇、認知障礙、孤獨癥等一系列臨床表現(xiàn)。TSC 其他的臨床表現(xiàn)有心臟橫紋肌瘤、視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤、脫色斑、鯊魚皮斑、面部血管纖維瘤等?；驒z測不但有助于確診 TSC，還能對 TSC 患者的家系成員進行早期篩查。 臨床表現(xiàn) 由于 CT 和 MRI 的普及，超過 80% 的腎 AML 都是于偶然中發(fā)現(xiàn)，只有不足 15% 的患者出現(xiàn)過血尿，休克者更是少于 10%。經(jīng)典的腎癌（RCC）三聯(lián)征—腰痛、血尿、可觸及的包塊，在腎 AML 中出現(xiàn)的比例分別為 37%~41%、11%~35%、11%~24%。 散發(fā)型腎 AML 者瘤體最大直徑通常不超過 4 cm，而 TSC 合并腎 AML 者，不僅腫瘤直徑更大（3.5~19.3 cm），也更容易累及雙側(cè)腎臟。 影像學(xué)檢查 正因為腎 AML 的癥狀特異性不高，故臨床表現(xiàn)對診斷腎 AML 的價值也有限。CT 和 MRI 已經(jīng)成為診斷腎 AML 最常用也是最重要的手段。若腎臟腫塊中含有脂肪，首先想到的便是腎 AML，因為 RCC 中出現(xiàn)脂肪的幾率非常低。一般不推薦將超聲用于腎 AML 的診斷，但如果 CT 上已明確診斷腎 AML，可以把超聲作為隨訪檢查項目。 目前 CT 因其極佳的的靈敏度和特異度，以及高效、快速等優(yōu)勢，已是腎 AML 首選的檢查手段。即便是小于 2 cm 的腫塊，也可以從圖像上分辨出脂肪的存在。通常認為 CT 值小于 -15 Hu 即為脂肪成分，但有 4%~5% 的腎 AML 因為脂肪含量太少，或由于瘤體出血掩蓋，并不能在 CT 上看到典型的低密度影。這種情況下就容易與 RCC 相混淆。 而 MRI 對于脂肪含量較少的腎 AML，有著獨特的診斷價值。如果采用相位對比 MRI，在圖像中看到同時存在脂肪和鈣化，那么為 RCC 的可能性就更大，因為鈣化在腎 AML 中極為少見。相比于 CT，MRI 沒有電離輻射的風(fēng)險，而且不需要增強掃描，尤其適合腎功能不全的患者。 若腫塊在 MRI 上表現(xiàn)為 T1 高信號，壓脂后變?yōu)榈托盘?，提示腎 AML 可能性大。脂肪含量低的 AML，可以表現(xiàn)為 T2 相對低信號，因為它擁有豐富的平滑肌細胞。 近年的 MRI 化學(xué)位移同、反相位成像上可見脂肪與水交界處的銳利黑色影，也是診斷腎 AML 的典型征象，尤其適用于腫塊內(nèi)部脂肪匱乏且瘤體＜3 cm 時。然而。完成 MRI 檢查需要的時間較 CT 長，費用也更昂貴。 病理 從組織學(xué)上講，腎 AML 屬于間葉組織來源，由異型血管、梭形肌細胞和成熟脂肪 3 種成分組成，通常這 3 種成分構(gòu)成的比例變化較大。目前認為腎 AML 起源于血管周上皮樣細胞。故有說法是腎 AML 屬于 PECOMA 家族的一員（WHO 對 PECOMA 的定義：由具有組織學(xué)和免疫組化特征的血管周上皮樣細胞組成的間葉性腫瘤）。 腎 AML 多見于腎實質(zhì)，腎包膜和腎周組織中較少發(fā)生。典型的 AML 病理大體觀和鏡下觀分別見圖 3、圖 4。免疫組化可以檢測腎 AML 的梭形肌細胞上 HMB45、melanin A 和黑色素細胞相關(guān)標(biāo)記物，而角蛋白及上皮細胞相關(guān)的標(biāo)記物一般都呈陰性表達。 前已提及，構(gòu)成腎 AML 的 3 種成分的比例不一，有時鏡下也很難見到脂肪成分。若瘤體局灶存在細胞異型性、上皮樣改變、玻璃樣變、囊性變和鈣化，并不代表腎 AML 發(fā)生惡變，卻常會讓病理科誤認為是 RCC 或肉瘤。 腎 AML 雖然也可與 RCC 同時發(fā)生，但腎 AML 發(fā)生惡變的概率非常低。腎 AML 惡變的高危因素有：最大直徑＞7 cm、腫瘤壞死、上皮樣類癌型。只有單純性腎上皮樣錯構(gòu)瘤具有潛在侵襲性。絕大多數(shù)學(xué)者認為，腎 AML 合并局灶上皮樣改變?nèi)詰?yīng)屬于良性范疇。 治療策略 當(dāng)已經(jīng)確診腎 AML 后，是隨訪還是盡早干預(yù)，或者何時干預(yù)，具體又有哪些治療措施，是接下來討論的重點。 以往對腎 AML 需要治療適應(yīng)證有：最大直徑＞4 cm，懷疑有惡變，育齡期婦女。但是，該文作者提出，適應(yīng)證還應(yīng)包括：合并有＞5 mm 的動脈瘤，TSC 患者，不能堅持隨訪以及急診患者。 從目前的數(shù)據(jù)看，接受隨訪的患者中，絕大部分是散發(fā)的、非 TSC 相關(guān)的腎 AML。Seyam 教授等對隨訪超過 3 年的腎 AML 患者統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，散發(fā)腎 AML 平均以 0.19 cm/年的速度長大，而 TSC 者，AML 長大的速度為 1.25 cm/年。至于腎 AML 應(yīng)多久隨訪一次，學(xué)界都沒有統(tǒng)一的意見，作者認為應(yīng)視 AML 大小及是否合并 TSC 等綜合決定。 有研究表明，超過 4 cm 的腎 AML 不僅發(fā)生出血或其他癥狀的概率更大，在隨訪期間也長的更快。所以，但凡腫瘤超過 4 cm，尤其合并 TSC 時，應(yīng)予以干預(yù)措施。然而，這種方案并沒有得到全面認可。 Ouzaid 等對 130 例腎 AML 患者進行了隨訪（平均隨訪 4 年），起初 80% 的患者都無任何臨床癥狀，38 例患者瘤體最大直徑＞4 cm。期間共有 17 例患者接受了治療，包括 13 例最初直徑＞4 cm 的患者。盡管研究提示初診時已有脅痛或肉眼血尿和瘤體直徑＞4 cm 都是終止隨訪的預(yù)測因素，但另一方面也說明，即便擁有這些高危因素，其中 2/3 的患者也還是接受了過度治療。 腎 AML 內(nèi)動脈瘤的大小是決定瘤體是否出血的重要因素。同時，動脈瘤的大小與腎 AML 瘤體大小也呈正相關(guān)。對那些最大直徑＞4 cm 的腎 AML，動脈瘤＞5 mm 者，發(fā)生破裂出血的幾率也更高。對這種患者，就應(yīng)該充分告知選擇保守觀察所存在的風(fēng)險。 雖然妊娠期腎 AML 破裂者僅見于個案報道，但后果相當(dāng)嚴重。Boorjian 教授等在腎 AML 中檢測到雌激素受體和孕激素甚至雄激素的表達，故對于有懷孕計劃的與育齡期婦女，積極治療是首選。 至于具體的治療手段，目前主要包括手術(shù)切除、動脈栓塞、經(jīng)皮消融和口服 mTOR 抑制劑。 1. 手術(shù)切除 手術(shù)切除在腎 AML 治療中占據(jù)了大半個江山。隨著保留腎單位手術(shù)（NSS）的地位在 RCC 治療中逐漸提升，它也推廣到腎 AML 的治療上。尤其對于 TSC 中那些雙腎多發(fā) AML 者，NSS 能最大程度的保留其殘腎功能，這對患者也是一種莫大的安慰。 散發(fā)型腎 AML 接受 NSS 術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率都很低。據(jù) Boorjian 等報道，開放式 NSS 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 12%，8 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為 3.4%。常見的并發(fā)癥有尿漏/瘺、出血和腸梗阻。如果腫瘤體積越大，術(shù)中失血量、缺血時間、住院天數(shù)也都會相應(yīng)增加。同 RCC 一樣，腔鏡下 NSS 在腎 AML 治療中的安全性和有效性也都令人滿意。 若由于腫瘤位置不理想無法行 NSS，可以考慮行腎臟減瘤手術(shù)或栓塞治療。 2. 動脈栓塞 近年來選擇性動脈栓塞（SAE）也漸為泌尿外科醫(yī)師們所青睞。特別在瘤體破裂出血導(dǎo)致血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的情況下，SAE 甚至成為首選治療方案?，F(xiàn)在主要用于 SAE 的栓塞劑有乙醇、聚乙烯醇（PVA）和凝膠微球（Embospheres），這 3 種栓塞劑在治療腎 AML 中的安全性孰優(yōu)孰劣，尚缺乏對比研究的數(shù)據(jù)。 SAE 后復(fù)發(fā)率比接受 NSS 者更高，文獻報道在 11%~40% 不等。對于 TSC 者，一般建議終身隨訪。但相比于手術(shù)治療，SAE 的住院時間更短，失血也更少。常見的并發(fā)癥包括：栓塞后綜合征、血管損傷、膿腎甚至腎梗死以及非目標(biāo)血管栓塞。栓塞后綜合征是指發(fā)熱、脅痛和白細胞增多，文獻報道約 80% 患者都曾出現(xiàn)過，但經(jīng)過保守治療即可恢復(fù)。 3. 經(jīng)皮消融 經(jīng)皮消融治療應(yīng)用尚不廣泛，通常只限于腫瘤較小的無癥狀患者。接受射頻消融（RFA）的患者由兩部分組成：一部分是起初疑為 RCC，而后腔鏡下取活檢后提示腎 AML，另一類是影像學(xué)診斷明確后直接行 RFA 者。RFA 后接受二次消融、腫瘤復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率都很低。這也表明消融治療還是有一定的前景。 4. 藥物治療 對于不能接受手術(shù)、栓塞和消融的 TSC 和 LAM 患者，就只能選擇口服 mTOR 藥物治療。 mTOR 抑制劑的作用靶點是 mTOR 信號通路。該藥不僅能阻止腫瘤進一步長大，還可使某些腫瘤縮小。西羅莫司是最早的 mTOR 抑制劑，已知目前關(guān)于該藥的的 4 項 II 期臨床試驗，共囊括了 94 例存在腎 AML 的 TSC 或 LAM 患者。最后發(fā)現(xiàn)，50% 患者的腫瘤體積縮小，46.8% 在接受治療后 12 個月時達到部分緩解。 在其中 2 項臨床試驗里，分別服用西羅莫司 24 個月和 12 個月的兩組患者，腫瘤體積和最大直徑?jīng)]有明顯差異，這是否說明患者服用西羅莫司在 12 個月時療效就達到峰值？如果是，服藥滿 12 個月后應(yīng)該如何治療？這都是我們當(dāng)下面臨的困惑。 西羅莫司的毒副反應(yīng)則主要表現(xiàn)在口腔炎（52%）、高脂血癥（40%）、皮損（30%）、呼吸道感染（29%）和蛋白尿（18%）。截止目前，僅報道有 1 例患者死于嚴重的呼吸道感染。 另外一種新型 mTOR 抑制劑—依維莫司，除了被美國 FDA 批準用于 TKI 治療失敗的轉(zhuǎn)移性 RCC 的治療外，還在 EXIST-2 研究中被證實對腎 AML 治療有效。 EXIST-2 是一項多中心隨機雙盲對照試驗，共納入 118 例合并 TSC 或 LAM 的腎 AML 患者，隨機分組并分別予以口服依維莫司和安慰劑，中位觀察時間為 38 周，將腫瘤體積縮小 50% 以上認定為有反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，依維莫司組反應(yīng)率達到 42%，而安慰劑組為 0%，12 個月腫瘤無進展率在依維莫司組和安慰劑組分別為 92% 和 25%。 依維莫司常見的毒副反應(yīng)包括：口腔炎（48%）、鼻咽炎（24%）、痤瘡樣皮損（22%）、頭痛（22%）、咳嗽（20%）以及高膽固醇血癥（20%）。 雖然諸多研究表明依維莫司在治療 TSC 相關(guān)腎 AML 的療效和安全性都差強人意，但其療效是否持久、需要多長的服藥療程以及如何控制毒副反應(yīng)等問題，都尚屬未知。另外，依維莫司對于散發(fā)型腎 AML 是否有同樣的療效，也需要相應(yīng)的臨床試驗來說明。 總結(jié) 腎 AML 是一種較為少見的良性腫瘤，可以散發(fā)，也可以合并 TSC 或者 LAM。由于 CT、MRI 等影響學(xué)檢查的普及，目前多系偶然中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)血尿等臨床表現(xiàn)已不多見。CT 或 MRI 上見到腫塊內(nèi)脂肪成分是診斷腎 AML 的重要標(biāo)志，但某些脂肪含量較少的腎 AML，從 CT 和普通 MRI 常不易察覺，故需要行 MRI 化學(xué)位移同、反相位成像予以明確。 對于無癥狀而且腫瘤體積＜4 cm 的腎 AML，積極隨訪是首要選擇，而只有那些出現(xiàn)血尿等臨床癥狀、瘤體較大、容易破裂出血的腎 AML，才考慮干預(yù)治療。手術(shù)切除、動脈栓塞是目前應(yīng)用最多的治療手段，但都應(yīng)該根據(jù)每名患者的具體情況作出相應(yīng)決策。 如果腎 AML 患者合并 TSC、LAM 而殘腎功能欠佳者，口服 mTOR 抑制劑對延緩疾病進展有一定的作用，而且患者對毒副反應(yīng)耐受尚可。當(dāng)然，關(guān)于腎 AML 的治療還有許多未知之?dāng)?shù)，就目前而言，應(yīng)先確定是否合并 TSC 或 LAM，再根據(jù)患者情況制定符合切身實際的治療方案。（本文摘抄自泌外時間）